章如虹教授治疗顽固性哮喘经验

明显变窄 ,伴软骨下骨硬化[ 13 ] 。 21413 　Altman 　有关膝关节 X 片评分项目包括边缘骨 赘、关节间隙、软骨下硬化、排列错乱、骨磨损和胫骨棘增 生。分四级 :0 (轻度) 、1 (轻度) 、2 (中度)和 3 (重度) [ 13 ] 。 21414 　David T 　根据 OA X 片分五度 :0 度 :未见关节有 异常者 ; Ⅰ度 :可疑关节内骨赘 ,关节间隙正常 ; Ⅱ度 :肯定 关节内骨赘 ,可疑关节间隙狭窄 ; Ⅲ度 :少量关节内骨赘、 硬化 ,肯定关节间隙狭窄[ 15 ] 。 综上所述 ,笔者认为 OA 的发病主要表现为关节软骨 的损害 ,其次为滑膜病变和关节鼠的形成。目前 ,无论现 代医学还是祖国医学都有各自的理论依据。西医认为 OA 的发生与年龄、损伤、过度负重、肥胖、遗传、环境、生物力 学等的异常有重要关系 ,表现在膝关节的功能结构紊乱 , 继而发生关节软骨、骨膜等的病理变化和关节鼠的产生 , 并在关节镜下的 X 片上进行分级 (度) ,而中医认为 OA 的 发生 ,是人体衰老的自然现象 ,人到老年 ,肝肾亏虚 ,继而出现 筋脉瘀滞、湿注骨节、痰瘀交阻等一系列本虚标实之证 ,深入 研究 OA的病因及各种病理改变 ,可为下一步的根本治疗打下 理论基础。目前 ,关节镜下对 OA的诊断与治疗已成为较具推 广价值的临床检查与治疗 OA的有效方法。 参考文献 1 　吕厚山 1 髋、膝关节性关节炎的研究现状和进展[J ]1 实用老年 医学 ,2001 ;15 (5) :229 2 　毛宾尧 ,张学义 ,等主编 1 膝关节外科 [ M ]1 北京 :人民卫生出 版社出版 ,1999 ;351 3 　胥少汀 ,葛宝丰 ,等主编 1 实用骨科学 (第二版) [ M ]1 北京 :人 民军医出版社 ,1992 ;1201 4 　吴林生 ,金嫣莉 ,主编 1 膝痛 [ M ] 1 北京 :人民卫生出版社 , 1997 ;347 5 　J . P. Jackson ,Waugh W. Surgery of the Knee Joint . 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Arthritis Rhevmatism 1987 ;30 :914 收稿日期 :2002 - 06 - 20 名医 经验 　　章如虹教授治疗顽固性哮喘经验 张莹雯 (武汉大学医学院第二临床医院中医科 ,湖北武汉 　430071) 中图分类号 :R256. 12 　文献标识码 :B 　文章编号 :1002 - 1108 (2002) 04 - 0010 - 01 　　章如虹教授 ,原湖北中医学院附属医院副院长。数十 年耕耘于悬壶济世之地 ,精究歧黄之术 ,览书广博 ,医人无 数 ,尤其擅长治疗顽固性哮喘 ,用心独到 ,临证每每收到良 好效果。笔者曾有幸待诊于旁 ,兹将章师临证思辨之心法 整理如下 : 哮喘有“哮证”和“喘证”之分 ,哮以声响言 ,喘以气息 名。临床每多参见 ,故常一并合称 ,哮喘病多数经过及时 治疗病情可得到控制 ,但少数严重的患者呈顽固性发作 , 或呈哮喘持续状态 ,章师治疗主张辨病与辨证相结合 ,强 调辨虚实与疗缓急相结合。体现为如下三点 : 1 　辨虚实思缓急 章师据《诸证提纲》中说 :“凡喘之暴作 ,以攻邪发散为 先 ,喘定之后 ,方可补养 ,久病喘嗽未发之前 ,当扶正气 ,已 发之际 ,宜专攻邪 ,若补其既发 ,其喘益甚矣 ,此治喘之先 后宜分别也。”