丙型肝炎治疗新进展_北京丙肝医院

丙型肝炎进展北京武警总队第三医院肝病诊疗中心l HCV是非甲非乙型肝炎的主要病因l 起病隐匿，临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现轻微，常导致慢性肝炎。l  全球约1.7亿人感染过HCVl  1%－2%的美国人有HCV感染l  我国乙型肝炎仍占大多数lHBV重叠HCV感染的临床表现及病理改变更加严重概述HCV的发现l 70年代中期发现为非甲非乙型肝炎l约2/3输血后肝炎是由非甲非乙型肝炎病毒所致l1978黑猩猩非甲非乙型肝炎模型确定是由病毒引起l病毒生物学分子特性与黄病毒相似，后被命名为HCVHCV基因结构5’NC3010-3033aa3’NC341nt 衣壳高变区包膜疏水膜解旋酶疏水膜蛋白RNA多聚酶蛋白蛋白蛋白HCV基因结构模拟图l3’NCR---高度变异、Poly(u)、Poly(u/c)及98个碱基高度保守区组成l5’NCR--340核苷酸组成，形成一个环柄杆结构(stem-loop)l两端中间为开放读框(ORF)--9000个核苷酸lE1编码的糖蛋白可能不是单一蛋白，而有二种或更多l3’端的ORF编码的非结构蛋白，至少包括6种蛋白，包括蛋白酶、解旋酶、多种RNA聚合酶及调节肽等l4a基因产生的调节肽具有多种功能HCV基因结构的异质性E1区域，又称第一高变区(Hypervariableregion,HVR1)—90nt有些病毒存在着第二高变区(HVR2)，即在E2/NS1区域近3’-末端处—21nt基因型(Genotype)Okamoto--1,2,3,4型Enomoto--PT,K1,K2a,K2b型Simmonods--1a,1b,2a,2b型l HCV至少存在6个基因型lHCV亚型已超过50个，最常见的为1a,1b,2a,2b亚型1,2,3型及其亚型分布世界各地：4型主要分布在非洲，是扎伊尔及埃及的主要基因型l     5型是南非的主要基因型l     6型及其亚型主要发现在亚洲   HCV慢性感染与体液免疫HCV不能诱导保护性免疫HCV感染后恢复期的黑猩猩不能防止8种同种或异种HCV再感染HCV慢性感染的人或黑猩猩可多次发生急性丙肝或异种HCV重叠感染HCV诱导的持续慢性的机理宿主因素，如不能诱发保护性免疫病毒因素，如病毒变异与HCV-RNA整和到宿主基因无关HCV诱导的宿主细胞及体液免疫反应不能预防及清除HCV感染HCV准基因株(Quacispecies)大多数RNA病毒在复制过程中，易出错在同一个体内很难找到完全相同的RNA基因基因之间关系甚密，这就是所谓准基因株病毒准基因围绕主要基因，数量以主要基因为主感染某一时期，各基因的分布状态代表宿主与病毒之间的最佳状态主要基因起主要地位，是由于主要基因复制率较高之故免疫靶基因不单是主要基因，而是基因的复合体RNA病毒基因变异生物学作用免疫逃避作用，导致病毒的持续感染耐药病毒株的产生疫苗失败减毒活疫苗恢复致病性等HCV-RNA基因复杂程度与相关肝病进展有密切关系准基因越复杂，干扰素疗效也越差HCV准基因株与宿主免疫反应宿主体液及细胞免疫压力病毒复制出错HCV基因变异逃避宿主免疫系统攻击作用HCV持续感染    HCV准基因株与宿主免疫反应产生中和抗体中和抗体清除病毒的能力极有限★对所分离的病毒有作用★对准基因复合体无效HCV中和抗体主要作用部位在HVR1区HVR1基因的变化是体液免疫作用的结果最近又发现E2保守区（HVR1外区域）分离到中和抗体丙型肝炎实验室诊断HCV抗体测定HCV抗体测定的其他试验分子生物学的检测★定性试验：检测血清中是否有HCV-RNA的存在★定量HCV-RNA测定：估计患者血清中HCV-RNA含量★HCV-RNA基因分型：确定HCV-RNA基因性质组织培养分离出的病原体对诊断非常有用筛选试验——HCV抗体测定第一代HCV抗体抗体检