肺炎链球菌

侵袭性肺炎链球菌：熟悉着的陌生人各位同学，各位老师，大家好，IPD,究竟这样的例子有多少，确实一直有这样的悲剧存在，那么是否需要因此改变门诊抗感染策略，兼顾这样的IPD呢？我们来看看呼吸道肺链的血清型和耐药情况，我们不要这样的悲剧发生，但是也不希望防止100年一遇的洪水而过度建造水坝，对吗？我们不可能在门诊常规使用万古、利奈唑胺吧，我们来看看热病关于肺链的推荐。熟悉到什么程度呢？在坐很多老师都知道，这还不是肺链的全部是吗？我们来看一个我们的病例，当我讲完病例的时候，我想很多老师都会有似曾相识的感觉。*肺炎链球菌是CAP患儿常见的细菌病原中国儿童CAP指南（2013版）：肺炎链球菌是≤5岁CAP患儿常见的细菌病原11.中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013;51(11):856-862.2.Lancet.2013;381(9875):1405-16.3.汤进等.国际检验医学杂志.2012,18(9). 临床研究显示：肺炎链球菌是≤5岁儿童肺炎首要的细菌病原 全球：重度肺炎首要致病菌是肺炎链球菌（导致至少18%的重度肺炎发病和33%的死亡）；其次是流感病毒和b型流感嗜血杆菌2 中国：儿童细菌性肺炎主要致病菌为肺炎链球菌，其次为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌3 年龄 ＞28天-3个月 ＞3个月-5岁 常见病原 细菌：肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌沙眼衣原体病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3型 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌肺炎支原体病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒1,2,3型、流感病毒甲型、乙型对于儿童CAP的常见病原菌，中华医学会儿科学分会的儿童CAP指南（2013版）提示：肺炎链球菌是≤5岁CAP患儿的常见细菌病原。同时，国内外的临床研究也显示出同样的结论，全球≤5岁儿童中，SP导致至少18%的重度肺炎发病和33%的死亡，中国儿童细菌性肺炎主要致病菌同样为SP。*病例介绍患儿陆X，男，10月第一天：发热40度，无咳嗽，无吐泻，精神一般，咽部充血，肺无啰音，心律齐，腹部平软WBC:16.32x10^9/L，N：87.8%，CRP:3.7建议补液，家长拒绝，予“头孢丙烯、中成感冒药、布洛芬”等口服。有什么不对劲吗？也许每位老师都遇到过类似的病例，我来举个例子。这是一个10月大的男孩，因为发热就诊，第一天的情况是这样的，各位老师看到这里时，有感觉什么不对劲吗？或者说你还想了解什么？如果是你，也是差不多的处理吗？*如需更多信息，请向我提问！第三天：仍发热，精神食纳差，拒补液，继口服药第四天：晨出现抽搐，呕吐一次，来院急诊，T38.8度，面色苍，精神萎靡，四肢末梢凉，血压正常，急诊予“生理盐水、头孢唑林”治疗后，精神好转，四肢转暖。半小时后又出现抽搐，面色发青，喉头痉挛，予“水合氯醛，苯巴比妥”应用，抽搐未缓解，喉鸣进行性加重，神志不清，全身青紫，四肢末梢凉如需更多信息，请向我提问！急诊紧急气管插管，收入PICU，机械通气T39.4度，P232次/分，R32次/分（呼吸机），Wt13Kg，SPO295%，BP167/66mmHg，昏迷，全身青紫，遍布花纹，瞳孔直径4mm，光反射迟钝，呼吸深大。血常规：WBC1.56*10^9，Hb106g/L，Plt12*10^9/LN25%，NE0.39*10^9血气：pH7.15PCO213.8mmHg，PO252mmHg，HCO3-7.5，BEB-24.1mmol/L，Na+123mmol/L，K+5.6mmol/L，Ca2+0.92mmol/L，LAC12.6mmol/L治疗经过考虑的诊断是什么？