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破产债权申报表（）编号（由管理人填写）：债务人有限公司债姓名或名称权人基联系地址本信法定代表人联系电话息债权总额元债权担保□抵押□质押□保证□没有提诉讼□借款□代位求偿权债权性质□已提诉讼，未判决债权基础□担保□将来求偿权□已提诉讼，判决书□其他债权本金元债权利息元利息MATCH_ word _1717276534694_0计算时间自20年月日起至2013年11月09日止债权滞纳金元计算方法基本担保物名称其他事项情和登记证号况□其他是否代表□是□否连债权人申报□是□否带债权其他债务其他人已履行债务人债务情况1、对委托代理人特别授权：提交申报资料，就申报事项回答申报人说明管理人的询问，出具承诺或说明，签收相关法律文书。2、承担因以上内容不实以及变更而未及时告知的不利后果。债权人（签章）：法定代表人（签名）：年月日说明：选择时，请在适用的选项前□处划“√”，在不适用的选项前“×”。

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