测用酶免疫测定法（EIA）------优点多，方便、重复性好、成本低EIA-1是用HCV-NS4基因段重组抗原，命名为C100-3--------敏感性及特异性均不理想仅80%患者HCV抗体阳性假阳性很高筛选试验——HCV抗体测定第二代HCV抗体EIA-2(1992)试验含有NS4、核心及NS3基因抗原-----代表了多种抗原敏感性及特异性有改善HCV血清阳转平均窗口期（windowperiods）明显缩短血清阳转的平均时间EIA-２----１０周左右EIA-1------16周阳性率为95%筛选试验——HCV抗体测定第三代HCV抗体测定EIA-3含有重建核心和NS3抗原及NS5抗原敏感性有增加(97%)血清阳转时间为2-3周HCV抗体测定的其他试验第二代RIBA-----抗HCV补充性试验内含抗原与EIA-2相同但以免疫印迹形式结果可解释为阳性、可疑及阴性高危人群中的抗HCV阳性标本，没有必要行补充试验第三代补充试验（RIBA-3）其特异性更好HCV-RNA定性试验逆转录PCRRT-PCR方法各家不一，缺乏标准化有许多因素影响着PCR方法，如标本处理及储存形式，引物设计、扩增倍数、反应条件、DNA产物的污染、扩增后产物检测系统等严格的质控、操作人员的熟练程度尤为重要药盒并不能完全保证结果的可靠性HCV-RNA定量试验估价血清中HCV-RNA水平反映感染机体的病毒复制率及清除率在未治疗的慢性丙肝机体内病毒负荷相对稳定目前有二种方法可定量HCV-RNA水平，即靶扩增技术如定量PCR方法及信号扩增技术如支链DNA法HCV基因型测定检测基因型方法一般分为二类：⑴检测HCV基因的点突变的筛选试验⑵评估HCV基因更大片段的验证性试验HCV基因型的筛选试验有：(1)对HCV高度保守的5’-NC区域行限制性片段长度多型性分析（RFLP）(2)对HCV-5’NC区域行逆转录斑点杂交分析，又名LIPA方法(3)用型特异的引物对HCV核心基因巢式PCR。在临床应用中RFLP与LIPA差异较小。(4)病毒蛋白抗原性分型评估HCV基因更大片段的验证性试验-----序列分析丙肝的临床诊断抗HCV（EIA-2）+确诊RIBA-2PCR肝穿阴性可疑阳性阳性阴性排除PCR肝穿随访排除肝病严重程度的评估肝活检-----黄金标准ALT水平------不能反映肝病的严重程度血清HCV-RNA水平-----不能评价肝病的严重程度HCV基因型----HCV-1b型与严重肝病之间无关系肝活检在丙肝中的作用适应症:(1)持续性或间歇性ALT异常>6月(2)疑有其他肝病如酒精性、脂肪肝或血色病等禁忌症：(1)凝血功能严重异常(2)终末期肝病肝活检的不利因素:(1)产生并发症(2)患者拒绝(3)费用肝炎活动度的评价丙肝的组织学特征:⑴脂肪变性⑵淋巴细胞浸润或淋巴滤泡形成⑶胆管损伤非绝对，偶出现在慢乙肝或自体免疫性肝病中所有报道的特征性改变有所差异Knodell肝组织评分半定量方法,包括4个特征:⑴汇管区周围坏死（碎屑坏死）伴有或不伴有桥样坏死⑵肝实质细胞损伤⑶汇管区炎症⑷纤维化评价肝炎症及纤维化的分级和分期系统即（G0-G4）（S0-S4）Knodell积分常用来排除主观因素，但在实际应用中并不能完全排除肝活检的重要性是评价慢性丙肝自然史为治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的选择提供依据⑴预示干扰素治疗的反应率⑵决定何时开始、推迟或终止治疗⑶如果知道HCV感染时间，肝穿刺结果则可推知其肝病进展概率有助于证实其他肝病，如酒精性、非酒精性脂肪肝或血色病等以便适当治疗丙肝治疗后肝活检目前仍没有统一意见。