促排卵药物及综合应用方案

肥胖患者中发生胰岛素抵抗、糖耐量异常的比例较高 , 胰岛素增敏剂 ,如二甲双胍也常与其他促排卵方法合 用或单用。 3. 3 　腹腔镜下卵巢打孔手术 　1984 年 ,GjÊnnaess 首次 将腹腔镜下卵巢打孔术 ( laparoscopic ovarian drilling , LOD)应用于 PCOS患者。 3. 3. 1 　适应证 　氯米芬治疗有抵抗 ,又无条件作促性 腺激素治疗 ;血游离睾酮高 ,LH ≥10 U/ L ;手术时可对 盆腔其他病因作诊断。 3. 3. 2 　治疗机制 　LOD 是在腹腔镜下在每个卵巢上 打孔 ,为 CC 抵抗的 PCOS患者提供了另一种非药物治 疗方法。其主要机制在于破坏产生雄激素的卵泡基质 细胞 ,并将卵泡局部较高的雄激素释放。 3. 3. 3 　治疗效果 　LOD 可以获得大约 92 %的排卵率 和 69 %的妊娠率。在一项 9 年的术后长期随访中 ,有 1/ 3 的患者能恢复正常月经周期。与使用 FSH 相比 , LOD 后的 6～12 个月和使用 FSH 促排卵 3～6 个月的 临床妊娠率相似 ,LOD 可明显减少多胎的发生 ,降低流 产率 ,无 OHSS ;与卵巢楔切相比 ,LOD 的盆腔损伤小 , 引起盆腔粘连可能较小 ,特别是体型消瘦伴高 LH 血 症的患者预后较好。LOD 后再用 CC、FSH 或 CC 加 FSH治疗后的多胎妊娠率明显高于单独用 FSH 的患 者。手术后仍有 43 %的 PCOS 患者不能自行恢复排 卵 ,手术效果明显与不孕年限、身高、体重指数有关 ;高 游离雄激素水平也有影响。手术副反应是仍有可能发 生盆腔粘连和麻醉意外。手术操作中激光对卵巢皮质 的热辐射作用 ,在理论上还有可能引起卵巢早衰。因 此 ,虽有证据能确定LOD 对 PCOS患者的治疗作用 ,但 是不推荐将其作为有 CC 抵抗的 PCOS 患者的第一线 治疗。 4 　多胎妊娠不是促排卵的目的 人类的生育主要是单胎 ,促排卵是希望能够获得 一个成熟卵泡 ,使患者有正常妊娠机会。药物促排卵 也可能导致多胎妊娠 ,这不是促排卵的目的。因为多 胎易引起许多并发症 ,如流产、早产、妊娠期高血压疾 病及胎儿发育异常等 ,故应尽量避免多胎妊娠的发生。 在辅助生殖技术 ( assisted reproductive technologies , ART) 实施过程中 , IVF - ET促排卵药物常以多种较固 定的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 联合使用 ,称为控制性超促排卵 (controlled o2 varian hyperstimulation ,COH) 。IVF 中的胚胎移植数也 要受限 ,出现多胎时要进行减胎术。 综上所述 ,对于无排卵患者 ,各种促排卵治疗手段 是治疗妇科内分泌疾病和不孕的重要手段。虽然现用 的促排卵方法仍在临床工作中广泛使用 ,但也有很多新 方法和新药物逐步在应用于促排卵治疗中。促排卵一 定要有明确的目的 ,严格掌握指征 ,对于同一种疾病 ,在 不同的阶段和不同的周期时间应根据具体情况选择排 卵方法 ,对治疗方法和药物剂量均应个体化 ,避免并发 症的发生。 (收稿日期 :2008206205 ;修回日期 :2008206226) 文章编号 :1003 - 6946(2008) 08 - 451 - 04 促排卵药物及综合应用方案 林金芳 (复旦大学附属妇产科医院 ,上海 200011) 中图分类号 :R32111 　　　文献标识码 :B 无排卵是引起不孕症的常见原因 ,占不孕症 20 % ～40 %左右。