推求于临床治疗中 ,辨顽固性哮喘宜先辩其 虚实缓急 ,方可行之 ,病急者大多起病急 ,发作重 ,喘、咳、 痰俱作 ,病又延年不愈 ,素体亏虚 ,一俟气候变化 ,食物过 敏 ,过于劳作等即刻发作 ,此当治标泻实为先 ,后再以扶正 ·01· 第 24 卷 　第 4 期 2002 年 12 月 　 　　　　　　　　　　　 贵阳中医学院学报 J GCTCM 　　　　　　　　　　　 No. 4 　Vo. 24 December 　2002 　　　　　 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 固本之法。常用平喘止咳化痰之药 :麻黄、苏子、干地龙、 白杏仁、莱菔子、葶苈子、桑白皮、黄芩、大黄等。此类药物 应用之中尤以麻黄运用最妙 ,临床之中多将麻黄配大黄同 用 ,究其缘由 ,多为表之有邪 ,里则郁闭 ,肺与大肠相表里 , 肺气郁闭 ,病及大肠则传导失司 ;或大肠热郁 ,腑气不通 , 腑病及脏 ,亦可致肺失宣降 ,发为喘咳 ,故章师将麻黄与等 量大黄配伍 ,既可宣肺以达表 ,又可泻腑以通里 ,如此表里 俱调 ,宣降自如 ,脏腑气机畅顺则喘咳自平。常用扶正固 本方药 :金匮肾气丸 ,二陈丸、玉屏风散等酌情出入。如 : 王某某 ,男 ,28 岁 ,1998 年 11 月 4 日初诊。患支气管哮喘 已有 10 余年 ,近 2 周来发作明显 ,胸闷气急 ,难以平卧 ,面 青唇绀 ,伴咳嗽咯白粘痰 ,入夜发作更甚 ,动则加剧 ,时有 鼻塞 ,近 3 日日夜均见加重 ,虽经治疗 ,特别是抗菌素激 素、平喘止咳化痰药 ,仍未见好转 ,诊见 :面色恍白 ,舌苔 剥 ,边有齿印 ,脉象细滑而数 ,辨之为正虚邪实、外邪犯肺、 肺失宣肃。法以泻实为先 ,治以祛邪宣肺 ,平喘止咳化痰。 药用 ,麻黄 9g ,大黄 9g ,半夏 9g ,杏仁 9g ,白芥子 9g ,菜菔子 9g ,桑白皮 12g ,陈皮 12g ,茯苓 12g ,黄芩 12g ,细辛 3g ,生甘 草 5g ,患者服药 3 剂后 ,哮喘明显减轻 ,咳嗽、咯痰大为好 转 ,苔剥、脉细 ,守上方去黄芩、细辛加麦冬 9g。患者服 10 剂后 ,哮喘除咳嗽止、咯痰消、精神转佳后药以黄芪、沙参、 茯苓、白术、山萸肉等扶正固本善其后。 2 　辨痰湿思郁热 丹溪曰 :“喘急者 ,全为火所郁而为痰 ,在肺胃间也 ,有 痰者 ,有火炎也。”《景岳全书》亦曰 :“痰甚作喘者 ,虽宜治 痰 ,如二陈汤 ,六安煎 ,导痰汤 ,滚痰丸 ,抱龙丸之类 ,皆可 治实痰之喘也 ;六君子汤、金水六君煎之类 ,皆可治实痰之 喘也 ;然痰之为病 ,亦惟为病之标耳 ,犹必有生痰之本 ,故 凡痰固火动者 ,必须先治其火。”章师认为 ,郁热形成无不 与痰湿日久并见。临床发病多缘于郁热致喘。又因肺为 贮痰之器 ,脾为生痰之源 ,患者大多有脾虚之象。症见胸 闷喘急 ,呕恶不舒 ,痰白粘而咯之不爽 ,苔腻 ,脉滑数等 ,常 用药物 :桑白皮、鱼腥草、冬瓜仁、全瓜蒌、黄芩、法夏、陈 皮、苍术等 ,症情好转后 ,可常服半贝丸、二陈汤等。如治 陈某某 ,男 ,31 岁 ,2000 年 11 月 25 日初诊。患者自幼有哮 喘史 ,迄今有 8 年未发作 ,近 2 周来哮喘突发 ,气喘气急 ,入 夜尤甚 ;胸中满闷 ,呕恶不适 ,咳嗽咯痰 ,痰色白粘而不爽 , 鼻塞、口干口苦、胃纳差 ,苔腻、脉细滑数。虽经多种治疗 效果不显 ,由其妻陪同就诊。章师辨之为痰湿恋肺 ,郁久 化火。治以清火化痰 ,平喘止咳。药用 :桑白皮 15g ,鱼腥 草、冬瓜仁各 12g ,杏仁、竹茹、全瓜萎、法半夏各 9g ,陈皮、 黄芩、冬桑叶各 5g ,生甘草 5g。患者服药 5 剂后 ,病去十之 八九 ,喘平痰除 ,唯苔根略腻 ,脉细尚见神倦 ,遂以扶正健 脾之法调补 ,以固疗效。 