急性脑梗死治疗的研究进展

· 1726· 急性脑梗死治疗的研究进展 PJCCPVD November 2010．V01．18 No．1l 周 坤 【关键词】 脑梗死；治疗；研究进展 【中图分类号】R 743．3 【文献标识码】A 【文章编号】1008—5971(2010)11—1726—03 脑梗死是指动脉管腔狭窄或者堵塞，导致供血的脑组织缺 血缺氧，引起脑功能障碍的一种缺血性脑血管疾病。急性脑梗 死是神经科最常见的疾病之一，其发病率高，致残率高，神经 系统功能严重受损 ，现对近几年来有关急性脑梗死的治疗作一 综述如下。 1 溶栓治疗 早期溶栓治疗急性脑梗死被认为是能迅速开通闭塞的血管 的有效 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，能重建脑血液循环，挽救处于可逆状态的半暗半 带脑细胞，缩小脑梗死面积，减轻神经功能受损。 1．1 重组组织型纤维酶原激活剂 (n—PA) n—PA为第 2 代选择性纤维酶原激活剂，能激活血栓中纤维蛋白溶酶原 ，使 其转变为纤维蛋白溶酶而溶解血管内血栓，很少产生全身抗 凝，纤溶状态。rt—PA被大多数国家和 国际卒中联合会认为 是脑梗死的一线用药⋯。有研究认为，早期使用 rt—PA静脉 溶栓治疗急性脑梗，能降低病死加致残率，治疗时问越早疗效 越佳，6b内溶栓是安全有效的 。对于部分年老体弱的人群， 0．7mg／kg可能更为安全经济。谭安雄等 认为，在使用 rt— PA治疗急性脑梗过程中出血并发症发生率较低，主要是由于 rt—PA对血栓部位具有高度选择性降解纤维蛋白原的特点 ， 不产生自身纤溶的作用。rt—PA溶栓途径一般有主动脉和静 脉这两个途径，有报道认为，动脉溶栓与静脉溶栓疗效无显著 性差异 ]。但严斌等 发现，动脉溶栓微血管直接插入血栓 中，保护局部药物浓度 ，减少溶栓药物的用量，相对放宽了溶 栓时间窗 ，且能减低脑出血等并发症，动脉溶栓优于静脉溶 栓。 1．2 降纤酶 降纤酶为一种蛋 白水解酶，是从蝮蛇毒中提取 的类凝血酶，直接作用 于纤维蛋白原 A链，生成可溶性纤维 蛋白产物，使血中纤维蛋白原浓度降低，继而降低血液黏度， 增高血流量，改善微循环，防止梗死范围扩大。通过刺激内源 性血浆 t—PA或诱发血管壁释放 t—PA及减少纤维蛋白原引起 的继发性血小板激活而起到部分溶栓作用。血浆纤维蛋白原 (FIB)的增高是脑梗死的重要发病因素。研究发现，降纤酶 通过降低 FIB，降低血黏，阻止血小板血栓形成，改善脑血流 状态 ]。用降纤酶治疗 14d后，治疗组的神经功能缺损程度评 分改善有效率提高，FIB降至 1．0～1．5g／L较为安全，且不易 发生出血。D一二聚体是交联纤维蛋白的特异降解产物，作为 反映体内凝血和纤溶功能的分子标志物之一。贝为武等 的 作者单位：536100广西北海市合浦县人民医院神经内科 · 新 进 展 · 研究发现，使用降纤酶治疗6d后，FIB及D一二聚体水平降 低，表明降纤酶通过降低 FIB浓度及 D一二聚体来发挥抗血液 凝集效应，阻断血栓形成，降低血黏度，改善脑部微血循环。 赵明辉等 发现，降纤酶除了降低FIB外，改善血液流变学同 时，降纤酶还能明显降低心脑血管低度炎症状态反映因子即 C 反应蛋白，表现为抗炎，改善血管内皮细胞功能，减轻脑缺血 急性期的炎症反应。 1．3 尿激酶 (UK) UK为外源性纤维蛋 白溶解系统的激活 剂，UK既可以裂解血栓表面的纤维蛋 白，又可以裂解游离于 血液中的纤维蛋白，从而破坏凝血系统达到溶栓目的。杨翠展 等 认为，脑梗发病后 6h内应用大剂量的 UK进行静脉溶栓， 第 14天基本治愈 ，其溶栓机制是 UK治疗后增加脑血流量， 使半暗区功能恢复，改善缺血区循环，使进展型脑梗栓子溶 解，恢复脑组织血流灌 注，使神经功能恢复正常。林贵军 等 认为，动脉内选择性用 UK溶解血栓能明显提高栓塞血 管再通率，改善预后，当然 ，溶通率与血栓的性质、血管闭塞 部位、溶栓时间窗、方法及 UK用量有关。