请罗列 急诊 景德路ICU 园区ICU 3.29-4.1 4.1晨 4.110:18 4.116:10 家长拒绝补液，予头孢丙烯、中成感冒药、布洛芬口服 生理盐水、头孢唑啉。水合氯醛，苯巴比妥。气管插管，连接气囊加压给氧，送入景德路ICU 胃肠减压，呼吸机辅助，心电脉氧监护，扩容（当日液体量约为1485ml），纠酸，美罗培南联合万古霉素抗感染，预约血小板及红细胞、血浆，多巴胺强心，呋塞米利尿，肾上腺素升血压，磷酸肌酸，丙种球蛋白 胃肠减压，呼吸机辅助，美罗培南联合万古霉素抗感染，肾上腺素及去甲肾上腺素维持血压，血浆、MAP、血小板输注，血液净化（？）死亡10小时血培养报阳肺炎链球菌是什么造成了孩子的死亡?!是抗生素耐药了吗？是抗生素使用策略出问题吗？是我们发现并治疗晚了吗？是这个孩子特殊吗？新的抗生素在哪里？门诊急诊该如何使用抗生素呢？我们如何早期发现危重症呢？用什么办法评估宿主因素吗？1234大家可以想象，和这样的家长谈话是什么心情，家长会有问题，甚至会有质疑，同样的，我们医生自己也会想是孩子本身宿主因素的原因吗？宿主原因我们可以有检查的方法吗？*S：青霉素，复方新诺明，万古霉素，头孢噻肟，左氧氟沙星，阿莫西林，利福平，利奈唑胺。10h血培养报阳这是一个IPD，侵袭性肺链链球菌疾病，它的毒力之强，在发热4天内，夺走了孩子的生命。我们很多时候会把细菌毒力和治疗难度联系起来，认为致病性越强，这个细菌也可能是多重耐药或者是泛耐药的，对吗？我们来看这个小朋友10个小时，就报阳的血培养药敏，接下来几小时，另外一个血培养和脑脊液培养也报阳，脑脊液涂片，都是同一个结论，我们看到 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示敏感的S后面：跟着一串的抗生素。历史不能假设，但是看到这样的化验单都会忍不住的去想，如果在患儿没有出现脑炎，休克和DIC的时候，我们用了这些药物，会改善预后吗？我也想知道，于是我先总结了我们自己的资料*也许好久不见，也许不期而见好医生等待疾病。2008年全球5岁以下880万儿童死亡，47.6万死于肺炎链球菌感染LinTY.etal.Vaccine,2010,28:7589-7605 2岁以内IPD发生率最高，约为100/10万至200/10万（1-2/1千人）IPD：侵袭性肺炎链球菌疾病WHO.WklyEpidemiolRec,2012,14:129-144 也许我们有的老师会暗自庆幸：我来自基层儿科，IPD，我不看，我们和IPD并非是浪漫的约会，而是不期而遇，也许好久不见，也许明天就相见。大家看一下这个文献的比例就会很有感触，2岁以下IPD的发生率，1千人中就有1-2人，作为一名上了贼船的儿科医生，你不得不为这个疾病储备知识，我们单位的一位主任，讲过这么一句话，我不知道是不是他的原创*IPD的高死亡率和严重后遗症风险EdmondK,etal.LancetInfectDis.2010;10:317-28BaraffLJ,etal.PediatrInfectDisJ.1993;12:389-394肺炎球菌流感嗜血杆菌脑膜炎双球菌*细菌性脑膜炎的严重后遗症包括：认知障碍、双侧听力丧失、运动障碍、抽搐发作、视力受损、脑积水等Baraff等回顾了45篇细菌性脑膜炎的研究，选择了其中19篇前瞻性、发达国家、儿童细菌性脑膜炎研究进行的荟萃分析。结果发现，肺炎球菌脑膜炎的死亡率达15.3%，显著高于流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌。