肿瘤内科治疗原则ppt课件

肿瘤内科治疗原则.肿瘤的定义生物机体内的正常细胞在众多内因（包括遗传、内分泌失调和营养不良、紧张等）和外因（包括物理性、化学性、生物性等因素）长期作用下发生了质的改变，从而具有过度增殖的能力而形成的。.中国肿瘤现状我国癌症占居民死亡原因的19%，居常见原因的首位。近50年来，我国癌症总的发病率一直处于上升趋势。我国目前环境污染和吸烟问题仍然严重，在2025年前癌症总的发病率不可能下降，癌症是我们必须面对的多发病、常见病。.......肿瘤治疗方法手术放疗化疗靶向治疗中医药目前提倡的是综合治疗和规范化治疗.肿瘤治疗方法对于某些早期肿瘤，单用手术方法有时即可治愈，但不能防止肿瘤复发和远处转移。而且对于晚期肿瘤，手术疗效较差。放射治疗目前虽已能根治多种肿瘤，但还有一定的局限性。比如并发症多、对于晚期癌症患者效果不太好等。目前更多的应用于术后辅助治疗，对于肿瘤的并发症如骨转移、上腔静脉综合征有较好的疗效。单独应用化疗在多数肿瘤处于姑息性治疗的水平，但对于某些肿瘤已取得相当高的治愈率。正从姑息治疗向根治水平过渡。.肿瘤治疗方法靶向治疗是近年来肿瘤治疗的一大突破，也是目前肿瘤研究的热点。靶向治疗就是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。.肿瘤治疗方法优点：以肿瘤细胞的特异改变为作用靶点，在发挥更强的抗肿瘤活性的同时，减少对正常细胞的毒副作用。还需要深入研究之处：同一类因子阻断剂疗效不同，如同为EGFR阻断剂吉非替尼与厄洛替尼治疗非小细胞肺癌疗效不同。.肿瘤治疗方法中医药在调整脏腑功能、提高机体免疫力、预防肿瘤的复发转移等方面有一定的作用。但是也存在见效慢、疗程长、适用范围有限等不足。将几种治疗手段联合应用的综合治疗方法是肿瘤治疗的原则，可以大辐度地提高治愈率和改进患者的生活质量。.肿瘤内科治疗概念内科肿瘤学是一门正在发展中的学科。其主要任务是应用药物、内分泌、生物和基因治疗为肿瘤患者服务。在过去半个世纪，肿瘤内科治疗已经建立了一些重要的生物学和药理学概念，包括肿瘤负荷的大小、细胞的异质性、耐药、给药方法等在多数常见肿瘤的综合治疗中是不可或缺的重要手段之一。.肿瘤内科治疗里程碑20世纪40年代，盐酸氮芥治疗淋巴瘤。20世纪50年代，氟尿嘧啶、环磷酰胺。20世纪70年代，阿霉素、顺铂。20世纪90年代，紫杉醇、拓扑异构酶抑制剂。21世纪初，分子靶向治疗。.肿瘤内科治疗水平可根治的肿瘤（治愈率>30%）有：霍奇金淋巴瘤、睾丸肿瘤、儿童急性淋巴细胞白血病等。少数可能根治的肿瘤（治愈率<30%）有：小细胞肺癌、乳腺癌、骨肉瘤等。姑息疗效有：肾癌、黑色素瘤、前列腺癌等。配合手术/放疗可提高治愈率有：大肠癌、非小细胞肺癌、软组织肉瘤等。.肿瘤内科治疗的适应症血液系统肿瘤和化疗敏感的肿瘤，如白血病、多发性骨髓瘤、小细胞肺癌、睾丸肿瘤等。晚期肿瘤的姑息性治疗。复发肿瘤的解救治疗。手术或放疗后的辅助治疗。手术前的新辅助治疗。.肿瘤内科治疗的适应症同步放化疗。如小细胞肺癌、头颈部肿瘤。肿瘤急症的抢救性化疗。如脊髓压迫征、上腔静脉压迫征、脑转移瘤所致的颅内高压等。特殊途径给药。如腔内给药、动脉给药、鞘内注射给药等。抗肿瘤治疗的辅助用药、止痛等对症处理、营养支持和心理治疗。.肿瘤内科常用治疗手段辅助化疗新辅助化疗姑息性化疗靶向治疗生物治疗内分泌治疗最佳支持治疗.肿瘤内科常用治疗手段辅助化疗（adjuvantchemotherapy）:术后应用消灭可能存在的微小转移灶，提高外科治疗的治愈率。新辅助化疗（neo-adjuvantchemotherapy），又称为术前化疗（primarychemotherapy）,目的是降低肿瘤负荷和及早控制远处转移灶。适用于卵巢癌、骨及软组织肉瘤、膀胱癌、乳腺癌和非小细胞肺癌等。.