导致无排卵的原因繁多 ,根据世界卫生 组织建议 ,无排卵病因可归纳为以下 3 类 : ①下丘脑2 垂体功能衰竭导致的性腺功能低落 ,其特点是血 LH、 FSH及雌激素水平低下 ,称低促性腺素性性腺功能低 落 ; ②下丘脑2垂体功能失调 :其特点是促性腺激素 LH :FSH分泌比例异常 ,如多囊卵巢综合征 ,LH 分泌 频率及幅度异常增加 ,而 FSH 分泌相对不足 ,造成血 LH/ FSH比例倒置等一类 ,这类患者雌激素水平相当 于卵泡早、中期水平 ; ③卵巢功能衰竭 :其特点是血 FSH水平升高、雌激素水平低下 ,病因为先天性性腺发 育不全或卵巢发育不良及卵巢早衰等。此外 ,还有一 类特殊类型 ,即高泌乳素血症性无排卵 ,包括垂体微腺 瘤引起的高泌乳素血症。对于单纯因无排卵所致的不 孕症 ,分析其原因 ,针对性地选择促排卵药物 ,常可获 得理想的排卵率及妊娠率。本文介绍各种促排卵药物 及综合方案的临床应用。 1 　氯米芬 (clomiphene citrate ,CC) CC 为口服活性的非甾体制剂 ,结构上与己烯雌酚 相似 ,但有弱的雌激素活性。CC 在下丘脑水平通过与 内源性雌激素竞争受体 ,解除内源性雌激素对下丘脑 的负反馈抑制 ,使下丘脑 GnRH 的神经内分泌机制激 活。用药期间 ,垂体 FSH 及 LH 脉冲频率和幅度均增 加 ,从而启动卵泡发育。排卵不是 CC 的直接作用 ,而 是继发于卵泡发育所分泌的雌二醇对垂体 LH 分泌的 正反馈。CC 制剂为顺式和反式异构体的混合物 ,片剂 规格 50 mg/ 片。 对于有内源性雌激素水平的无排卵者 (如 PCOS 患者) 、黄体功能不全者 ,CC 仍是临床上的一线促排卵 药物 ,但是对于雌激素水平低落、高泌乳素及高促性腺 ·154·实用妇产科杂志 2008 年 8 月第 24 卷第 8 期　Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2008 Aug. Vol . 24 , No. 8 激素患者则基本无效。 CC 的具体用法是在月经周期或撤药出血的第 3 ～5 天开始用药 ,50 mg/ d 共 5 天 ,其常见的副反应主 要有潮热 (10 %) 、腹部不适 (515 %) 、乳胀 (2 %) 、恶心 和呕吐 (212 %) 、视觉症状 (115 %) 、头痛 (113 %) 、脱发 (013 %) 、卵巢过度刺激 (囊肿形成) 。 应用 CC 后 ,总的排卵率约为 70 %～80 % ,妊娠率 约 30 %～40 % ,双胎率约 5 %。其中 70 %～80 %的排 卵发生在停药的第 5～10 天 ,10 %～15 %在停药 11～ 15 天排卵 ,停药 21 天以上未发生排卵者为 CC 诱发排 卵失败。CC 促排卵失败后 ,应仔细分析原因 ,寻找对 策 ,从而提高疗效。首先可调整剂量 ,对于敏感病例 (如 PCOS)改小剂量 25 mg/ d ,用 5 天 ;不敏感病例每周 期递增 50 mg/ d ,最高剂量为 150 mg/ d。通过调整剂量 后 ,可使部分患者获得排卵。 采用 CC 诱发排卵连续 3 个周期失败 ,称“CC 抵 抗”或“耐 CC”。约 20 %～25 %的 PCOS 患者耐 CC ,其 常见原因有循环中 LH 及 (或) 雄激素过高、胰岛素抵 抗致高胰岛素血症、过度肥胖及 CC 的外周抗雌激素 效应 ,主要表现在子宫内膜和宫颈粘液水平上的抗雌 激素效应。对于高 LH 血症患者 ,可采用雌孕激素联 合的低剂量口服避孕药周期疗法 3～6 个月 ,以降低 LH水平 ,常可使多囊卵巢综合征患者增大的卵巢缩 小 ;停药后部分患者对 CC 敏感性恢复 ,使再次应用 CC 能获得成功排卵。有时在停药时可出现自发排卵。对 于过度肥胖患者 ,应首先指导控制饮食及运动 ,降低体 重。此外 ,肾上腺来源雄激素过高患者 ,寝前加用地塞 米松 01375～0175 mg 或泼尼松 215～5 mg ,常可获得排 卵 ;而对于合并胰岛素抵抗和 (或) 高胰岛素血症的耐 CC 无排卵患者 ,常需合并或单独应用胰岛素增敏剂以 促排卵。