Edmond等2010年对细菌性脑膜炎的后遗症风险进行了全球和地区性的汇总分析，对132篇文献的分析结果显示肺炎球菌导致严重后遗症的风险近25%，高于流感嗜血杆菌9.5%和脑膜炎双球菌7.2%2岁以下儿童：IPD的易感人群CDC.MMWR2000;49(RR09):1-38成人和儿童医院中非脑膜炎肺炎链球菌的分布 菌株 儿童分离株 　 成人分离株 2015年 2016年 　 2015年 2016年 株数 % 株数 % 　 株数 % 株数 % PSSP 900 86.5 2263 89.6 　 426 91.8 788 95.4 PISP 66 6.3 186 7.4 26 5.6 28 3.4 PRSP 75 7.2 78 3.1 12 2.6 10 1.2 合计 1041 100 2527 100.0 　 464 100 826 100.0*儿童患者非脑膜炎SP对抗菌药的敏感性(%) 肺炎链球菌对红霉素、克林霉素和复方磺胺甲噁唑的耐药率高 抗菌药物 PSSP（2263株） 　 PISP（186株） 　 PRSP（78株） 耐药 敏感 　 耐药 敏感 　 耐药 敏感 青霉素 0 100 　 0 0 　 100 0 万古霉素 0 100 0 100 0 100 利奈唑胺 0 100 0 100 0 100 红霉素 96.9 2.1 97.3 2.2 98.7 0 克林霉素 95.5 4 97.2 2.8 97.4 2.6 复方磺胺甲噁唑 74.6 18.4 91.1 3 100 0 左氧氟沙星 0.7 99 0 100 0 94.7 莫西沙星 0.3 99.6 0 100 0 100 氯霉素 7.9 92.1 　 0 100 　 11.1 88.9苏州2010-2015年80例侵袭性肺链！脑膜炎和非脑膜炎患者中，判断敏感性青霉素、头孢噻肟对肺链的MIC值不一样早期敏感抗生素使用能否改善预后？与我们平时的用药习惯一致吗？ 药敏 P（非脑） P（脑） 头孢噻肟（非脑） 头孢噻肟（脑） 克林霉素 红霉素 SMZ 阿莫西林 氯霉素 万古霉素 利奈唑胺 S 56(70%) 4(5%) 41(51%) 9(11%) 1(1%) 0(0%) 8(10%) 54(68%) 76(95%) 80(100) 80(100) I 23 0 28 32 0 0 15 19 0 0 0 R 1 76 11 39 79 80 57 7 4 0 0侵袭性肺链，耐药程度，明显，我们什么策略呢？*SP血清型PV13覆盖IPD血清型的92.5%，覆盖死亡患儿的92.9%，6B,14,19F,19A,23FPV7覆盖IPD血清型的77.5%，覆盖死亡患儿的85.7%，同PV10   死亡14例 共80例 化脑 脓毒症 化脑和sep 肺炎胸水 白血病脓毒症 骨髓炎 心内膜炎 总脓毒症 PV7 PV10 PV13 4                     y y y 6B 5 20 9 11 20         11 y y y 9V   4 3 1 4         1 y y y 14 4 19 8 6 14 4     1 6 y y y 18C                     y y y 19F 2 12 2 7 9 1 1 1   8 y y y 23F 1 7 2 5 7         5 y y y 1                       y y 5                       y y 7F                       y y 3                         y 6                         y 19A 1 12 4 6 10 2       6     y 20 1 4 1 2 3   1     3       15B/c   2 1 1 2         1        总数 14 80 30 39 69 7 2 1 1 41      血清型，PV7，覆盖，现在新出PV13，差别在哪里19,耐药最明显的地域差别很大，其它地区的数据19和23F的占优势，但是前5位就是这个*全人群SP血清型19群的比例高王启等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(2):106-112.*包括成人和儿童2010-2011年全国13家医院全人群（包括儿童、成人及老年人）SP血清型流行分布研究收集2010-2011年全国13家医院收集的肺炎链球菌471株，分析各血清型流行情况及抗生素耐药情况，其中≤5岁儿童分离株122株N=471同样，该研究所有人群，包括儿童、成人及老年人，SP的血清型分布显示，19F和19A（即19群）的比率最高，分别达到23.8%和13.4%。