3 　辨痰热思风寒 清·李用梓在《证治汇补》中指出 :“哮即痰顺之久而常 发者、因内有壅塞之气 ,外有非时之感 ,膈有胶固之痰 ,二 者相合 ,闭阻气道 ,搏击有声 ,发为哮病。”又云 :“皮毛者 , 肺之合也 ,肺经素有火邪 ,毛窍常疏 ,故风邪易入 ,谓之寒 包热 ,由痰火郁于内 ,风寒束于外。”此类患者多表里同病 , 寒热错杂 ,症情复杂 ,治当兼顾。宜用清化热痰药和解表 平喘药痰之。清化热痰药 :海蛤壳、黄芩、桑白皮、冬瓜仁、 鱼腥草、胆南星等。解表止咳平喘药 :麻黄、桂枝、荆芥、防 风、杏仁、白前、款冬花、薄荷、桑叶、桔梗等。如刘某某 , 男 ,65 岁 ,2001 年 3 月 28 日初诊。患者素有哮喘性支气管 炎、肺气肺病史 10 余年。近半月来 ,胸闷气急咳嗽 ,呼吸困 难 ,哮喘时作 ,咯痰色黄不爽 ,口干口粘 ,已经中西药治疗 , 然未见效果 ,近一周来又伴见恶风畏塞 ,鼻塞流清涕 ,骨节 疼痛等 ,舌质红 ,苔根黄腻 ,脉浮滑。章师辨之为痰热内 郁 ,兼见风寒外束。治以清化痰热解表止咳平喘。药用 : 麻黄、荆芥、连翘、黄芩、杏仁各 9g、鱼腥草、海蛤壳 (打碎) 各 12g ,桑白皮、豆豉各 6g ,生甘草 5g。患者服药 3 剂后 ,咳 喘即大减 ,再服 7 剂则喘咳止、咯痰消、恶风畏寒、鼻塞身 痛等外感症亦除。后以前方稍加化裁 ,再服以固疗效。 4 　辨风热思温补 《景岳全书》谓 :“喘有夙根 ,遇寒即发 ,或遇劳即发者 , 亦各哮喘 ,未发时以扶正气为主 ,既发时以攻邪气为主。” 又谓 :“然发久者 ,气无不虚 ,故于消散中宜酌加温剂 ,或于 温补中宜量加消散。”此类患者病久体虚 ,肺脾俱见虚寒 , 外邪常常乘虚而入 ,虽为风热之邪郁束肺表 ,然其本虚尚 存 ,须温补肺脾方得以振奋阳气 ,扶正以驱邪 ,此乃标本兼 顾 ,合而治之。临床药用麻黄 ,杏仁、细辛、半夏、牛蒡子、 蝉衣、银花、连翘、薄荷、浙贝母等祛外邪 ,宣肺止咳 ,平喘 化痰 ;药用党参 ,黄芪、白术、甘草、淡干姜、冬虫夏草、黄 精、茯苓、淮山药等温补肺脾而扶正祛邪 ,咳喘和解后可常 服金水六君煎 ,参蛤散、金匮肾气丸、紫河车粉等以善其 后。如刘某某 ,男 ,21 岁 ,2001 年 10 月 7 日初诊 ,患者哮喘 史已有 10 年 ,经常因感受风寒 ,或各种过敏而发作。最近 3 日来 ,突见气急而喘 ,胸闷不能平卧 ,哮鸣音频频 ,咳嗽咯 痰不爽 ,鼻塞流涕 ,喷嚏连作 ,面色苍白 ,身软神痿 ,口干纳 食差 ,脘腹不适 ,大便结 ,日行 3～4 次。舌苔薄腻 ,脉细弦 滑。此为素体肺脾不足 ,又感外邪束肺、失于宣肃。治宜 解表祛风 ,平喘止咳 ,佐以温补肺脾。药用麻黄、杏仁、蝉 衣、牛葶子、连翘、半夏各 9g ,生黄芪 20g ,桑白皮 15g ,陈皮 12g ,款冬花 12g ,砂仁 9g ,患者服药 5 剂后咳喘平、咯痰消 , 流涕及喷嚏亦消失 ,纳食香 ,大便干 ,乃予前方去牛蒡子、 桑白皮加仙灵脾 12g ,冬虫夏草 6g 以固本而善后 ,如此再 进 8 剂 ,诸症皆除。遂嘱其常服黄芪口服液 ,金匮肾气丸 保之。 总之 ,章师治疗顽固性哮喘 ,将辨病与辨证相结合 ,将 内伤与外感相结合 ,在缓治本虚的同时 ,注意急治标实。 此乃中医辨证的灵活运用 ,故医病屡屡奏效。 ·11·　　第 4 期 　　　　　　　　　　　　张莹雯 1 章如虹教授治疗顽固性哮喘经验 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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