浅谈中焦脾胃与湿热在临床中关系

浅谈中焦脾胃与湿热在临床中关系 李思宇 （成都中医药大学，四川 成都，610072） 摘要： 参考众多医案，医学 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 籍发现临床上湿热病邪之又八，湿热病邪虽弥漫三焦，但总归于中焦脾胃。湿邪阻内，脾胃受之。在临床上治疗经久不愈，湿热缠绵，病性复杂。本人以为湿热之邪应该注重判轻重，湿重者注重温补，热重者注重滋阴降火。 关键词: 中焦脾胃，湿热，临床，关系 中医湿热之邪最早是在《黄帝内经》中提出。《素问·生气通天论》云：湿热不壤，大筋緛短，小筋驰长，緛短薇拘，驰长为痿。朱丹溪有谓六气之中，湿热为患，十之八九。可见在临床上湿热病症非常常见。不光是在古代，现在临床中湿热病邪越加泛滥。究其原因：现代随着自然环境和人民生活条件的 改变，如工业废气排放污染空气，导致全球变暖：生活和工作场所普遍使用空调，使人们汗液排泄不畅，热郁体内：以及不良的饮食习惯，如嗜食肥甘，酒酪，炙博之物等，均易致湿热病的发生。薛生白说：热为天之气，湿为地之气，热的湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓：湿热两合，其病重而速。 热处湿中，湿居热外，在病情上较之单纯湿邪或热邪为患更为复杂，严重。诸症临床，是热病往往病势缠绵，非若湿邪燥之能化，热邪清之能解，前人尝以如油入面，难舍难解来相容其病情之复杂和顽固性。湿热病症复杂，变化多端，但初起必有其特有的症状可资识别。薛生白通过细致观察， 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 出几个主要病征，作为本病辩证的主要依据，如《湿热病篇》开宗明义地指出：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮。”薛氏自称“此条乃湿热证之提纲也。”所谓“提纲”，是指这些症状最能反映湿热病的特点，最有代表性，医者明乎此，便能在错综复杂的病情变化中，抓住疾病的关键，确立诊断。湿热病何以会出现上述症状，而这些症状又为何辩证的提纲？薛氏对此作了详尽的解释，他说：“始恶寒者，阳为湿遏而恶寒，终非若寒伤于表之恶寒，后但热不寒，则郁而成热，反恶热矣。热盛阳明则汗出，湿蔽清阳则胸痞，湿邪内盛则舌白，湿热交蒸则舌黄，热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮。”要皆湿热阻遏，脾胃失调之变。证诸临床，湿热病早期阶段确以上述几个证候为主要表现，薛氏将其作为辩证提纲，颇有见地。江西中医学院万友生教授认为湿温病的辩证，重点应掌握以下几个基本特征：（1）发热来势甚渐，逐日加重，缠绵不易退清，一日之间，午后较甚，日晡最高；（2）汗出不透，且多不能下达；（3）嗜睡，神识不甚清明；（4）口腻，胃呆，胸闷，呕恶，腹部膨胀，大便溏而不爽，口渴不欲饮或不多饮，或喜热饮，必至湿已化尽才喜冷饮；（5）舌苔初起多白，继而由白转黄，由黄转黑；（6）脉象多濡。 其实江西中医学院万友生教授说的对，在薛生白在《温病条辨》中说道湿热病症辩证关键在于1【湿热轻重须分清】，2【病位浅深应审察】，3【邪正盛衰宜权衡】。湿热病的辩证，其主要的关键又在于1中的辨清湿与热孰轻孰重。当邪在卫、气阶段，由于病人体质有偏阴偏阳之异，脾胃功能有偏虚偏实之别，病邪因而随之转化，出现湿偏重、热偏重或湿热并重的不同证型。一般来说，湿偏重者多见于脾阳素虚者，表现为湿邪蕴脾，清阳受困的证候；热偏重者多见于胃阳素旺者，表现为邪热炽盛，津液耗伤的证候。从病期来年，湿偏重者多见于疾病初起及前其阶段，随着病邪的深入，湿邪化热，则渐次转变为湿热并重或热重于湿。严鸿志《感证辑要·湿热证治论》指出：“湿多者，湿重于热也，其病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚，或白苔带灰兼粘腻浮滑，或白苔带黑点而粘腻，或兼黑纹而粘腻，甚或舌苔满布，厚如积粉，板贴不松。热多者，热重于湿也，其病多发于阳明胃肠，热结在里，由中蒸上，此时气分邪热郁遏灼津，尚未郁结血分，其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯黄少白，或黄色燥刺，或苔白底绛，或黄中带黑，浮滑粘腻，或白苔渐黄而灰黑。伏邪重者苔亦厚且满，板贴不松，脉象数滞不调，证必神烦口渴，渴不引饮，甚或耳聋干呕，面色红黄黑混，口气秽浊，余则前论诸证或现或不现，但必胸腹热满，按之灼手，甚或按之作痛。 湿热之邪在临床上分外感和内伤。