*各地区儿童SP血清型19耐药严重1.王延伟,牛淼.中国实验诊断学,2014,(11).2.YunfangDing,etal.PediatrInfectDisJ.2014Nov6.3.潘伟,等.浙江临床医学.2014;16(11):1811-2.4.PanF,etal.BrazJInfectDis. 2015Mar-Apr;19(2):141-5.5.李静等.中华检验医学杂志.2015,38(9).6.陆灿.国际检验医学杂志.2015,36(7). 地区 患者 血清型分布 耐药 大连1 ≤5岁 19F(28.2%)，19A(19.1%)，6B(17.6%) 98.5%为多重耐药株 苏州2 ≤18岁 19F(45.1%)，19A(35.4%) 全部为多重耐药株 南京3 儿童 19F(21.9%)，19A(19.4%)，14型(15.5%) 多重耐药现象严重 上海4 0-14岁 19F(36.3%)，19A(13.4%)，6A(11.9%) 耐药性严重 北京5 儿童 19F(30.5%)，19A(14.6%)，23F(12.2%) 98.1%的SP多种耐药株 深圳6 0-14岁 19F(31.58%)，19A(23.37%)，14（15.79%） ——对我国其他地区，大连、苏州、南京、上海、北京和深圳6大城市的临床研究同样表明，儿童SP血清型主要为19群，且多重耐药严重。各大城市具体的情况如图*SP感染经验性抗生素使用策略？姚开虎等.中国当代儿科杂志2008;10:275-279这个环节我不想用篇幅去讨论，因为这个远远超出了我的能力，我也没有办法得出结论，说门诊来了一个发热病人，我该用什么抗生素，即使大家翻遍了热病，各种指南，还结合了当地流行病学趋势，最后还是见仁见智的，对吗？但是有两句废话始终是正确的，第一，根据临床反应及时调整，第二，尽可能拿到病原学依据和药敏数据。大家有没有想过另外一个问题，我们医生的定位是救人，而不是杀菌，陷入杀菌的泥坑，我们会爬不起来*3.早期识别：读懂病人的“语言”因此，我想换一个角度，作为一个ICU大夫最想和大家沟通的内容跟小学生做题一样，做对题目的前提是认真审题，这是一种习惯，久而久之，成为一种能力。*肺炎链球菌是什么？ 革兰氏阳性双球菌荚膜 外覆多糖荚膜：血清分群/型依据主要毒力因子具有抗原活性 发现：45个血清群，>92血清型 全球各年龄组80%以上的侵袭性肺炎链球菌性疾病(IPD)与20-30个血清型有关。中华医学会儿科学分会，中华预防医学会.中华儿科杂志2010;48:104-111单一细菌造成多种侵袭性和非侵袭性疾病BogaertD,etal.LancetInfectDis2004;4:144–54吸气肺泡胸膜心包鼻窦炎局部播散血液脑膜关节腹膜*扁桃体炎咽炎肺炎球菌可导致一系列侵袭性或非侵袭性肺炎球菌性疾病。传播或定植于鼻咽部的肺炎球菌穿越黏膜屏障，在局部侵润，可引起非侵袭性疾病，如中耳炎、鼻窦炎、非菌血症性肺炎等；进入血流或体内其他无菌部位，则可引起侵袭性疾病（IPD）：最常见的如脑膜炎、菌血症、菌血症性肺炎等，其他还可能引起的罕见侵袭性疾病包括、脓胸、腹膜炎、关节炎或骨髓炎。当肺链破坏免疫屏障侵入机体，而成全身的免疫反应的时候，事实上就是一种脓毒血症的状态，*Sepsis定义的 故事 滥竽充数故事班主任管理故事5分钟二年级语文看图讲故事传统美德小故事50字120个国学经典故事ppt ：未完待续古希腊，“脓毒症”这个词意味着腐烂、腐败或化脓Sepsis1.0：感染+SIRS试图突出机体的反应Sepsis3.0：感染+SOFA试图突出器官损害的结果SepsisX：共性指标+分层指标期待更加接近于事实的真相大家也许会被脓毒症不断变迁的定义搞糊涂了，事实上这个真的不是故意的，是因为人类对于脓毒症的本质的探索过程，很明显，我们没有对其本质有着最本质的了解，不然定义就会直捣黄龙了，大家都知道sepsis1.0，现在使用的是3.0.