急性脂肪肝3稿 患者，21岁，G1PO孕38周，既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。因恶心、呕吐，乏力及上腹痛一周入院。BP：137/70mmHg，皮肤、巩膜黄染，腹软，无压痛，肝脾触诊不满意。血常规：白细胞25.0×109/L，血小板 97×109/L，血糖 2.55mmol/l，ALT 346U/L，直接胆红素升高明显，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低，尿胆红素阴性。肝炎免疫学阴性。B超：头位，单活胎，羊水偏少。CT：肝脏密度减低。最可能的诊断： （A）妊娠合并急性脂肪肝 （B）急性重症病毒性肝炎 （C）HELLP综合症 （D）先兆子痫肝损 （E）妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是在妊娠晚期发生的，以肝功能衰竭、肝细胞脂肪浸润和肝性脑病为特征的肝脏疾病。典型临床表现见下表。 妊娠期急性脂肪肝临床表现 起病初期突发消化道症状：恶心、呕吐 出现黄疸，常无瘙痒 白细胞计数升高 DIC的表现 血清胆红素增高以直接胆红素升高为主，尿胆红素常为阴性 腹部超声或CT可提示肝脏密度减低，脂肪肝 通常有DIC的表现，如凝血酶原时间延长，部分凝血酶原时间延长，纤维蛋白降解产物增高，低纤维蛋白原，血小板计数减低。诊断的金标准是肝组织活检。约20－40％AFLP妇女会发生先兆子痫或子痫，因此要区别AFLP和先兆子痫或子痫所致的肝损伤较为困难。 急性重症病毒性肝炎的血清免疫学检查往往阳性(包括肝炎病毒的抗原和抗体检测)；血清球蛋白增高；转氨酶极度升高，往往＞1000U/L；尿三胆阳性。妊娠期肝内胆汁淤积症表现为瘙痒、转氨酶升高、黄疸、胆汁酸升高，但黄疸较重，肝损害较轻，无凝血障碍和神经系统症状。先兆子痫和HELLP综合征表现为高血压，明显蛋白尿，水肿等。HELLP同时并发血小板减少，肝酶增高，溶血，其余凝血指标无明显异常。两者极少出现低血糖和高血氨，这不仅是重要的鉴别要点，而且是AFLP病情严重程度的标志，预示肝脏衰竭和预后不良。 参考文献 [1] Deepak Joshi, Andra James, Alberto Quaglia, Rachel H Westbrook, Michael A Heneghan. Liver disease in pregnancy. Lancet 2010; 375: 594–605
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