nullnull支气管哮喘
(bronchial asthma)
成都军区昆明总医院呼吸科 刘翱null定义:由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴 细胞等多种炎症细胞及炎症因子参 与的气道慢性炎症。 致敏因素 可逆性支气管平滑肌痉挛
非致敏因素 粘膜水肿 粘膜分泌物增多
发作性、呼气性呼吸困难
机体null本病与变态反应关系密切,多发生于 过敏体质者。
多在少儿发病,有自愈倾向。
哮喘 肺气肿 肺心病 null一.病因与发病机理:
根据病因和发病机理分:
吸入性
食入性
内源性:感染、运动、情绪。
混合性: 外源性null(一) 外源性:
Ⅰ型变态反应:
抗原→浆细胞→IgE+ →抗原→介质
Ⅲ型变态反应: 肥碱null(二) 内源性:
由遗传和后天因素致病人气道反应↑
支气管粘膜下迷走N未稍感受器过于敏感
一般刺激,释放乙酰胆碱
M-受体
GTP――cGMP
肥大细胞 脱颗粒 null cAMP / cGMP比值↓ 哮喘
cAMP / cGMP比值↑ 好转
腺苷酸环化酸 鸟苷酸环化酸
β-受体 M-受体
治疗 兴奋 抑制
null环境因素遗传易感个体 炎性细胞、炎性因子以及炎性介质相互作用神经调节失衡,上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症 气道高反应性 诱因 症状性哮喘 null一.临床表现:
(一)外源性:季节性:春秋。
特点:迅速发作,持续时间不等,缓解 期正常。
1.症状:前驱期:
典型,发作期:呼气性,发作性, 喘、咳、闷。
缓解期:咳出较多痰→停止。 null2.体征:满布哮鸣音,呼气未,呼气↑;
感染时→湿罗音
发作时→胸部呈类似肺气肿征,
心率↑,紫绀,大汗。 null(二)内源性≈感染性
1. 多因呼吸道感染诱发。
2. 咳、痰,逐渐出现呼气性呼吸困难。
3. 双肺哮鸣音。
4. 发作时间长,数天→数周。 null其它内源性哮喘原因:
药源性
职业性
神经精神性
运动性 null(三)混合性:多见于老年人, 无季节性,不典型。 null一.实验室检查及辅助检查:
(一) 血Rt:E↑,N↑
(二) 痰:E↑,N↑,夏科曾登结晶, 库什曼螺旋体(支气管管型)
(三) 肺功能:
发作时:通气功能↓(FEV1、PEFR)残气↑ null (四)血气分析:
PaO2↓,PaCO2↓, 严重时PaPCO2↑,呼酸,代酸。
(五)X-ray:
平时-正常;
发作时-肺气肿表现。
(六)过敏原皮试: null一.诊断与鉴别诊断:
(一) 诊断依据:
1. 反复发作史;
2. 发用时呼气性呼吸困难,多有诱困, 哮鸣音,可经治疗或自行缓解;
3. 以下一项阳性:
(1) 支气管激发试验;
(2) 支气管扩张试验;
(3) 呼气流量峰值日内变异>20%。 null4. 除外其它疾病引起的喘息及哮鸣音。
5. 分期:
(1)非急性发作期哮喘病情评价:间歇, 轻度,中度,严重。
(2)急性发作期哮喘分度:轻度,中度, 重度,危重。 null表2-4-1 非急性发作期哮喘病情的评价
病情 临床特点 控制症状所需药物
间歇 间歇出现症状,<每周1 次短期发作(数小 按需间歇使用快速缓解药:如吸入短效β2
时~数天),夜间哮喘症状≤每月2 次,发作 受体激动剂治疗,用药强度取决于症状的
间期无症状,肺功能正常,PEF或FEV1≥ 严重程度,可能需要吸入糖皮质激素
80%预计值,PEF变异率<20%
轻度 症状≥ 每周1次,但<每天1 次,发作可能 用一种长期预防药物:在用抗炎药物时可
影响活动和睡眠,夜间哮喘症状>每月2 以加用一种长效支气管舒张药(尤其用于
次,PEF或FEV1 ≥80%预计值,PEF变异率 控制夜间症状)
20%-30%
中度 每日有症状,发作影响活动和睡眠,夜间 每日应有长期预防药物:如吸入糖皮质激
哮喘症状>每周1次,PEF或FEV1>60%,<80% 素,每日吸入短效β2 激动剂
预计值,PEF变异率>30% 和(或)长效支气管舒张剂(尤其用于控制
夜间症状)
严重 症状频繁发作,夜间哮喘频繁发作,严重 每日用多种长期预防药物,大剂量吸入糖
影响睡眠,体力活动受限,PEF或EFV1<60% 皮质激素,长效支气管扩张药和(或)长期
预计值,PEF变异率>30% 口服糖皮质激素 null表2-4-2 哮喘急性发作分度的诊断标准
临床特点 轻度 中度 重度 危重
气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时
体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸
讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话