对于由于 CC 在子宫内膜及宫颈粘液水平抗 雌激素效应所导致妊娠失败的患者 ,可采用芳香化酶 抑制剂如来曲唑促排卵治疗。 2 　芳香化酶抑制剂 (来曲唑) 详见本专题相关文章。 3 　胰岛素增敏剂 (二甲双胍) 胰岛素抵抗及高胰岛素血症常见于 PCOS 患者 , 是导致高雄激素血症及慢性无排卵的重要原因。胰岛 素过多可通过多种途径促进卵巢和肾上腺分泌过多雄 激素 ,从而加重排卵功能障碍。这类患者常对 CC 治 疗无效。肥胖可加重这一病理变化。二甲双胍是双胍 类口服降糖药物 ,能降低体内肝糖原合成 ,降低胃肠道 对葡萄糖的吸收 ,增强外周组织对葡萄糖的摄取和利 用。对糖尿病患者 ,二甲双胍可降低体内血糖水平 ;而 在非糖尿病患者 ,二甲双胍仅使血胰岛素水平下降。 通过降低血胰岛素水平 ,改善胰岛素抵抗状态 ,从而逆 转高雄激素血症 ,解除其对生殖轴的抑制 ,恢复排卵。 几乎所有的肥胖 PCOS 患者及存在胰岛素抵抗的 非肥胖 PCOS无排卵患者 ,可考虑应用胰岛素增敏剂 以促进排卵功能的恢复。常用的方案为二甲双胍 800 ～1500 mg ,分 2 次服用。副反应主要为胃肠道反应 , 如恶心、呕吐、腹泻等 ,因此应餐中或餐后即服。乳酸 酸中毒为极其罕见的并发症。二甲双胍应用于胰岛素 抵抗患者 ,胰岛素下降至正常时常可恢复排卵 ;此外 , 二甲双胍可协同增强 CC 的敏感性 ,联合应用后其促 排卵成功率较单独应用 CC 增加 4～9 倍 ;约有 70 %～ 90 %的 PCOS患者单独或联合 CC 应用二甲双胍后可 获排卵。 4 　溴隐亭 溴隐亭是多巴胺激动剂 ,与多巴胺受体结合后可 模拟多巴胺的生理作用 ,抑制垂体催乳素的分泌 ,降低 血催乳素水平 ,从而解除高催乳素血症对 GnRH 脉冲 式分泌的抑制 ,恢复排卵。口服溴隐亭 1～3 小时后 , 血药浓度达峰值 ,14 小时后血药浓度明显降低。对于 有生育 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 的高催乳素血症的无排卵不孕症患者及垂 体微腺瘤患者常作为促排卵药物的首选治疗。 临床应用溴隐亭初始剂量应小 ,每日 2 次 ,每次 1125 mg(半片) ,餐中服 ;若 1125 mg 每日 2 次 ,连服 3 天无不适 ,可增加剂量为 215 mg ,每日 2 次 ,能够适应 , 以后再加量至每日 3～4 次。根据血催乳素下降情况 调整最佳剂量。60 %～85 %的高催乳素血症患者服药 后可使血催乳素降至正常 ;70 %～90 %的患者服药 6 ～8 周后可恢复排卵。溴隐亭不仅可降低垂体微腺瘤 患者体内升高的催乳素水平 ,并可明显缩小瘤体。常 见的副反应为胃肠道不适和恶心 (30177 %) ,剂量大时 可出现胃纳减退与胃痛 ,用药时间长者可出现便秘。 5 　外源性促性腺激素 对于促性腺激素低落的无排卵患者 ,在采用雌激 素促进子宫发育的前提下 ,可采用外源性促性腺激素 诱发排卵 ;对于其他促排卵药物治疗无效也可采用。 但采用促性腺激素诱发排卵多胎妊娠及 OHSS 的并发 风险明显增高 ,故有临床经验的专业医师及有处理相 关并发症能力的医疗机构才能使用。 5. 1 　制剂介绍 5. 1. 1 　促卵泡生长制剂 　①人绝经期促性腺激素 (human menopausal gonadotropins HMG) :为绝经期妇女 ·254· 实用妇产科杂志 2008 年 8 月第 24 卷第 8 期　Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2008 Aug. Vol . 24 , No. 8 尿中提取的促性腺激素 ,商品制剂每安瓿含 FSH及LH 各 75U ( FSH :LH 为 1 : 1) ,肌内注射。