神经源性疼痛与神经妥乐平

null 神经病理性疼痛 中华医学会疼痛学分会常务委员 中日友好医院全国疼痛诊疗研究中心 樊碧发 神经病理性疼痛 中华医学会疼痛学分会常务委员 中日友好医院全国疼痛诊疗研究中心 樊碧发疼痛的概念疼痛的概念　 疼痛是机体受到损伤时发生的一种不愉快的感觉和情绪性体验，是一组复杂的病理、生理改变的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，疼痛可以是局部的，也可以是全身性疾病的反映，我们把具有以“疼痛”为主要症状的疾病总称为“痛症”。 急性疼痛的分类急性疼痛的分类1、外伤痛 2、烧伤、烫伤痛 3、炎症痛 4、神经刺激或压迫痛 5、 术后痛 6、晚期肿瘤痛慢性疼痛的分类慢性疼痛的分类1、炎症性疼痛 2、神经性疼痛 3、血源性疼痛 4、代谢性疼痛 5、免疫源性疼痛 6、心理性疼痛神经病理性疼痛？神经病理性疼痛？● 神经系统损伤（疾病）引起的疼痛综合征 ——神经病理性疼痛（neuropathic pain） 主要特征 自发性疼痛（spontaneous pain） 痛觉过敏（hyperagesia） 痛觉超敏（allodynia） ● 发病原理不清楚 ● 无特异疗法 nullnull病 因 病 理 颅脑损伤性疼痛 颅脑损伤性疼痛 病因 外伤、感染、肿瘤、出血、梗塞、 功能失常…… 与疼痛密切相关的区域 脑干网状结构、大脑皮层 ——抑制疼痛信号传递 边缘系统 ——参与痛体验颅脑损伤性疼痛颅脑损伤性疼痛外周神经损伤 导致脊髓、脑干等改变 脑损伤 导致低位神经系统及外周神经改变 外周交感神经阻滞有一定效果脊髓损伤后疼痛 脊髓损伤后疼痛 病因 脊髓外伤、血管病变、脊髓空洞症、 多发性硬化、感染、脊髓振荡… 感觉、运动机能丧失，伴发顽固而剧烈疼痛外周神经损伤后疼痛 外周神经损伤后疼痛 病因 损伤、感染、中毒、代谢紊乱 　　　 神经纤维病理学改变→剧烈疼痛 外周神经损伤后 　　 中枢神经慢性形态学、化学性及生 理学变化null神经系统发生任何部位的损害，在一定条件下均可引起顽固性神经病理性疼痛 感觉系统（从脊髓后角到大脑皮层）发生完全阻断或部分伤害时容易引起 神经源性疼痛本质是中枢痛或具有中枢痛性质的疼痛 有时疼痛的部位仅局限在外周，临床上常会误认为普通的周围神经痛而未引起足够的重视总 之null 临 床 表 现损伤与疼痛的关系 损伤与疼痛的关系 复杂多变 有明显损伤可无疼痛 无明显损伤可有剧痛 疼痛与损伤部位不定 疼痛时间疼痛时间中枢神经受损后 疼痛出现时间： 患病后1周或1月内出现中枢性疼痛 部分患病后数月甚至数年后才出现 疼痛出现概率： 总体发生率≥25％ 　　　　　 脑血管意外后为1/15000 与个体差异（遗传等）有关 疼痛时间疼痛时间外周神经损伤 疼痛出现时间： 损伤后数天/数周/数月后 表现形式： 突发的自发性疼痛，持续数周 不一定都是烧灼样疼痛疼痛性质 疼痛性质 自发性疼痛（spontaneous pain） 痛觉过敏（hyperagesia） 痛觉超敏（allodynia） 各种刺激（如机械性、温热性、精神性、 情感性等）均产生强烈的疼痛反应丘脑痛 丘脑痛 继发于丘脑纹状体动脉或膝状体动脉梗塞 梗塞对侧躯体弥散性、难以忍受的剧烈疼痛 常呈暴发性加剧 可被各种内外界刺激所激发 刺激消除后相当长时间内仍继续存在营养障碍 营养障碍 血管运动神经功能障碍 损伤部位及其周围组织浮肿或肿胀感 早期：湿润、潮红，皮温不定，毛发、指甲生 长速度变快 后期：皮温下降，呈缺血性变化。毛发、指甲 生长速度减慢，皮肤菲薄、指甲卷曲失 去光泽运动功能障碍 运动功能障碍 握力下降、精巧运动功能降低 运动范围减小，肌肉废用性萎缩 关节僵硬 X线检查 骨质疏松 null 临 床 治 疗早期治疗早期治疗 积极治疗原发疾病 完善处理创面 早期充分镇痛 急性期镇痛防止慢性化 注重精神方面治疗 ……神经阻滞治疗神经阻滞治疗交感神经阻滞为主 常用方法 SGB 胸交感神经阻滞 腰交感神经阻滞 静脉内局部神经阻滞 硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞 局部痛点阻滞神经阻滞的原则神经阻滞的原则交感神经阻滞应强调用药单一、以局 麻药为主的原则 反复阻滞 局麻药阻滞后,疼痛症状未见明显改善或 短时改善，考虑交感神经毁损或切除术经皮电刺激(TENS)经皮电刺激(TENS) 机理 激活内源性阿片肽镇痛 刺激粗纤维通过闸门机制镇痛 改变感觉冲动传入中枢神经系统 减轻慢性疼痛 终止继发性生理/病理反应硬膜外脊髓电刺激(ESCS) 硬膜外脊髓电刺激(ESCS) 机理： 刺激脊髓后索产生逆行性神经冲动，在脊髓后角产生“闸门”。