*如何诊断脓毒症（Sepsis3.0）感染机体炎症反应器官受损证据脓毒症：因感染引起宿主反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克：是脓毒症的一种，伴有循环及细胞/代谢功能异常，其死亡风险较高。SSC2016.RhodesA, IntensiveCareMed.2017Mar;43(3):304-377. *机会在于：早期非典型症状吃睡哭尿想到了吗？问到了吗？量化了吗？直觉的怀疑回想病例中的那个孩子，*治不如防3+1全程接种，让宝宝安然度过肺炎链球菌性疾病高发期基础免疫(3.5、4.5、5.5月龄)宝宝6个月起母传抗体逐渐消失，尽早完成基础免疫，可帮助宝宝做好准备，迎接肺炎链球菌性疾病的挑战。加强免疫(12-15月龄)宝宝从2-3岁起接触范围逐渐扩大，1针加强免疫对于疫苗血清型肺炎链球菌引起的IPD的保护时间至少可持续3年1，帮助宝宝更好应对集体生活。1.中华医学会儿科学分会，中华预防医学会.中华儿科杂志2010;48:104-111;接下来我们从宝宝的成长过程来看看“全程接种”的必要性。首先，宝宝从6个月起母传抗体逐渐消失，我们帮助他们尽早完成基础免疫，可以帮他们做好准备，迎接肺炎链球菌性疾病的挑战。接着，宝宝从2-3岁开始，接触范围逐渐扩大，而1针加强免疫正好可以帮助他们更好的应对集体社交生活。因为对于疫苗血清型针对的IPD，1针加强免疫的保护时间至少可持续3年。所以总体看来，3+1全程接种，才可以让宝宝更好地度过肺炎链球菌性疾病的高发期。*4.是这个病人特殊吗？免疫反应特别低下？免疫反应特别强烈？脏器功能特别容易受损？发病率和病死率特别高？疾病三角：我们重新审视宿主角度我们的治疗特别是抗微生物治疗与宿主的特质有关吗？我们需要将宿主分层以选择不同的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 或者剂量吗？*精准医疗：Isitjustahope?图中显示的是应用预后和预测富集策略实现精准重症监护医疗的一种概念方法。富集策略HectorR.WongIntensiveCareMedDOI10.1007/s00134-017-4727-y.分而治之P4医学范式:predictivePreventivePersonalizedparticipatory精准医疗的思路很容易让人接受，老祖宗早就告诉了我们辨证施治的道理，而现代临床基因检测分析技术、转录组学和蛋白组学的发展，使得这个思维有可能从更加基础精准的层面得到实现。而我们临床和科研工作的很大努力在于如何具体实施富集策略，从而分而治之，先前学者提出的P4医学范式的几个关键词能够很好解释精准医学的特点，预测，预防，个性化和参与。如图所示，我们希望从形形色色、纷繁复杂的病人中，把低风险和高风险分出来，而高风险患者中又把不同发病机制的人群分出来。我们希望通过分层，做一定的预测，做一定的预防，诊断和治疗个性化，并且整个管理和治疗是多角色共同参与的，医生为主体，还有病人和家属的参与，另外护理，营养，心理等各领域人参与。我们可以憧憬我们未来做医生的方式，和现在有突破性的改变，也许5年，也许10年，希望在这样的变化中，有我们的一份参与，一份努力*Sepsis的异质性——无法统一？ 无法统一的诊断 无法统一的治疗Heterogeneous—anoisehardtoridoffandprecludingdetectionofanypositivesignalwhenevaluatinginterventions.AnnaneD.CritCareMed.2014Jul;42(7):1743-4.最大的原因，可能在于异质性，异质性有不同的层面，异质性是必然的，我们一切一切的努力也就是相对的减少异质性，*SepticShockEndotype：脓毒性休克内表型Endotype定义：通过功能和生物学特征，区别一个疾病或者综合征的亚类 基于超过8000种基因的表达方式，Wong描述和证实了脓毒症内表型的存在。