②尿高纯度的 FSH的制剂 :经免疫层析纯化而获得的高纯度 FSH 制 剂 ,国外产品 menotrodin ,国产制剂为丽申宝 ,1 个安瓿 含 FSH 75U ,LH 含量 < 1U。③重组 FSH :通过基因工 程而获得的纯 FSH制剂 ,其优点是纯度高、稳定性强、 生物学差异小。 5. 1. 2 　人绒毛膜促性腺激素 ( human chorionic go2 nadotropin ,HCG) 　化学结构和生物活性与LH 类似 ,从 早孕妇女尿中提取 ,也有重组 HCG,产品为针剂 ,肌内 注射。在优势卵泡达成熟标准时用于模拟 LH 峰促排 卵 ,剂量一般采用 5000～15000 U ,1 次或分 2 次 (每天 1 次)注射 ,HCG的半寿期 ( T1/ 2) 为 24 小时 ,较 LH 半 寿期 (30 分钟)为长 ,代谢清除率 (MLR)为LH的 1/ 10。 512 　适应证 　外源性促性腺激素主要应用于以下的 无排卵患者 : ①低促性腺激素性性腺功能低落患者必 须采用 HMG作为促进卵泡生长发育制剂 (因其同时含 有 FSH和LH) 。②CC 抵抗的无排卵患者 :属 WHO Ⅱ 类 (下丘脑2垂体功能失调)无排卵患者 ,由于这类患者 常常存在LH相对过高 ,应采用纯化或重组的 FSH 制 剂作为促进卵泡生长发育制剂。除以上适应证 ,外源 性促性腺激素还常用于生殖辅助技术的超促排卵等。 5. 3 　联合应用方案 　外源性促性腺激素诱发排卵需 要两种不同制剂的联合 ,一种是提供卵泡发育所需要 的 FSH加LH ;另一种是提供足够量的LH/ HCG以激发 排卵和促进黄体形成。 5. 3. 1 　递增方案 　对于 WHO Ⅰ类和 Ⅱ类的无排卵患 者 ,采用递增方案。在自发月经或用性激素撤退性出 血的第 3～5 天开始用药 ,初始 HMG/ FSH 剂量为 75 U/ d ,若无反应则每隔 5～7 天逐渐增加剂量 ,同时监测 血雌激素水平 ,B 超监测卵泡。当优势卵泡直径达到 15～18 mm 时 ,给予 HCG诱发排卵。HCG诱发排卵剂 量为 5000～10000 U ,1 次注射或分 2 天注射 ,排卵常常 发生在应用 HCG后 36～48 小时。 5. 3. 2 　递减方案 　递减方案主要是模拟体内自发排 卵周期的血 FSH分泌模式。月经第 3～5 天开始可采 用较高剂量的 HMG/ FSH ,如 150～225 U/ d ;5 天后卵泡 达 10 mm 时 ,则改为 11215 U/ d ;3 天后若卵泡继续生 长可用此剂量直到卵泡成熟。此法比递增方案的单卵 泡发育率高 ,疗程也短。 5. 3. 3 　小剂量递增方案 　采用较低的起始剂量 (75 U) ,维持 14 天 ;若无反应或反应差采用小的增量 (通常 3715 U) ,时间间隔不小于 7 天 ,直到卵泡发育被启动。 这种方案的目的是要成功获得单卵泡发育而不是许多 大卵泡的发育。 5. 3. 4 　序贯性应用 CC 及外源性促性腺激素 　适用于 CC抵抗及原因不明的不孕症患者。其方案主要是先 采用标准的 CC 治疗 ,在 CC 治疗的最后 1 天或次日给 予低剂量外源性促性腺激素 (75 U/ 天) ,然后监测卵泡 发育。采用这种方案后可减少外源性促性腺激素用 量。 5. 3. 5 　促性腺激素释放激素 ( GnRH) 激动剂的联合治 疗 　主要应用于高LH的 CC 抵抗的 PCOS患者。可预 先采用长效 GnRH激动剂抑制内源性LH水平 ,然后应 用外源性促性腺激素。 5. 4 　疗效 　外源性促性腺激素治疗方案可使 90 %左 右的 WHO Ⅰ类及 Ⅱ类无排卵患者获得排卵。对于低 促性腺激素性患者 ,约有 25 %左右的妊娠率 ,连续应 用 6 个周期后 ,其累计妊娠率可达 90 %左右。