因此，除非特别需要（如第二次治疗开始），一般不作常规治疗后肝穿刺ALT、HCV-RNA与肝组织学关系ALT异常者肯定有慢性肝病的存在，但ALT正常者不能保证肝组织正常ALT水平不能预示肝病严重程度ALT水平不能预示肝组织内汇管区浸润、淋巴滤泡形成、胆管损伤及脂肪变性程度HCV-RNA水平与肝组织学改变之间无相关，不能预示肝病程度的严重性关于血液检查各 参数 转速和进给参数表a氧化沟运行参数高温蒸汽处理医疗废物pid参数自整定算法口腔医院集中消毒供应 缺乏与肝组织相关的机理仍不清楚：肝组织学改变的形成是动态因素与静态因素综合之结果，而外周血参数的检测，只反应检测当时的情况。丙型肝炎与肝细胞癌HCV相关HCC流行病学HCV相关HCC主要发生在HCC发生率为中等的地区，如北欧及日本在HCC发生率较高地区，HCC仍以HBV感染为主在意大利、西班牙及日本，约50-75%的HCC与HCV感染有关少数北欧国家如希腊，抗HCV阳性的HCC不到20%美国各地区差异很大来自南佛罗里达洲一份报告，50%以上的HCC中抗HCV阳性，许多患者为拉丁美洲人来自Alaska报告，仅极少数HCC中可查到抗HCV，HCC的主要原因仍为HBV感染Baltimore研究报道，约16%HCC患者抗HCV阳性，并且大多数患者HCV-RNA阳性losAngelos的非亚洲的HCC患者约33%抗HCV阳性HCV引起HCC的机理确切机理仍不清楚HCV核心蛋白在体外具有某些直接致癌作用：⑴能使鼠胚胎纤维母细胞转化为恶性细胞⑵具有抑制凋亡作用HCV基因型对HCC的作用不一HCV相关HCC的发生与肝硬化有关在各种原因所致的肝硬化中，其致HCC的危险性不一HCV相关其他危险因素HBV与HCV同时感染：发生HCC的相对危险为82.5，而单纯HCV感染其相对危险性仅为6.6饮酒：加剧慢性丙肝过程，加速发展成肝硬化，酒精可增加循环中HCV-RNA含量卟啉病临床表现HBV相关HCC发病较HCV相关HCC为年轻HBV相关HCC中常伴有肝硬化，而HCV相关HCC中几乎所有病例合并肝硬化HBV相关HCC其癌肿常为单个，而HCV-HCC则开始就为多中心HCC发生率如果60%HCV感染患者发生慢性肝炎，其中20%患者在10年内发生肝硬化，则HCV感染患者的12%将发生肝硬化。如估计HCC每年发生的危险性为1-4%，则20年后，约1.2-4%的HCV感染者将发生HCC，而1.9-6.7%得慢性肝炎及9.6-33.5%的肝硬化患者将发生HCC。丙型肝炎的治疗干扰素治疗具有抗病毒、抗纤维化及免疫调节作用抗HCV的确切机理仍不清楚目前常用的有四种-干扰素，即-2a、-2b、-nI及-C其他类型干扰素尚待进一步评价-干扰素-2b干扰素是用人白细胞-2b基因通过重组DNA技术产生而成-2a干扰素也是人白细胞基因经重组DNA技术产生，但其基因结构与-2b只相差一个氨基酸-nI干扰素是人淋巴母细胞产生的9个干扰素亚型的复合物-C干扰素(a-consensusinterferon)是通过筛选各种干扰素亚型，保留其相同的氨基酸，形成一致的分子结构，然后根据此序列合成DNA，再进行克隆产生干扰素应用对象HCV抗体阳性或HCV-RNA阳性的慢性肝炎患者ALT升高在正常上限的1.5倍以上无严重其他并发症及精神异常治疗前一年内曾行肝穿刺检查治疗效果的标志ALT被认为是一种理想的反应被定义为治疗结束后ALT正常持续在6个月以上HCV-RNA消失也作为一个有效反应的指标治疗反应一般以三个时期来评价：治疗过程中治疗结束后随访过程中干扰素治疗的结局无反应（无效）：ALT或HBV-DNA或HCV-RNA6月内没有降致正常或消失部分反应：ALT或HBV-DNA或HCV-RNA治疗后有下降但没有至正常范围或停药后各指标又出现异常完全反应（有效）：ALT或HBV-DNA或HCV-RNA治疗后正常或消失，停药后6个月内仍正常复发：完全反应患者以后又始出现各指标异常在治疗过程中可发生另外两种情况：⑴突破(breakthrough)，开始ALT降至正常或HCV-RNA消失，而后ALT又开始升高或HCV-RNA转阳。