目前 UK的用量尚 无统一 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，剂量小不能达到溶栓目的，剂量大则易诱发脑出 血，刘艳辉” 发现，150万 U的 UK用量能达到良好的溶栓目 的。 1．4 重组链激酶 (r—sk) 链激酶是一一种溶血性链球菌合成 的蛋白水解酶，r—sk是利用基因 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 技术在大肠杆菌 E．Coli 中表达链激酶，其抗原性弱于天然链激霉，r—sk进入血液循 环后与纤维蛋白原结合成复合物，复合物作用于纤维酶原，促 进其转变为纤溶酶起到溶栓作用。李飞等”。 观察到，r—sk能 明显改善脑梗患者血液流变学，对患者的眩晕，肢体麻木等临 床症状明显改善，优于传统的丹参治疗，而且发现r—sk能改 善患者的高黏血症。 2 抗凝治疗 低分子肝素 (LMWH)是从普通肝素聚解获得，与普通 肝素相比，t。 长，抗因子xa活性持久，生物利用度高，LM- WH通过内皮细胞介导作用，是内皮释放纤溶酶原激活物 (CPA)及前列环素样物质而作用于纤溶系统，起到抗血栓作 用。因为只有微弱的增加血管的通透性及抑制血小板功能，出 血并发症明显减少。由于上述特点，LMWH常用f急性脑梗 的治疗。赵建华等 用 LMWH治疗急性脑梗 3d，神经功能缺 损评分有所减少，FIB及血液流变学指标较治疗前明显减低， 提示 LMWH抗凝性强，降低血黏，改善血流，从而保护神经 元。同时，经 LMWH治疗后，未见到明显的皮肤黏膜出血及 实用心脑肺血管病杂志2010年l1月匀 l8卷笫 期 颅内出血。 3 抗血小板凝集治疗 由于治疗时问窗的严格要求，患者错过溶栓机会，此时， 抗血小板凝集成为常用的治疗手段。 阿司匹林为常用的非甾体类抗炎药，小剂量阿司匹林通过 抑制血小板环氧酶 ，是前列腺素 G2和 H：合成受阻，从而间 接抑制血小板产生的血栓烷 A：，抑制血小板的聚集及释放， 因此可以减少脑梗患者血栓的形成。张宗艳 发现，口服 300mg／kg的阿司匹林可以明显降低脑梗患者血清hs—CRP水 平，患者的Barthel指数明显提高，日常生活能力提高。 奥扎格雷钠是一种高效，强力的血栓素合成酶抑制剂，阻 断 TXA2的合成，促进 PGI2的合成 ，起到抑制血小板的聚集 作用，增加脑血流量和供 氧量 ，表现为抗血栓 作用。樊云 峰 观察到奥扎格雷能够显著降低 FIB，改善患者的神经功能 缺损。有实验发现，奥扎格雷降低大鼠急性脑梗缺血再灌注损 伤的 Ca3pase23的表达“ ，推测其可以抑制细胞凋亡，减轻 缺血再灌注后的神经元损伤而表现为脑保护作用。 影响能量代谢药物包括 ATP、COA、COQIO等；影响氨 基酸及多肽类如脑活素等；影响神经递质及受体药物如溴隐亭 等这一类神经细胞营养剂的应用也能改善脑梗死状态。同时采 用一些镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂 (超氧 化物歧化酶、过氧化氢酶、甘露醇、维生素 c、维生素 E、谷 胱甘肽等)进行脑保护治疗 ，也能取得积极的作用。 4 亚低温疗法 (MHT) MHT是应用物理或者化学方法将人体体温降至28～35℃， 以保护人体组织。MHT对脑的保护作用大致是通过降低脑组 织葡萄糖利用率和耗氧量减缓脑代谢来实现的。张月辉等” 认为脑梗死发病后 2～5d为脑水肿高发期 ，此时用 MHT治疗 持续 72h，能减轻脑水肿高发期的脑损伤。MHT一般不超过 7d，时间过长则抑制免疫系统，导致感染并发症。血清烯醇化 酶 (NSE)是神经元特异性同工酶，S一100蛋白为一种酸性 钙结合蛋白，脑及血液中出现 NSE，S一100蛋白均可反映出 中枢神经细胞损伤及死亡。研究发现，大面积脑梗死后采用 MHT治疗 ，在治疗后 3d，7d，14d，血清 NSE，S～100蛋 白 含量明显下降 ，表明 MHT技术能减轻脑梗死后神经细胞的 损伤和死亡。 5 高压氧疗法 高压氧治疗是机体处于高气压环境中吸纯氧或高浓度氧以 达到治疗目的的方法。高压氧治疗通过增加氧的弥散，提高氧 含量，改善梗死病变组织氧供，使部分受损神经细胞逆转修 复，同时促进毛细血管修复再生及侧支循环的建立 ，缩小缺血 脑组织。