但在 CC 抵抗的无排卵患者 ,其妊娠率则明显降低 ,约为 5 %～ 15 % ,累计妊娠率约为 30 %～60 %左右。而合并高雄 激素血症的慢性无排卵患者效果最差。 5. 5 　监测卵巢反应 　采用促卵泡生长制剂 FSH/ HMG 用药期间必须密切监测卵巢反应 ,根据卵巢反应调整 剂量 (变化剂量法) 。要求在用药的 7～14 天内使卵泡 达到成熟标准 ,可采用宫颈 评分 售楼处物业服务评分营养不良炎症评分法中国大学排行榜100强国家临床重点专科供应商现场质量稽核 法监测卵巢反应 ,如果 未见宫颈粘液或宫颈评分无增加 ,应在起始剂量维持 5～7 天后 ,每隔 5～7 天增加一个安瓿 ,最高剂量不宜 超过 4 支/ d ;如果宫颈评分渐进增加 ,表明所用 FSH/ HMG已达到有效剂量。宫颈评分达到 8 分时应结合 超声监测 ,根据优势卵泡及卵巢大小调整 FSH/ HMG 剂量。有条件的医疗机构可采用血尿 E2 水平的快速 测定结合超声监测来调整 HMG剂量和决定 HCG用药 时间。当卵巢平均直径 > 6 cm ,或血 E2 > 7320 pmol/ L 应放弃 HCG诱发排卵 ,以避免发生卵巢过度刺激综合 征。 6 　促性腺激素释放激素 GnRH制剂与天然 GnRH有相同的氨基酸组成 ,早 年用于内源性 GnRH 分泌不足 ,未获成功。自从 1978 年明确了 GnRH脉冲式分泌的生理作用 ,为采用 GnRH 制剂治疗方案的确定提供了理论基础。即 GnRH 的用 药应模仿月经周期中下丘脑 GnRH 脉冲式分泌 ,才能 促使垂体分泌 FSH 和 LH ,从而使卵泡生长发育 ,直到 成熟排卵。该方案应用指征中最合适的是低促性腺激 素性月经失调。具体应用可静脉或皮下注射 ,但以静 脉脉冲式注入效果较好 ,应用剂量为 5～20μg ,每 90～ 120 分钟 1 次 ,故应用时需随身携带脉冲泵。应用过 程中进行监测 ,调整适合的剂量直到卵泡发育成熟时 采用 HCG促排卵 ,并指导性生活。排卵后用黄体酮补 充黄体功能不促。GnRH 脉冲式注射用于 WHO Ⅰ组 者与 HMG相比较 ,排卵率和妊娠率均较高 ,且多胎率 低 ,卵巢过度刺激综合征的发生率很低 ;但用于 WHO ·354·实用妇产科杂志 2008 年 8 月第 24 卷第 8 期　Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2008 Aug. Vol . 24 , No. 8 Ⅱ组者 ,则个体疗效差别较大。本制剂几乎未见不良 反应 ,但因较长期保持静脉输入的管道 ,预防感染不可 轻视。 应用 GnRH脉冲式注射在多囊卵巢综合征诱发排 卵 ,未见明显疗效 ,因多囊卵巢综合征时 LH 分泌异常 干扰了 GnRH模拟生理的作用。近年应用促性腺激素 释放激素激动剂 ( GnRH2a) ,通过降调节 ,抑制 FSH 和 LH分泌 ,再用 GnRH2a 脉冲治疗或 HMG 诱发排卵 ,有 相当疗效。 7 　促性腺激素释放激素激动剂 GnRH2a 为人工合成的 9 肽 , 其作用比天然的 GnRH强 50～100 倍 ,应用后 FSH、LH、E2、P 均短期升 高 ,此为 GnRH2a 的激发作用 ;继而因 GnRH2a 的持续 作用而促性腺激素和性激素低下 ,垂体和卵巢功能均 抑制 ,处于低促性腺激素和低雌激素的状态。可于卵 泡期和黄体期用药 ,卵泡期用药 ,激发作用明显 ,且 LH 释放约数日后下降 ,用药数周后往往会有一次“月经” (雌激素撤退性出血) ;黄体期用药 ,则激发作用持续的 日期较短 ,月经来潮后卵巢功能已处于抑制状态 ,而不 会再次出现阴道流血。一般用 2～3 个周期后 ,再用 FSH或 GnRH 诱发排卵 ,可避免 LH 分泌异常、睾酮升 高的异常内分泌环境的干扰 ,且避免 LH 峰状分泌的 出现 ,不会出现卵泡黄素化。