支气管哮喘_慢性阻塞性肺疾病重叠综

支气管哮喘_慢性阻塞性肺疾病重叠综 ·３０６·），中华哮喘杂志（电子版）年月第卷第期（，，·述评· 支气管哮喘－慢性阻塞性肺疾病重叠综合征 孙永昌 ，简称哮喘）和慢性阻塞性肺疾病（是两种不ｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｕｌｍｏｎａｒｄｉｓｅａｓｅＣＯＰＤ）　　支气管哮喘（　　ｐｙ　同的疾病，但在临床实践中，要准确区分哮喘和Ｃ有时并非易事。而更为复杂的是，哮喘－ＯＰＤ，ＣＯＰＤ的并 ［１］２］ ，。现行的哮喘指南和Ｃ存问题［也有人称之为哮喘－简称重叠综合征）ＣＯＰＤ重叠综合征（ＯＰＤ指南均提 但如何定义和处理均未予以说明。本文就这一问题结合文献谈一点看法。到临床上可见到两者并存， １　哮喘－ＣＯＰＤ重叠综合征的病因和发病情况重叠综合征的原因是多方面的。首先，两者都是常见病，仅凭几率就会有重叠。更重要的是，两种疾病可能具有共同的危险因素或起源，也就是说一种疾病可能会演变成另一种疾病。例如“荷兰假说”就认为气，是哮喘和Ｃ流行病学研究发现儿童呼道高反应性（ｂｒｏｎｃｈｏｈｅｒｒｅａｃｔｉｖｉｔＢＨＲ）ＯＰＤ的危险因素。此外，　　ｙｐｙ吸疾病与其成年后的肺功能损害相关，在胎儿或儿童时期的危险因素暴露可能参与成年后哮喘和ＣＯＰＤ的发生。简言之，重叠综合征的发生可能是由于肺功能的加速下降和（或）儿童时期肺发育不完全。其发病过哮喘和呼吸道感染。这些危险因素可以先后或共同出现，并程具有共同的危险因素即香烟烟雾暴露、ＢＨＲ、 ］１２－ 。相互强化［ 关于重叠综合征的发生率文献报道差异较大。Ｂ这ａｒｎｅｓ曾提出ＣＯＰＤ患者中大约１０％同时患有哮喘， ［］３］ 。Ｓ他们些患者具有哮喘的一些特征［ｈａａ等４对美国联邦医疗补助系统中３年的管理数据进行了分析，ｙ 发现在６有２也被诊断为哮喘；而在５有２０５９例ＣＯＰＤ患者中，６０４例（４３％）６７６例哮喘患者中，６０４例（在研究期间至少有一次也被诊断为Ｃ医疗利用、支出和住院都显４６％）ＯＰＤ。同时具有这两个诊断的患者，［］ ，著增加。最近Ｍ包括问卷、肺功能和肺Ｃ观察了ａｒｓｈ等５通过对５０岁以上的随机人群进行调查（Ｔ检查）。在４慢性支气管炎、肺气肿、哮喘）其中ＣＯＰＤ的表型构成比（６９例完成研究的对象中，９６例诊断ＣＯＰＤ， ／；／具有典型的慢性支气管炎和（或）肺气肿表型（没有哮喘）在１８例（１８９６，１９％）５３例哮喘患者（５３９６，５５％）还有少部分病例无法确定是慢性支气管炎、肺气肿或哮喘表型。但该研究很可能把ＣＯＰＤ中占的比例最大； 哮喘”表型的比例高估了，因为他们采用的哮喘定义比较宽泛：使用支气管舒张剂后ＦＣＯＰＤ患者中“ＥＶ１增或１周监测期间Ｐ或医生曾给出过哮喘诊断而且有症状（过去１加≥１５％，ＥＦ变异率≥２０％，２个月内有喘 ［］ ，息或夜间气短和喘息，或夜间胸闷）或过去１２个月内服用过急救吸入药物。Ｇｉｂｓｏｎ等２的一项小样本观 察也说明重叠综合征所占比例之高，哮喘和／或Ｃ的患者，根据４４例５５岁以上具有阻塞性气道疾病（ＯＰＤ）表１列出的MATCH_ word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 _1715114906464_0判定，只有１６５％具有哮喘－ＣＯＰＤ重叠综合征，６％和２１％的病例可以肯定地分别归属哮喘和Ｃ他们把具有不可逆性气流受限的哮喘归属Ｃ特别是ＯＰＤ。上述研究存在的一个共同认识是，ＯＰＤ， ［］ 提出的Ｃ即ＣＭａｒｓｈ等５完全按照１９９５年美国胸科学会（ＡＴＳ）ＯＰＤ定义，ＯＰＤ是具有不完全可逆性气流 受限的慢性支气管炎、肺气肿和哮喘。虽然后来的ＣＯＰＤ指南已明确提出具有不完全性可逆受限的哮喘不 属于ＣＯＰＤ。 ２　哮喘－ＣＯＰＤ重叠综合征的诊断问题 。症状对哮喘或Ｃ重叠综合征的临床诊断，需根据症状（病史）和生理学异常（表１）ＯＰＤ的敏感性和特异性可能有限，虽然发作性喘息特别是幼年发病者有利于哮喘诊断。在生理学水平，重叠综合征患者应具有／不完全可逆性气流受限的证据，即使用支气管舒张剂后Ｆ伴ＦＥＶＦＶＣ＜７０％，ＥＶ１１降低。此外还应具有 气流变异度增加的证据，即支气管舒张剂反应性增加或ＢＨＲ。因为ＣＯＰＤ的持续性气流阻塞会影响ＢＨＲ评估，对于重叠综合征的诊断，采用间接起作用的刺激物评估ＢＨＲ可能更好。这些物质不会直接引起气道 ２］ 。