⑵ALT水平在治疗中始终不正常复发是治疗过程中ALT正常或HCV-RNA转阴，停药后ALT升高或HCV-RNA转阳组织学上的改变对干扰素治疗效果的评定也是相当重要的另外情况即1)治疗结束后ALT接近正常，然后降至正常，这些患者按定义为无反应者，但其很可能有病毒学上的反应2)有些患者为完全反应，但其HCV-RNA不消失，这些患者按定义为反应者，但很有可能复发。有些患者为部分反应，即ALT水平降低，但不正常，组织学有改善，血清病毒不消失等首次治疗的反应率以6个月为一疗程的治疗中,一般认为，治疗末反应率(ETR)为35%～50%，持续反应率(SR)为8%～21%，病毒ETR为27%～35%，SR为8%～12%以12月为一疗程中，ETR与6月疗法无差异，但其复发率明显减少，SR为19%～42%，2倍于6月疗法近年来对干扰素治疗随机研究进行Meta分析认为首次治疗的最佳方案为3Mu，3/w×12月肝硬化患者干扰素资料约20%～30%HCV感染人群进展成肝硬化肝硬化患者应用干扰素其反应率明显低于慢性肝炎常规剂量干扰素在肝硬化中副作用明显增加26个研究结果1315患者ALT复常率HCV-RNA消除率肝硬化占434(31%)　　27%5%～10%慢性肝炎884(67%)53%20%～35%ALT正常的慢性肝炎干扰素治疗一般认为ALT异常的慢性丙肝列入干扰素治疗，但对ALT正常的慢性丙肝是否应用干扰素治疗尚不清楚干扰素再治疗对无反应患者再治疗13组报道共591例无反应患者再接受不同类型-干扰素治疗ETRSR3Mu×6月5%0%>3Mu×6月13%3%>6月11%2%干扰素再治疗复发患者的再治疗1）复发患者再治疗的ETR为77%～87%2）SR分别为15%、29%及43%3）3Mu×6u×6月治疗与>3Mu或/和>6月疗效相差不大4）一般认为复发的再治疗有益，以3Mu×12月为佳急性丙型肝炎急性丙肝的早期发现，及时治疗有防止慢性丙肝发生的作用儿童丙肝儿童丙肝对干扰素反应率与成人相似,但令人担心的干扰素副作用如发育延迟(retardation)等其他：免疫抑制治疗的丙肝患者，如肾移植、肝移植患者1）有导致脏器排斥的可能2）一般采用低剂量治疗或加用其他抗病毒药物伴有自身免疫性肝病的慢性丙肝治疗1）如采用干扰素治疗可使自身免疫性肝炎加剧2）在此应使用免疫抑制剂治疗伴有精神症状的丙肝患者一般不用干扰素治疗利巴韦林(Ribavirin)利巴韦林是口服鸟苷类似物没有诱生干扰素的作用能抑制RNA和DNA病毒复制对HCV感染的治疗有一定作用1.使ALT正常2.组织学改善，炎症好转3.约30%～40%患者有反应干扰素与利巴韦林联合应用干扰素a-2b3MuTiw×6月及利巴韦林1000mg/日×6～24月，平均18月，结果：治疗6月时，100%患者ALT正常，60%HCV-RNA消失，另外5例HCV-RNA水平有下降。随访17月后，除1例ALT异常外，其余病例ALT均保持正常，并且组织学上有改善，没有1例发生肝排斥反应及胆管消失。以上结果提示二药联合应用对肝移植后丙肝治疗有良好的前景。派罗欣PEG-INTEFERONα2a聚乙二醇化（PEG)干扰素的特点PEG=PolyethyleneGlycolpolymers惰性，无毒,水溶性Pegylation（聚乙二醇化）将聚乙二醇与干扰素共价结合在一起，改善其生物活性PEG与水分子结合，体积增大，形成保护“屏障”阻止蛋白酶降解防止肾小球滤过减少免疫原性第二代PEG干扰素：真正的一周干扰素0255075150时间（小时）025507510012515000812普通干扰素Interferon-a(U/mL)4125100小分子线性PEG干扰素16812kDaPEG-IFN(ng/mL)0.51.01.5MoTuWeThFrSaSuMoTuWeThFrSaSu20151050分支状大分子PEG干扰素（40KD)–派罗欣®40kDaPEG-IFN(ng/mL)0255075100125150168时间（小时）时间（小时）17长效干扰素(Pegasys)聚乙二醇化聚乙二醇分子在干扰素分子外面形成一个分子屏障，降低其免疫原性，保护其免受酶的分解体内滞留时间长聚乙二醇干扰素吸收入血后，代谢速度缓慢，半衰期为40—100h，在用药168h后，仍能维持较高的血浓度，可以每周1次给药代谢途径聚乙二醇干扰素30％经肾脏代谢、其余大部分或与干扰素受体结合，或经肝脏的非特异性代谢而排出。