WongHR,CritCareMed2011;39:2511–2517WongHR,CritCareMed2010;38:1955–1961内表型，是我们期望中给病人给宿主贴上的一个标签，*复合基因表达马赛克图：根据100组复合基因表达数据，将Sepsis分为A组和B组，具有不同的临床特征。红色区域为基因高表达区域，蓝色为低表达。Wong.AmJRespirCritCareMed2015;191:309–315相对于B组，A组具有： 更高的PRISM评分（儿科死亡危险评分） 年龄更小 更少合并其它疾病 更低的WBC和N 更高的L绝对值这是一个初步探索的例子，通过基因检测的信息，通过整合100组复合基因的信息，将脓毒症分成A组和B组，其中红色为高表达区，当检测了病人后，我们和 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 图比对，*我们希望通过内表型：区分轻与重。轻者不必要过度治疗（预后相关）区分免疫低下，免疫反应过激状态患儿区分对不同治疗方案有效性患儿：抗感染，抗炎，免疫调节等区分对不同治疗方案不良事件发生可能性患儿：抗感染，抗炎，免疫调节等区分感染类型，假如有合适的内表型，我们希望区分*宿主因素和抗微生物治疗有关吗？我们的治疗特别是抗微生物治疗与宿主的特质有关吗？我们需要将宿主分层以选择不同的治疗方案或者剂量吗？*CYP2C19基因多态性对伏立康唑药代动力学影响WangL.IntJClinPharmacol.2011Aug;142相同剂量下，杂合子快代谢者与慢代谢的血药浓度，较纯合子快代谢者 高中 高中语文新课程标准高中物理选修31全套教案高中英语研修观课报告高中物理学习方法和技巧高中数学说课稿范文 国人群中，CYP2C19突变型发生率较高，不良反应发生率较大根据CYP2C19遗传学特征分层，制定个性化药物治疗方案CYP2C19基因多态性与Hp清除纯合子强代谢组homEM：Hp清除率低杂合子强代谢组hetEM：Hp清除率中弱代谢组PMs：Hp清除率高KlotzU.IntJClinPharmacolTher.2006Jul;44(7):297-302CompanyLogo细胞色素P450（CYP）功能P450酶系是自然界中最具有催化作用的广谱生物催化剂二是针对外源性物质包括人工合成的化学品（农药、致癌物、药物、抗氧化剂、添味剂、溶剂、染料、麻醉剂、石油产品等）起到解毒与活化的作用。一是催化内源性物质(如幽醇、脂肪酸及信息激素等)的生物合成和降解，维持生物体的正常功能；多数抗癫痫药、质子泵抑制剂、抗抑郁药、镇静催眠药、抗真菌药等药物均经CYP2C19代谢CompanyLogo一半以上的处方药经过CYP2C19代谢*CompanyLogo细胞色素P450（CYP）影响P450即可减少外源性化合物的毒性，也可催化某些化合物生成毒性更强的代谢产物，导致肿瘤、出生缺陷和其它不良反应药物半衰期肝脏首关效应药物相互作用药物清除率生物利用度P450可被底物诱导或抑制并加速或减慢底物或其他物质代谢CompanyLogo盲人摸象和整体思维我上个月去参加了国际休克与脓毒症大会，国内外的大佬做了无数的努力，事实上都是想探求，休克的本质是什么？了解了本质，也许我们可以有效避免和治疗休克，对吗？但是有句话：人类一动脑，上帝就发笑，我们中国人也许总会想起左边的这张图，我们总是从自己认识的一个侧面去猜测事物的本质，比如我们曾经会觉得，有效循环灌注的下降是休克的本质，但是很多情况下血压和尿量是正常的，依然有休克的征象，对吗？还有，当认为这个是休克本质的时候，我们治疗的目标导向是血压，对吗？为了维持血压，我们就要灌水，或者缩血管，维持血压，维持灌注，我们同样会面临组织缺氧不改善的窘境，多灌水，也可能出现overload，而且儿茶酚胺的使用虽然是目前治疗的主流，但是，在我们休克的时候，我们体内本身儿茶酚胺的量级是增加的，这也是很大争议的地方。比如我们说组织灌注是本质，我们的治疗目标就是很难量化，比如尿量，比如神志状态。