于秋红等 发现高压氧通过提高内源性血管内皮牛 成因子的表达，从而缩小大鼠脑梗死的体积，但如果高压氧治 疗脑梗时间推迟，内源性血管生长因子的表达降下降，脑梗体 积难以再改善。一般认为，高压氧治疗脑梗越早，则预后越 好。孙国兵等 发现，采用高压氧治疗 21d后，ESS(欧洲卒 中量表)评分明显提高，提示高压氧治疗能显著改善患者的 预后，对于语言功能包括运动性失语及感觉性失语，高压氧治 疗效果尤仕。 6 外科手术治疗 对于急性大面积脑梗患者，传统的内科治疗往往病死率较 高，此时考虑外科减压手术，预防脑疝死亡。大面积梗死系指 梗死灶直径为4—20cm或占同侧大脑面积一半以上的梗死灶， 其直接后果为严重缺血引起脑水肿，造成颅内压增高形成脑 疝。 胡小铭等扭¨ 认为手术的适应证包括：(1)经内科治疗无 效的脑疝早期或前期；(2)CT见大面积梗死及水肿，中线结 构移位≥5mm，基底池受压 ；(3)颅内压~>30mmHg等。当然 手术成败关键是手术时机的把握，根据病人神经系统体征变 化 ，连续 CT检查及 ICP监测来决定手术时机。手术方式包 括 ：大面积去骨瓣减压术，硬脑膜分切开术，颞肌贴敷术，颞 叶前印切除和梗死组织切除术等方法。早期行去大骨瓣减压 术，可使颅内压得到缓解，缺血部分脑组织恢复血供，中线结 构得到改善，降低致死率，脑实质出血和术后梗死是手术的主 要并发症，与骨瓣直径及患者的年龄有关 】。 随着医学的不断发展，对急性脑梗死的认识也将不断深 入，治疗急性脑梗的新药物及新技术也不断出现，从而更有效 的解决急性脑梗死患者的痛苦。 参考文献 1 Wahlgren N，Ahmed N，Davalos A，et a1．Thrombolysis with aheplase for acute isehaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke—Monitoring Study (SITS—MOST)：an observational study [J]．Lancet，2007，369：275—282． 2 王雪里红，曾红，樊琨，等．重组组织型纤溶酶原激活剂早期静 脉溶栓对急性脑梗死的疗效 [J]．中华神经科杂志，2006，39 (1o)：678—682． 3 谭安雄 ，李金成，王玉银，等．重组组织型纤溶酶原激活剂治疗 急性脑梗死的疗效评价 [J]．中国医药导报，2009，6(2)：4o 一 42． 4 Niessen F，Hilger T，Hoehn M ，et a1． Thomboly — treatment of clotcmbolism in rat Comparison ofintra—-arterial and intravenous appli· cation of recombinant tissue plasm inogen activator[J]．Stroke， 2002，33(12)：2999—3005． 5 严斌，杨建军，宋雪丹，等 ．重组组织型纤溶酶原激活剂动脉溶 栓治疗急性脑梗死的疗效观察 [J] 现在实用医学，2009，21， 5：455—456． 6 杨辉．降纤酶治疗急性脑梗死的疗效观察 (J]．海南医学院学报， 2009，15(7)：740—741 7 贝为武 ，农智新 ．降纤酶治疗急性脑梗死的疗效及对血浆纤维蛋 白原、D一二聚体水平的影响 [J] 山东医药，2009，49(31)： 58—59． 8 赵明辉，曾爱源，刘开详 ．降纤酶治疗急性脑梗死临床疗效及对 纤维蛋白原、血液流变学、C一反应蛋白水平的影响 [J]．吉林 医学，2009，30(21)：2646—2647． 9 杨翠展，张定华，张尚忠，等 ．急性期缺血性脑梗死溶栓和抗凝 治疗 [J]．中国医学创新，2009，6(9)：44． 1O 林贵军，胡世文，刘宗明，等．动脉内超选择性溶栓治疗急性缺 血性脑梗死 [J]．中国脑血管病杂志，2004，1(7)：303— 305． · l728· 帕金森病综合治疗的研究进展 PJCCPVD November 2010．Vo1．18 No．