也可刺激脊髓后根产生“闸门” 刺激脊髓后索上行性通路在皮层及丘脑、脑干产生干涉作用 刺激脊髓后索引起逆行性神经冲动与顺行性冲动冲突，并能活化脊髓后索顺行性冲动的下行性抑制通路 调动机体内源性镇痛物质 抑制交感神经活动度 促进神经功能恢复，活化机体代谢 最近研究表明，镇痛与脊髓后角的GABA机能有关其他刺激法其他刺激法硬膜下电刺激 脊髓电刺激 脑深部电刺激 神经源性疼痛刺激 对侧丘脑腹后外侧核或丘脑腹后内侧核 伤害感受性疼痛刺激 三脑室后下部脑室旁灰质或导水管周围灰质抗忧郁药抗忧郁药过去 改善精神忧郁状态 现在 具有独特的镇痛作用 慢性长期用药 可促进P物质、促甲素样肽、γ-胺基丁酸的 活性变化 常用药物 阿密替林、丙密嗪、多虑平、麦普替林等抗痉挛药抗痉挛药 机理 不完全清楚。与抑制受损神经元的异常放 电或过度兴奋有关。对神经电击样疼痛有效， 可明显缓解糖尿病或带状疱疹神经痛 常用药物 卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、加巴喷丁 注意 长期应用会引起肝、肾、胃肠道及造血系统 功能异常抗心律失常药抗心律失常药 病毒侵袭后神经组织Na通道过敏性亢进，导致神经纤维持续性兴奋，阻滞Na通道，可抑制神经组织的兴奋性而镇痛 常用药物 慢心律，50－200mg,每日三次 注意 心动过缓、房室传导阻滞及严重心、肝、 肾功能不全者禁用利多卡因利多卡因 作用原理基本同慢心律 100－300mg/1－2小时,静滴NMDA受体的拮抗药NMDA受体的拮抗药氯胺酮(Ketamine) 机理：抑制感觉纤维的过度兴奋 适应症：CRPS、SMP、中枢致敏性疼痛、吗啡不敏感 及耐受患者 用法：0.3mg/kg，静注半量，余量20分钟内静滴。视 疗效可加至0.6mg/kg，2－3周一个疗程 注意：恶梦或恶心等副作用 ，氟哌啶或咪唑安定对 症处理交感神经阻滞药交感神经阻滞药机理：清除存储的去甲肾上腺素，作用与神经节 后／突出前水平 常用药物：胍乙啶2.5－20mg，局部静脉注射 酚妥拉明5mg/次，1－2次/日 适应症：CRPS、SMP 注意：降压、腹泻交感神经阻滞药交感神经阻滞药 机理 交感神经性疼痛与受损部位的α-肾上腺能受体激活有关，耗竭交感神经末梢的去甲肾上腺素，可有效地对抗SMP 常用药物 酚妥拉明，5mg/次，1－2次/日α2受体激动剂α2受体激动剂机理：增强去甲肾上腺素介导的抑制作用，对神 经源性疼痛及吗啡不敏感／耐受的疼痛 有效 药物：可乐定，硬膜外应用（150－300mg） 注意：低血压、镇静钙代谢调节药钙代谢调节药降钙素(Calcitonin) 机理：抑制破骨作用后的骨质重吸收；甲 状腺激素伤害性局部神经递质？ 适应症：骨转移痛、CRPS、骨质疏松 100－200IU/1－2日皮下注射 注意：降压、恶心、潮红，类过敏反应神经妥乐平®神经妥乐平®非蛋白性 生理活性物质牛痘病毒疫苗接种家兔皮肤产生免疫和炎症反应提纯药理作用药理作用 神经损伤的修复 独特镇痛作用 改善末梢循环 免疫调节和细胞修复常规用药方法常规用药方法4片/日口服 连续14天注射剂片 剂1-3支/日静脉注射/肌注 连续14天特殊用药方法特殊用药方法 神经阻滞治疗 病灶注射治疗 神经妥乐平®治疗 神经源性疼痛的临床观察神经妥乐平®治疗 神经源性疼痛的临床观察宋鸿海 樊碧发 尹常宝 卫生部中日友好医院疼痛门诊病例选择病例选择腰椎间盘突出症患者11人用药方法用药方法 神经妥乐平侧隐窝注射，3ml/次，隔天注射1次，10次1个疗程。 治疗前后通过VAS法记录评分结果，t检验结 果结 果P<0.01null 疼痛及相关指标改善次序： 静息痛>压痛>运动痛>放散痛 >麻木感>冷感>间歇跛行>无力结 论结 论 神经阻滞法应用神经妥乐平，可明显缓解神经病理性疼痛，并能减轻麻木感和痛觉过敏。其 他其 他 非甾体类消炎镇痛药 帕哥斯 前列腺素制剂 激素 吗啡类药物 手术治疗手术治疗 脊神经后根切除术 经皮脊丘束切断术 丘脑切除术及大脑皮层毁损术 注意：手术本身可引起顽固性疼痛 并发症严重，应慎重选择 立体定向脑内靶点毁损镇痛术 立体定向脑内靶点毁损镇痛术 丘脑感觉核团毁损术 丘脑板内核群毁损术 丘脑枕核毁损术 中脑传导束毁损术 双侧扣带回前部毁损术 心理学治疗心理学治疗 急性疼痛 　　 ↓ ↓ 功能障碍 ↓ 心理负担↑，QOL↓ 介入精神心理方面的治疗必要 如认知疗法、松静疗法、生物反馈疗法、催眠…null 谢 谢！