肿瘤内科常用治疗手段对于已发生全身播散，无治愈可能的实体瘤，姑息性化疗可以使肿瘤缩小稳定，控制肿瘤的进展，缓解患者的痛苦，延长其生命。靶向治疗为肿瘤治疗指明了新的方向，具有显著疗效例子：伊马替尼治疗胃肠间质瘤；西妥昔单抗治疗转移性大肠癌；曲妥珠单抗治疗乳腺癌；吉非替尼治疗肺腺癌。.肿瘤内科常用治疗手段生物治疗是通过调动宿主的自然防御机制给予机体某些物质，起到抗肿瘤的作用，如干扰素治疗淋巴瘤，香菇多糖治疗晚期胃癌。内分泌治疗是指改变体内内分泌环境而导致某些肿瘤消退。如三苯氧胺治疗乳腺癌。对于晚期肿瘤患者，通过最佳支持治疗，可以减少肿瘤并发症，减轻患者的痛苦，提高患者生活质量。.细胞增殖动力学肿瘤细胞增殖动力学与各种药物作用机制是制定安全有效的化疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的理论基础。增殖周期分为：合成前期（G1）、DNA合成期（S）、合成后期（G2）、有丝分裂期（M）。周期非特异性药物（CCNSC）：对整个周期中的细胞均有杀伤作用的药物。如顺铂、阿霉素、环磷酰胺等。周期特异性药物（CCSC）：对某一时期细胞有杀伤作用的药物。如M期特异性药物长春瑞滨、紫杉醇等，作用于S期的吉西他滨、氟尿嘧啶等。.细胞增殖动力学联合化疗：CCNSC与CCSC药物配合、各种药物毒性不重复、3-4个药最好。序贯应用比较合理。有效的CCNSC可使G0期细胞进入增殖周期，为CCSC创造发挥作用的条件。CCSC在杀灭对此药敏感时相的肿瘤细胞的同时，能够阻止细胞从某一时相进入下一时相，导致细胞暂时性积蓄。此种阻滞一旦解除，细胞将同步进入周期的下一时相，此时如给予对这一时相具有杀伤作用的药物将能明显增效。.细胞增殖动力学例如应用长春碱后6~8小时给予环磷酰胺或博来霉素等可明显增效；甲氨蝶呤给药后4~6小时再给氟尿嘧啶也有增效作用。.耐药抗肿瘤不成功的原因是某些癌细胞对治疗原发耐药，或在治疗中获得耐药，或抗肿瘤药物不能在肿瘤所在部位达到对肿瘤细胞杀伤的浓度。癌细胞并不是在给药后才表达一种耐药机制，而是细胞本来就由于变异/演变过程产生一种特异的表达，以后在敏感的细胞被药物杀灭后在治疗中“被选择”出来。.耐药多耐药（MDR）现象：一旦肿瘤细胞对某一药物抗药时，对其他一些结构不同、作用机制也不同的药物也具有抗药性。相关药物：柔红霉素、多柔比星、长春碱类、紫杉类。.根治的概念制定化疗方案时，应区别治疗的目的是根治还是姑息。以姑息为目的就不能给患者带来风险和痛苦，必须权衡治疗可能导致的得失。根治治疗即应最大限度地消灭肿瘤细胞，并采用必要的巩固和强化治疗，以期达到治愈。.根治的概念根治化疗两个阶段：诱导缓解化疗，取得疗效，使肿瘤细胞降至109以下，即达临床CR。完全缓解后，继续进行巩固强化治疗，继续杀灭肿瘤细胞，直至将肿瘤细胞全部消灭，达到真正治愈。诱导缓解→扶正治疗→巩固强化→扶正治疗的模式或程序已广泛用于实体瘤的治疗。.剂量强度剂量强度（DI）：每周药物按体表面积每平方米的剂量[mg/(m2·wk)]，而不计较给药途径。剂量强度的基础是剂量-反应曲线为线性关系，对药物敏感的肿瘤，剂量愈高，疗效也愈大。见于淋巴瘤、睾丸肿瘤、乳腺癌和小细胞肺癌等。虽然对于每一临床肿瘤和每一患者的具体情况如何确定剂量强度上有待确定，在肿瘤化疗中应当给予最大耐受剂量强度则是一个重要的概念。.给药途径影响药物局部有效浓度条件很多，其中重要的是肿瘤的体积。对于血供不佳的肿瘤，可能通过将药物直接注射到肿瘤所在部位解决。如肝脏的介入治疗，胸腔、腹腔内灌注化疗治疗恶性胸腔、腹腔积液。.给药方法及间隔时间CCNSC在体内能够耐受的毒性限度内，其杀伤能力随剂量而提高，而CCSC在影响疗效的因素中时间是主要的。因此，CCNSC应静脉或动脉内一次推注，而CCSC则应缓慢滴注、肌注或口服为宜。.给药方法及间隔时间很多药物通过实践根据患者的耐受和疗效而逐渐调整到目前的常规方法。