1 1 苏维海 【关键词】 帕金森；综合治疗；进展 【中国分类号】R 742．5 【文献标识码】A 【文章编号】1008—5971(2010)11—1728—03 帕金森病 (Parkinson disease，PD)又名震颤麻痹，是中 老年人常见的中枢系统疾病，临床表现为静止性震颤，运动迟 缓，肌强直和姿势步态异常等。发病机制是中枢黑质纹状体通 路中多巴胺 (DA)能神经系统病变，导致纹状体 DA缺失， 引起躯体运动功能紊乱。是继阿尔海默茨病的第一大进行性神 经功能障碍性疾病。PD的防治成为国内外热点研究课题之一， 本文就 PD近几年的治疗作一综述。 1 传统药物治疗 PD的病理基础是纹状体 DA缺失，药物治疗以补充 DA展 开 。 1．t 左旋多岜类 (1evodopa)制剂 患者的黑质纹状体 DA能 神经元大量的死亡，导致纹状体大量缺乏 DA，从而产生 PD。 由于 DA不能进入血脑屏障，因此必须补充前体物质。庀旋多 巴在大脑及外周组织脱羧形成 DA，但 口服左旋多巴片剂，约 有 I％的左旋多巴通过血脑屏障进入中脑，被黑质神经细胞或 者其他神经细胞摄取，在多巴脱羧酶的作用下形成 DA。PD大 鼠的旋转圈数通常被认为是反映大鼠黑质 DA能神经元受损的 指标。曹菲等⋯的研究发现 ，PD大鼠旋转行为随左旋多巴剂 量增多而启动更快，小剂量组比对照组启动慢。PD大鼠的最 高旋转及持续的时间随左旋多巴剂量增加而增加，而小剂量组 均低于对照组。同时又研究认为小剂量的左旋多巴可能对抗氧 作者单位：538100广西东兴市人民医院神经内科 · 新 进 展 · 化谷胱甘肽 (GSH)系统有保护作用 】。因此认为，临床使 用左旋多巴应从小剂量开始，寻找最佳剂量范围，减少神经毒 性作用。 1．2 B型单胺氧化酶 (monoamine oxidase B．MAO—B) MAO—B是分解代谢的关键酶，DA在脑内通过 MAO—B酶分 解过程中产生大量的自由基和其他活性氧族而损伤神经元。因 此抑制 MAO—B的活性一方面增加 DA在脑内的水平，另一方 面又可以间接起到保护神经元的作用。司来吉兰 (selefiline) 是一种不可逆选择性 MAO—B抑制剂 ，能抑制脑内突触前膜 对 DA的在摄取。bcl一2和 bax基因是一对相互对立的凋亡调 控基因，bax基因的表达式促进细胞凋亡，而 bcl一2基因表达 可阻止细胞凋亡。边艳珠等 认为，司来吉兰对小鼠黑质的 神经保护作用可能是通过上调bcl一2基因和下调bax基因来实 现 的。 1．3 DA受体激动剂 (DARA) DARA是 目前公认的治疗 PD有效的药物。其疗效虽不及左旋多巴，但其具有神经保护 作用。早期使用 DARA，可以减少左旋多巴的用量。 常见的麦角类 DARA有：吡贝地尔、溴隐亭、麦角乙脲 等。其中吡贝地尔是 一种缓释型选择性 D2、D3受体激动剂， 通过血脑屏障激活黑质纹状体通路后的 D2受体，提高 DA受 体的兴奋性，恢复乙酰胆碱和 DA系统问平衡。钱进军等 的 研究发现，单用吡贝地尔对早期 PD患者的运动功能改善不明 显，但延缓了纹状体多巴胺转运体 (DAT)活性下降。但如 ll 刘艳辉 ．尿激酶静脉溶栓治疗早期脑梗塞的临床研究 [J]．中华 中西医学杂志，2009，8(12)：52—53． 18 12 李飞，周瑾，刘均均．重组链激酶治疗脑梗死伴高粘血症2O例疗 效观察 [J]．上海医药，2006，27(9)：402—403． 13 赵建华，马讯，林俊杰 ．低分子量肝素治疗急性脑梗死疗效的研 l9 究 [J]．中国脑血管病杂志，2004，l(6)：252—254 l4 张宗艳，王胜，王宏，等 ，急性脑梗塞患者血清高敏 c +反应蛋 白的i临床意义及阿司匹林 的影响 [J]．医药卫生，2009，38 20 (5)：183—184． 15 樊云峰 奥扎格雷钠治疗急性脑梗死的临床疗效 ：J]．临床医 21 学 ，2010，30 (3)：50—51． 16 赵晴，于挺敏，邬全英 ，等 ．奥扎格雷钠减低大鼠急性伞脑缺虹 22 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