比如我们说细胞有氧代谢，是本质，我们以什么指标来衡量呢？乳酸吗？还有这样的监测方式，微循环成像。以什么部位呢？*总结 减少IPD发生依靠疫苗预防2.降低IPD病死率依靠脓毒症的早期识别和干预3.一线抗生素使用策略制定有赖于对IPD的全面认识Ifyouareahammer,theworldinyoureyesisanail.谢谢大家抛砖引玉*各位同学，各位老师，大家好，IPD,究竟这样的例子有多少，确实一直有这样的悲剧存在，那么是否需要因此改变门诊抗感染策略，兼顾这样的IPD呢？我们来看看呼吸道肺链的血清型和耐药情况，我们不要这样的悲剧发生，但是也不希望防止100年一遇的洪水而过度建造水坝，对吗？我们不可能在门诊常规使用万古、利奈唑胺吧，我们来看看热病关于肺链的推荐。熟悉到什么程度呢？在坐很多老师都知道，这还不是肺链的全部是吗？我们来看一个我们的病例，当我讲完病例的时候，我想很多老师都会有似曾相识的感觉。*对于儿童CAP的常见病原菌，中华医学会儿科学分会的儿童CAP指南（2013版）提示：肺炎链球菌是≤5岁CAP患儿的常见细菌病原。同时，国内外的临床研究也显示出同样的结论，全球≤5岁儿童中，SP导致至少18%的重度肺炎发病和33%的死亡，中国儿童细菌性肺炎主要致病菌同样为SP。*也许每位老师都遇到过类似的病例，我来举个例子。这是一个10月大的男孩，因为发热就诊，第一天的情况是这样的，各位老师看到这里时，有感觉什么不对劲吗？或者说你还想了解什么？如果是你，也是差不多的处理吗？*大家可以想象，和这样的家长谈话是什么心情，家长会有问题，甚至会有质疑，同样的，我们医生自己也会想是孩子本身宿主因素的原因吗？宿主原因我们可以有检查的方法吗？*这是一个IPD，侵袭性肺链链球菌疾病，它的毒力之强，在发热4天内，夺走了孩子的生命。我们很多时候会把细菌毒力和治疗难度联系起来，认为致病性越强，这个细菌也可能是多重耐药或者是泛耐药的，对吗？我们来看这个小朋友10个小时，就报阳的血培养药敏，接下来几小时，另外一个血培养和脑脊液培养也报阳，脑脊液涂片，都是同一个结论，我们看到表示敏感的S后面：跟着一串的抗生素。历史不能假设，但是看到这样的化验单都会忍不住的去想，如果在患儿没有出现脑炎，休克和DIC的时候，我们用了这些药物，会改善预后吗？我也想知道，于是我先总结了我们自己的资料*也许我们有的老师会暗自庆幸：我来自基层儿科，IPD，我不看，我们和IPD并非是浪漫的约会，而是不期而遇，也许好久不见，也许明天就相见。大家看一下这个文献的比例就会很有感触，2岁以下IPD的发生率，1千人中就有1-2人，作为一名上了贼船的儿科医生，你不得不为这个疾病储备知识，我们单位的一位主任，讲过这么一句话，我不知道是不是他的原创*Baraff等回顾了45篇细菌性脑膜炎的研究，选择了其中19篇前瞻性、发达国家、儿童细菌性脑膜炎研究进行的荟萃分析。结果发现，肺炎球菌脑膜炎的死亡率达15.3%，显著高于流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌。Edmond等2010年对细菌性脑膜炎的后遗症风险进行了全球和地区性的汇总分析，对132篇文献的分析结果显示肺炎球菌导致严重后遗症的风险近25%，高于流感嗜血杆菌9.5%和脑膜炎双球菌7.2%*侵袭性肺链，耐药程度，明显，我们什么策略呢？*血清型，PV7，覆盖，现在新出PV13，差别在哪里19,耐药最明显的地域差别很大，其它地区的数据19和23F的占优势，但是前5位就是这个*同样，该研究所有人群，包括儿童、成人及老年人，SP的血清型分布显示，19F和19A（即19群）的比率最高，分别达到23.8%和13.4%。*对我国其他地区，大连、苏州、南京、上海、北京和深圳6大城市的临床研究同样表明，儿童SP血清型主要为19群，且多重耐药严重。各大城市具体的情况如图*这个环节我不想用篇幅去讨论，因为这个远远超出了我的能力，我也没有办法得出结论，说门诊来了一个发热病人，我该用什么抗生素，即使大家翻遍了热病，各种指南，还结合了当地流行病学趋势，最后还是见仁见智的，对吗？