聚乙二醇化技术可以克服传统干扰素IFN的缺陷聚乙二醇化IFN-2a(40KD)(派罗欣)治疗HCV感染的疗效显著优于传统IFN新的HCV治疗药物–派罗欣铁负荷减少对HCV的影响铁对肝组织损伤作用及加重肝炎的机理非特异性作用1)   增加氧化作用2)   增加脂质过氧化作用3)   耗尽肝细胞保护因子及巯基4）加剧免疫介导炎症反应对病毒作用1)   加速病毒复制2）加速病毒变异对宿主免疫作用1)   损害铁负荷抗原呈递细胞功能2)   损害细胞免疫a.抑制Th1和细胞毒T淋巴细胞克隆效能b.阻止T淋巴细胞增生及成熟c.损害炎症前细胞反应(proinflammationcell)d.损害杀伤细胞依赖的感染细胞溶解作用3)体液免疫：损害血浆抗体和补体依赖调理素活性作用铁负荷减少对丙肝的治疗作用静脉切开放血术，能使丙肝患者ALT水平降至正常联合应用的疗效优于单用干扰素治疗但对HCV-RNA变化的研究尚无报道38例丙肝随机分二组NETRSR干扰素2129%5%联合组1759%29%减少铁负荷包括：静脉放血术及使用铁螯合物，细胞因子及免疫调节剂GM-CSF及左旋咪唑与干扰素联合应用，不提高干扰素的反应率，相反增加其副作用胸腺素-1，是一短肽(28氨基酸)，来源于胸腺，具有免疫调节作用胸腺肽(thymosin)是有效的免疫调节剂，与干扰素联合应用对丙肝治疗有益抗氧化剂及巯基供体其他药物对丙肝治疗良好反应的预示因素常规反应定义ETR为治疗结束后血清ALT水平降至正常以下SR为治疗结束后ALT持续保持正常值6月以上近来已采用HCV-RNA消失与否评价干扰素治疗后的ETR及SRHCV-RNAHCV-RNA水平ETRSR<1×106基因/m68.4%50.5%1×106基因/ml51.1%17.3%ETR:9个研究中，共536例患者SR:在11个研究中，共652例患者HCV基因型ETRSRHCV-I型41.2%18.1%非HCV-I型57.8%54.9%ETR:10个相关研究SR:15个研究肝纤维化或肝硬化N　ETRSR肝硬化　　16930.2%10.2%无肝硬化　49857.8%29.8%8个研究早期治疗反应的预测价值血清ALT水平于8-16周内降至正常是ETR的最好指标HCV-RNA在治疗开始几周或几月内消失也具有正确的预示能力预示干扰素反应率的因素一般资料：女性，年轻人，注射药物或毒品史，原因不明，感染时间短。组织学：轻度慢肝，无肝纤维化及肝硬化。生化：低ALT，低g-GT，低血清铁及铁蛋白。病毒：低HCV-RNA，基因型2-3，变异少干扰素反应：ALT正常较早，HCV-RNA消失早。干扰素常见副作用（不需调整剂量）流感样症状乏力、发热、肌肉酸痛、纳差、心动过速、畏寒、头痛、关节酸痛神经精神症状情感淡漠、烦躁不安、情绪改变、嗜睡、识别改变其他症状恶心、腹泻、腹痛、背痛、瘙痒、脱发、鼻血实验室资料白细胞、血小板及红细胞血甘油三脂、蛋白尿、ALT及AST干扰素严重副作用神经精神症状：精神病、抑郁（自杀）、奢望、昏迷、椎体外系症状、感觉异常、癫痫发作免疫系统异常：自体免疫性甲状腺病、自体免疫性肝炎、系统性红斑狼疮、原发性胆汁性肝硬化、败血症、移植物排异皮肤：银屑病、多形红斑系统性病变：肝功能失代偿、出血、心律紊乱猝死、扩张性心肌病、低血压、急性肾功能衰竭其他：视网膜病、失听、肺间质纤维化实验室：粒细胞减少症、贫血、甲减、甲亢