薛生白在《温热条辩.》有曰：湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴！说明在临床上无论是外感还是内伤湿热之邪，皆易犯中焦脾胃。其实从上段薛生白在湿热病症辩证中可以见到。脾胃为后天之本，气血生化之源。其功能特点主要集中于升与降。脾主运化，布化精微而升清；胃主受纳，腐熟水谷而主降浊。脾升则健，胃降则和。脾不健运，则清气不升；胃不和降，则浊气不降，反升为逆。脾为阴脏，胃为阳腑，互为表里，一升一降，升降相因，不但主持着水谷的腐熟，精微的布化，而且关乎整个人体的阴阳、气血、水火之升降，所以为人体升降之枢纽。脾胃之升降，又互为因果，胃失和降，则脾气不升；脾升失常，则胃亦不降，正如喻嘉言所说：“中脘之气旺，则水谷之清气上升而灌输百脉，水谷之浊气下达于大小肠从便溺而消”。脾清阳上升，胃浊阴下降，则气血生化有源，出入有序。不运不升则生化无端，不降则传化无由，壅滞成疾。脾胃虚寒为湿热化生之本，同时也是招惹外来湿热之因！诚如章虚谷所注：胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也。 所谓脾为生痰之源，肺为储痰之器。其实湿热之邪虽为脾生，但是在临床上和三焦皆有关，上焦之肺居胸腔，。其主要生理功能有：肺主气、司呼吸，肺主宣发和肃降，肺主通调水道。肺开窍于鼻，在体合皮，其华在毛。肺主气的功能包括两个方面，即主呼吸之气和主一身之气。下焦之肾主水。肾具有主持全身水液代谢、维持体内水液平衡的作用。人体的水液代谢包括两个方面：一是将来自水谷精微、具有濡养、滋润脏腑组织作用的津液输布全身；二是将各脏腑组织代谢后的浊液排出体外。而水液代谢过程的实现，主要依赖肾的“气化”功能。水液代谢之中肝胆也起了不可小看的作用，内生湿热，湿为阴邪，主重浊，粘致，最易阻制气机，所以在临床上治疗单纯的湿热病症，疏肝理气之药乃必不可少。正如《金匮要略》所言：五脏真元通畅，人即为安。盖湿邪为有形之邪，其性粘滞重浊，若侵入人体，导致表里出入受阻，上下气机紊乱，于是诸症丛生。所以在临床上治疗湿热病之所以那么重视通条气机，特别是注重开上，宣中，导下，原因即在于此。但是在临床上湿热最易克犯脾土，上次遇见一病例：一中年妇女，自述食而不多，饿时胃痛，有灼烧感，还有斜肋也痛，问其发病史，得知此病有2个多月之久，最近一星期和老公吵架加重，观其脉证：脉细而炫，舌质小而红，苔白中带黄. 医生给她开了：丹栀逍遥汤加北沙参15克 麦冬15克 生地15克 玉竹5克 冰糖15克，辨证为素来有胃阴虚，主要因为是病程长加之她胃中有灼烧感，饿欲食，食而不多,加之最近和老公吵架，出现了斜肋痛，考虑为肝郁化火，横逆犯胃，出现加重。但是效果不太明显，二诊时，斜肋不痛，但是胃还是痛，考虑滋补胃阴之药是不是量不够，所以又重用了麦冬, 沙参,！但是效果还是不明显。我想是不是我辨证辨错了，左思右想，想到了五运六气，发现今年南方地区湿气很重，加之又是暑天，所以病人可能有暑温困脾，脾失健运，无法运化药物之药性，于是在原方之中加重白术 , 栀子，于是将此建议医生，采纳，3副下来，病人自觉明显好转！我个人想了想, 此病人胃阴虚 乃属中焦亏虚，所谓虚则太阴，实则阳明，现在病人胃阴虚，则脾气当不建运，所以此时肝旺乃会陈脾，湿热中生，乃与外界湿热相同，此乃同气相求，所以要看到体内湿热之邪作祟，这也更能体现出仲景上工治未病的思想{见肝之病，知先传脾，首当实脾},而且暑温也应该归属于广义湿热！从中医的角度来看，温乃热之渐，热乃温之甚，湿温和湿热，其感受邪气别无二致，湿热可以含盖湿温。而湿热之邪最易犯中焦脾胃。在这个病按中可以见到湿热之邪无所不在，特别是素来中焦虚弱之人，更易感外来湿热之邪！ 自认为湿热之邪其性缠绵，不易治愈！在这里还是简单谈谈自己对湿热病邪的看法吧！湿为阴邪，热为阳斜，所以临床之中湿热之邪可是说是阴邪也可以说是热邪，关键在于判断湿与热孰轻孰重！热重于湿的，此时应该重用清热之药，不怕清热之药会伤阳而生湿，江永老师也说了，清热之药之力这时都去清热了，哪里还有精力来伤你的阳气啊，前提是你用药的量适当哈，还有就是不要忘记要伤津的隐性症状，可加麦冬，沙参以补阴生津。若是湿重于热者，湿为阴邪，易伤阳气，所以即便是湿热邪气困阻中焦，我们也可以用附子，干姜之类的去温阳化湿。！，我觉得就是个轻重之分，分好了大胆用药，这是个人观点哈，仅供参考！ ！ 参考文献：1 《中医杂志》1955年第6期15页） 2 盛德秀 《中医湿热病症治》 人民卫生出版社 上篇绪论 11—13页 3 《黄帝内经》之《素闻·生气通天论》 4 严鸿志 《感证辑要·湿热证治论》 5 薛生白 《温热条辨》