但是有两句废话始终是正确的，第一，根据临床反应及时调整，第二，尽可能拿到病原学依据和药敏数据。大家有没有想过另外一个问题，我们医生的定位是救人，而不是杀菌，陷入杀菌的泥坑，我们会爬不起来*因此，我想换一个角度，作为一个ICU大夫最想和大家沟通的内容跟小学生做题一样，做对题目的前提是认真审题，这是一种习惯，久而久之，成为一种能力。*肺炎球菌可导致一系列侵袭性或非侵袭性肺炎球菌性疾病。传播或定植于鼻咽部的肺炎球菌穿越黏膜屏障，在局部侵润，可引起非侵袭性疾病，如中耳炎、鼻窦炎、非菌血症性肺炎等；进入血流或体内其他无菌部位，则可引起侵袭性疾病（IPD）：最常见的如脑膜炎、菌血症、菌血症性肺炎等，其他还可能引起的罕见侵袭性疾病包括、脓胸、腹膜炎、关节炎或骨髓炎。当肺链破坏免疫屏障侵入机体，而成全身的免疫反应的时候，事实上就是一种脓毒血症的状态，*大家也许会被脓毒症不断变迁的定义搞糊涂了，事实上这个真的不是故意的，是因为人类对于脓毒症的本质的探索过程，很明显，我们没有对其本质有着最本质的了解，不然定义就会直捣黄龙了，大家都知道sepsis1.0，现在使用的是3.0.**回想病例中的那个孩子，*接下来我们从宝宝的成长过程来看看“全程接种”的必要性。首先，宝宝从6个月起母传抗体逐渐消失，我们帮助他们尽早完成基础免疫，可以帮他们做好准备，迎接肺炎链球菌性疾病的挑战。接着，宝宝从2-3岁开始，接触范围逐渐扩大，而1针加强免疫正好可以帮助他们更好的应对集体社交生活。因为对于疫苗血清型针对的IPD，1针加强免疫的保护时间至少可持续3年。所以总体看来，3+1全程接种，才可以让宝宝更好地度过肺炎链球菌性疾病的高发期。**精准医疗的思路很容易让人接受，老祖宗早就告诉了我们辨证施治的道理，而现代临床基因检测分析技术、转录组学和蛋白组学的发展，使得这个思维有可能从更加基础精准的层面得到实现。而我们临床和科研工作的很大努力在于如何具体实施富集策略，从而分而治之，先前学者提出的P4医学范式的几个关键词能够很好解释精准医学的特点，预测，预防，个性化和参与。如图所示，我们希望从形形色色、纷繁复杂的病人中，把低风险和高风险分出来，而高风险患者中又把不同发病机制的人群分出来。我们希望通过分层，做一定的预测，做一定的预防，诊断和治疗个性化，并且整个管理和治疗是多角色共同参与的，医生为主体，还有病人和家属的参与，另外护理，营养，心理等各领域人参与。我们可以憧憬我们未来做医生的方式，和现在有突破性的改变，也许5年，也许10年，希望在这样的变化中，有我们的一份参与，一份努力*最大的原因，可能在于异质性，异质性有不同的层面，异质性是必然的，我们一切一切的努力也就是相对的减少异质性，*内表型，是我们期望中给病人给宿主贴上的一个标签，*这是一个初步探索的例子，通过基因检测的信息，通过整合100组复合基因的信息，将脓毒症分成A组和B组，其中红色为高表达区，当检测了病人后，我们和标准图比对，*区分感染类型，假如有合适的内表型，我们希望区分**一半以上的处方药经过CYP2C19代谢*我上个月去参加了国际休克与脓毒症大会，国内外的大佬做了无数的努力，事实上都是想探求，休克的本质是什么？了解了本质，也许我们可以有效避免和治疗休克，对吗？但是有句话：人类一动脑，上帝就发笑，我们中国人也许总会想起左边的这张图，我们总是从自己认识的一个侧面去猜测事物的本质，比如我们曾经会觉得，有效循环灌注的下降是休克的本质，但是很多情况下血压和尿量是正常的，依然有休克的征象，对吗？还有，当认为这个是休克本质的时候，我们治疗的目标导向是血压，对吗？为了维持血压，我们就要灌水，或者缩血管，维持血压，维持灌注，我们同样会面临组织缺氧不改善的窘境，多灌水，也可能出现overload，而且儿茶酚胺的使用虽然是目前治疗的主流，但是，在我们休克的时候，我们体内本身儿茶酚胺的量级是增加的，这也是很大争议的地方。比如我们说组织灌注是本质，我们的治疗目标就是很难量化，比如尿量，比如神志状态。比如我们说细胞有氧代谢，是本质，我们以什么指标来衡量呢？乳酸吗？还有这样的监测方式，微循环成像。以什么部位呢？*抛砖引玉*