如环磷酰胺从每周3次改为每周1次，喜树碱衍生物则由原来的每周给药一次或二次，改为连续给药几日，每3周一次。联合用药的次序和间隔也是当前研究的热点，如卡铂给药4小时后再给予吉西他滨疗效最好；甲氨蝶呤滴注6小时后再予氟尿嘧啶疗效最好而且毒性减低。.给药个体化肿瘤内科治疗的成功很明显与营养状态、活动能力、重要器官的综合功能等宿主因素相关。很多报道说明患者的活动功能状况对预后的影响很大，在活动功能状态不好的患者各种治疗的毒性都明显，即使是治疗剂量和支持治疗都很适当，他们的生存时间也较短。.给药个体化由于患者的机体状况不同、肿瘤的不均一性，个别对待是临床治疗的基本原则之一。化疗的剂量主要靠医生的经验、参考患者的肿瘤负荷、骨髓和肝肾功能决定。目前已有人根据药物代谢曲线的曲线下面积（AUC）具体计算患者的合适剂量，从而达到最大耐量、取得最大疗效并避免不可耐受的毒性。.肿瘤内科工作程序和要点评估肿瘤情况和患者身体状况。对患者的情况进行正确评估，明确基础疾病及其严重程度，预测患者治疗的耐受性，心、肺、肝、肾和骨髓功能尤为重要。与患者及家属沟通。制定治疗计划。明确治疗目的是根治还是姑息，制定综合治疗方案。.肿瘤内科工作程序和要点化疗前的准备。向患者及家属交代治疗方案可能疗效和不良反应，请患者或家属签署化疗知情同意书。治疗方案的实施。毒副作用的监测。化疗期间，每周查血常规2~3次，每周期至少查肝肾功能1次。.肿瘤内科工作程序和要点用药剂量的调整或停止用药。根据化疗副作用调整用药剂量。若出现Ⅲ度以上的非血液学毒性（脱发除外）、Ⅳ度血液学毒性、化疗所致的心肌损害、中毒性肝炎和肾炎、化学性肺炎或肺纤维化、感染性发热，或穿孔、出血、栓塞、休克等严重并发症需停止用药并采取相应措施。.肿瘤内科工作程序和要点疗效评价与方案更改。一般在2~3周期化疗后进行疗效评价，CR或PR至少在4周后进行疗效确认。中止化疗。达到规定疗程后即可停止化疗，不能耐受者也应中止或暂缓化疗。随访。长期随访有助评价疗效，关注远期毒性及患者的生活质量。.化疗的适应症对化疗敏感的肿瘤，如白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。无手术和放疗指征或手术放疗后复发转移的晚期肿瘤病人。癌性胸、腹腔和心包腔积液。肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅压增高病人。有化疗、内分泌药物治疗、生物治疗指征的病人手术或放疗前后需辅助化疗的病人。.患者耐受化疗条件一般情况良好血常规中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L血小板≥80×109/L肝肾功能无明显异常.化疗的禁忌症白细胞总数＜4.0×109/L或血小板计数＜80×109/L的病人。一般状况差的病人心肺肝肾和肾上腺脏器功能异常者明显的造血功能不良病人有严重感染的病人食管、胃肠道有穿孔倾向的病人.化疗停药指征白细胞总数＜3.0×109/L或血小板计数＜80×109/L。肝肾功能或心肌损伤严重者。感染发热，体温在38℃以上。出现胃肠道出血或穿孔、肺大咯血等并发症。用药两个周期，肿瘤病变恶化，需要更换方案。.正确对待肿瘤由于肿瘤病因、发生发展以及生物学行为的复杂和不均一性，最终征服肿瘤可能需要几代人才能完成，但无论如何“不治之症”的论点和无所作为的观点都已经并将继续被证明是错误的。30多年前，世界卫生组织提出恶性肿瘤1/3是可以预防的，1/3是可以治愈的，1/3是可以改善症状、延长生命的。可怕的不是肿瘤本身，而是我们对肿瘤的无知和恐惧。.结语ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways.——美国E.L.Trudeau.谢谢大家！.