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临床科室病历检查表XX人民医院临床科室病历检查表科室：患者姓名：住院号：主管医生：项目检查内容分值（分）存在问题（扣分）病案首页填写完整、准确10入院记录一般项目完整20主诉、现病史内容充实体格检查完整、准确诊断规范24小时完成病程记录首次病程记录及时完成、内容、格式规范30上级医师查房记录内容格式规范、书写审签及时病程记录内容准确反映病情变化、处理会诊记录内容符合要求、完成及时病程记录中会诊意见执行情况知情同意记录完整、医师及患者签字规范，符合管理制度5合理检查检查项目合理5检查阳性及重要的阴性结果有记录、分析、处理抗菌药物使用（...

XX人民医院临床科室病历检查表科室：患者姓名：住院号：主管医生：项目检查内容分值（分）存在问题（扣分）病案首页填写完整、准确10入院记录一般项目完整20主诉、现病史内容充实体格检查完整、准确诊断规范 24小时完成病程记录首次病程记录及时完成、内容、格式规范30上级医师查房记录内容格式规范、书写审签及时病程记录内容准确反映病情变化、处理会诊记录内容符合要求、完成及时病程记录中会诊意见执行情况知情同意记录完整、医师及患者签字规范，符合管理制度 5合理检查检查项目合理5检查阳性及重要的阴性结果有记录、分析、处理抗菌药物使用（合理）依据充分、有记录□是□否抗菌药物种类选择、用法正确（含预防使用）□是□否有用药前标本采集、有检验报告□是□否围手术期记录术前主刀、主管医师、查房记录、术前讨论记录10符合医师手术分级管理规范手术记录、术后记录规范、及时合理治疗治疗方案合理□是□否手术方案合理、药物使用合理□是□否治疗反应的观察有记录及分析□是□否出院记录书写规范、内容全面10医嘱规范、准确10病历书写基本要求页面整洁、打印清楚修改方式规范所有签名清楚可辨识病历质量得分□级别□医疗组长签字：检查日期：注：具体评审标准参照《XX人民医院住院病历质量评分标准》

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