精神状态 可有焦虑/尚安静 时有焦虑或烦燥 常有焦虑、烦燥 嗜睡意识模糊
出汗 无 有 大汗淋漓
呼吸频率 轻度增加 增加 常>30次/分
辅助呼吸肌 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动
活动及三凹征
哮鸣音 散在,呼吸未期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无
脉率 <100次/分 100-120次/分 >120次/分 >120次/分或
脉率变慢或不
规则 null表2-4-2 哮喘急性发作分度的诊断标准
临床特点 轻度 中度 重度 危重
奇脉(收缩压 无(10mmHg) 可有(10-25mmHg) 常有(>25mmHg)
下降)
使用β2 肾上腺 >70% 50%-70% <50%或<100%L/
素受体激动剂后 min或作用时间<
PEF占正常预计 2 小时
值或本人平素
最高值%
PaO2(吸空气) 正常 60-80mmHg <60mmHg
PaCO2 <40mmHg ≤ 45mmHg >45mmHg
SaO2(吸空气) >95% 90-95% <90%
PH 降低 null(一) 鉴别诊断:
1.心源性哮喘:老年,冠心病史,端坐呼吸,粉红色泡沫痰,双肺底湿罗音,洋地黄,吗啡有效,氨茶碱共用。
2.喘慢支
3.肺癌:局限性哮鸣音,老年,刺咳,咯 血,支扩剂效差,X线,痰。
4. 热带嗜酸性粒细胞增多症:与蠕虫感染有关,X线→片状影,此起彼伏,消散快。血沉↑ null五.并发症:
慢支,肺气肿,肺心病,气胸,
纵膈气肿,肺不张,支扩。
null六.治疗:
原则:去除病因及诱因(本)
控制发作 (标)
预防复发 (本)
(一)发作期治疗:
氨茶碱
治标为主 激素
β2受体激动剂null1. 支扩剂:
(1)茶碱类:
① 抑制磷酸二脂酸,CAMP↑
抑制肥大细胞脱颗粒
使髓质释放儿茶酚
抗炎作用
血药浓度:10-20ug/ml
付作用:a.胃肠
b.中枢兴奋
c.心血管,心律失常,BP↓
缓释片制剂:
②喘定:心脏的作用小,0.2,tid,0.25-0.5g,im,i 氨茶碱null(2)肾上腺素类:
作用:抑制肥大细胞脱颗粒;
松驰平滑肌;
增加纤毛运动;
降低血管能透性
副作用:1.肌颤
2.兴奋心脏
① 舒喘宁,2-4mg tid,气雾剂
② 博利康尼,2.5mg, tid 喘康速气雾剂
③ 喘乐宁气雾剂(沙丁胺醇)
沙美特罗。 ④null2. 抗炎药:
(1) 激素:
适应症:①重症或持续状态。
②慢性哮喘其他药效不佳的。
③病人处于应激状态时(手术)。
剂型:①琥珀酰氢考、甲强龙(紧急);
②氢考
③地米
④强地松(平时维持)
⑤二丙酸氯地米松气雾剂
⑥丁地去炎松
⑦氟替卡松 null作用:①抗炎;
②抗过敏;
③活化腺苷环化酶;
④抑制磷酸二脂酶;
⑤使β-受体兴奋性↑
⑥稳定溶酶体膜。
注意事项:①确定适应症后尽早用
②与平喘药同时用
③急性发作时,量要足
④注意副作用
⑤撤药注意反跳。
null(2) 色苷酸钠:气雾剂。
(3) 酮替酚
(4) 白三烯调节剂
(5) 抗胆碱能药:抑制M受体→CGMP↓; 异丙托品;654-2;东莨胆碱。
(6)钙离子阻滞剂:硝苯地平,20mg tid null3.祛痰排痰:必漱平,8-16mg tid;氯化氨,0.3-0.6mg tid;
痰易净,0.1 雾化;α 糜蛋白酶,5mg 雾化。
4.控制感染:
5. 去除病因,诱因: null(二)急性发作期治疗:
1.轻度:吸入β2激动剂;口服β2激动剂,或茶碱类药物;吸入激素200-600ug/日。
2.中度:吸入或口服β2激动剂;静滴氨茶碱;抗胆碱类药吸入;口服白三烯拮抗剂;吸入激素>600ug/日,或口服。
3. 重度及危重度:持续雾化吸入β2激动剂;静注氨茶碱;抗胆碱能药吸入;口服白三烯拮抗剂;静滴激素类甲强龙100-300mg/日;纠正酸碱失衡、水电解质紊乱;必要时机械通气。 null(三)非急性期治疗:
1.间歇及轻度:吸入β2激动剂或口服;小剂量茶碱口服;吸入激素≤200mg/日。
2.中度:吸入β2激动剂或口服其控释片;小剂量茶碱口服;口服白三烯拮抗剂;吸入激素200-600mg/日。
3. 重度:中度基础上吸入激素>mmg/日。 null(四)缓解期治疗:
1. 减敏治疗:
(1) 特异性脱敏
(2) 非特异性免疫:哮喘菌苗(白链菌、白葡菌、奈瑟氏球菌) null2. 色苷酸钠:
(1)直接抑制神经反射性支气管痉挛
(2)降低AR;
(3)抑制FAP
3. 酮替酚:H1受体拮抗剂,1mg Bid
4. 增强抵抗力:
(1)锻炼;
(2)免疫增强剂:IF、IFR、卡介苗。 null 思考题:
1.支气管哮喘临床表现特点有哪些?
2. 急性发作治疗有那些措施?
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