据国内外报道的经验 ,可 提高排卵率和妊娠率 ,且卵巢过度刺激综合征的发生 率较低。 综上所述 ,各种促排卵药物均有其适应证 ,应认真 分析患者无排卵病因 ,合理选择药物。诱发排卵失败 或妊娠不成功者应仔细分析原因 ,采用针对性促排卵 前预处理后再促排卵或调整促排卵方案 ,以达到成功 诱发排卵和妊娠的目的。 (收稿日期 :2008206216) 文章编号 :1003 - 6946(2008) 08 - 454 - 03 芳香化酶抑制剂在促排卵中的应用 吴效科 ,杨新鸣 (黑龙江中医药大学附属第一医院 ,黑龙江 哈尔滨 150040) 中图分类号 :R32111 　　　文献标识码 :B 在过去的几年中 ,已经有很多研究比较了芳香化 酶抑制剂 ( aromatase inhibitors ,AIs) 与枸椽酸氯米芬 (clomiphene citrate ,CC)在诱导或增强排卵中的作用 ,包 括单独应用或与促性腺激素联合应用。这些研究结果 都表明 ,AIs 有与 CC 一样的诱导排卵作用 ,但是没有 抑制雌激素的副反应。本文就 AIs 在促排卵中的作用 机制、临床应用、安全性等作一阐述。 1 　AIs 的分类及药理学 AIs 被分成 Ⅰ型抑制剂 (自杀性或非竞争性的) 和 Ⅱ型抑制剂 (竞争性的) ,两种类型抑制剂均竞争结合 活性位点。一旦 Ⅰ型抑制剂结合 ,酶开始羟基化 ,在抑 制剂和酶蛋白之间形成一种不可逆的结合 ,酶活性因 此被永久地阻断。依西美坦 (exemestane) 是 Ⅰ型抑制 剂。Ⅱ型抑制剂与酶活性位点的结合是可逆的 ,没有 酶活性被启动 ,这种抑制剂能从结合点分离 ,允许抑制 剂和酶底物之间重新竞争结合位点 ,因此 ,持续的活性 需要一定的抑制剂的存在 ,并且竞争性抑制的作用依 靠抑制剂和酶底物的亲和力。阿纳托唑 (anastrozole) 和来曲唑 (letrozole)是 Ⅱ型抑制剂。 目前AIs 在促排卵应用中 ,以第三代AIs 来曲唑研 究得最深入 ,临床应用最多。 2 　AIs 促排卵作用机制 AIs 主要通过不同机制发挥中枢及外周效应 : ① 中枢作用 :在下丘脑和垂体 ,AIs 降低雌激素至绝经后 水平 ,下丘脑对 E2 缺失的代偿性反应导致 FSH的分泌 升高和卵巢刺激 ,因此 ,AIs 增加了卵泡的募集 ,导致 了卵巢刺激 。并且 AIs 无降低雌激素受体的作用 ,非 甾体类 AIs 半衰期相对短 ,可迅速从体内代谢 ,对雌激 素的靶器官无不良反应。②外周作用 :AIs 可阻止雄 激素向雌激素的转化 ,使卵巢内雄激素短暂蓄积 ,而雄 激素的短暂蓄积可刺激胰岛素样生长因子 ( IGF2I) 及 其他内分泌和旁分泌因子 ,协同 FSH 促进卵泡发育。 此外 ,哺乳动物的睾酮可增强卵泡 FSH 受体表达 ,扩 大 FSH 效应 ,促进卵泡早期发育。因此 ,AIs 在外周可 能通过 IGF2I系统提高卵巢对激素的反应性。 3 　AIs 在促排卵中的应用 311 　单独应用 AIs 促排卵 　AIs 适用于下丘脑2垂体2 性腺轴功能存在的无排卵女性及仅为多数小卵泡者 , 但不适用于促性腺激素功能受抑制者 ,如卵巢衰竭患 者。其原因可能为 AIs 增强内源性促性腺激素的释放 以刺激排卵 ,使多个卵泡发育 ,从而促进排卵。临床试 验已经证明在早卵泡期芳香化酶活性的抑制能导致中 等程度的卵巢过度刺激 ,与 CC 引起的一样。通过对 67 例患者服用来曲唑促排卵的临床观察 ,来曲唑有促 卵泡生长的作用 ,并对氯米芬反应不良患者有一定疗 ·454· 实用妇产科杂志 2008 年 8 月第 24 卷第 8 期　Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2008 Aug. Vol . 24 , No. 8