平滑肌收缩，包括高渗盐水、腺苷和甘露醇［ 作者单位：１００７３０首都医科大学附属北京同仁医院呼吸科 ），中华哮喘杂志（电子版）年月第卷第期（，，２］ 表１　阻塞性气道综合征的临床和生理学特征［ ·３０７· 哮喘 症状／ＦＥＶＦＶＣ１ＦＥＶ１％预计值 ＰＤＡＨＲ（１５） ＋０％≥７０％＞８２ｍｌ＜１ 重叠综合征 ＋０％＜７０％＜８２ｍｌ＜１ ＣＯＰＤ＋０％＜７０％＜８２ｍｌ＞１ 健康人－０％≥７０％＞８２ｍｌ＞１ ／第一秒用力呼气容积与用力肺活量比值；第一秒用力呼气容积占预计值百分比；气道高反应性；ＦＥＶＦＶＣ：ＦＥＶＡＨＲ：　　注：１１％预计值：引起ＦＰＤＥＶ５％所需的高渗盐水的激发剂量１５：１下降１ 气道炎症评估也可能具有一定的参考价值。对不同组别的哮喘和（或）例如，吸烟的哮喘患ＣＯＰＤ患者（发展为不完全可逆性气流阻塞的哮喘患者和非吸烟Ｃ进行观察，发现吸烟的哮喘患者具有与者、ＯＰＤ患者）包括对皮质激素反应较差，气道中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞炎症不突出。已得到大量ＣＯＰＤ相似的特征： ６］ ，某些长期哮喘患者会发展到不完全可逆性气流阻塞。一项纵向研究对哮喘患者随访２研究证实［１～３３ ［］ 年，发现１不包括６％发展成不完全可逆性气流阻塞７。研究显示具有不完全可逆性气流阻塞的哮喘患者（ ，吸烟患者）气道炎症类型是异质性的：即嗜酸粒细胞炎症，呼出气一氧化氮增加，外周血和气道嗜酸粒细胞 ］８９－ 。但这种 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 有选择偏倚，。如果不加选自然排除了哮喘人群中不吸烟患者（一个重要的组成部分）增多［ 择的对哮喘伴不完全可逆性气流阻塞的患者进行研究，则发现气道内中性粒细胞增多，而且中性粒细胞增多 ［［］１０］ 。上述Ｇ程度与ＦＥＶｉｂｓｏｎ等２的研究还特别观察了重叠综合征的临床和气道炎症特点。他１下降相关 ），们发现具有重叠综合征的患者大多数是既往的吸烟者，特异质（的比例在单纯的哮喘最高（在ａｔｏ１００％）ｐｙ，。重叠综合征患者痰中性粒细胞数和总细胞数单纯的Ｃ而在重叠综合征则为中等（ＯＰＤ最低（２５％）６４％）中性粒细胞绝对值比单纯的哮喘高５倍。单纯的哮喘患者与健康对照组比较，痰嗜酸粒细胞数显著增最高， 加，但与Ｃ比较常见，气道炎ＯＰＤ或重叠综合征比较则没有差异。结果表明重叠综合征在年长患者（５５岁以上）症类型与ＣＯＰＤ更相似。 ３　哮喘－ＣＯＰＤ重叠综合征的治疗问题 ，迄今关于哮喘或Ｃ不能明确是哮喘还是Ｃ因此哮ＯＰＤ的大型药物临床试验都不包括“ＯＰＤ的病例”喘－也就缺乏针对性的循证医学证据。即使经验性或共识性治疗的意见文献中也ＣＯＰＤ重叠综合征的治疗， 有提及。因此，在临床实践中，只好分别参考现行的哮喘指南和Ｃ对各种推荐治疗建议加以综合ＯＰＤ指南，，分析应用。本文据此提出重叠综合征的治疗意见要点（表２）供同道商榷。显然，重叠综合征的治疗，尽管但原则是有差别的。例如，就长期治疗而言，所用药物可能相同，ＣＯＰＤ患者可以单独使用长效支气管舒张——β剂—或）抗胆碱药，哮喘患者可以单独使用吸入皮质激素，但重叠综合征患者原则上应采用２激动剂和（吸入皮质激素和长效支气管舒张剂的联合治疗。需要说明的是，表２所列各项均为要点，不可能面面俱到。例如，除了缓解症状，当然还包括改善生活质量、减少急性加重等，详细内容可参考ＣＯＰＤ治疗的近期目标，ＣＯＰＤ指南。 表２　哮喘－ＣＯＰＤ重叠综合征的治疗 ＣＯＰＤ 治疗目标速效β２激动剂速效抗胆碱药长效β２激动剂长效抗胆碱药吸入皮质激素 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 调整 缓解症状按需或规律使用按需或规律使用 基本治疗，规律使用；可单独使用基本治疗，规律使用 附加治疗，有适应证患者建议规律 使用根据控制水平增减，最低剂量吸入皮质激素或最少药物维持 完全控制按需使用按需使用 附加治疗，规律使用；不能单独使 ，用须与吸入皮质激素联合应用尚无适应证基本治疗，规律使用 如有效，最佳剂量或联合药物治疗长期维持 哮喘 缓解症状按需使用按需或规律使用 基本治疗，规律使用；不能单独使 ，用须与吸入皮质激素联合应用基本治疗，规律使用基本治疗，规律使用 必需包括吸入皮质激素在内的联合药物治疗，最佳剂量长期维持 重叠综合征 ［１］ 最近有两项小规模的临床研究专门探讨了重叠综合征的治疗问题。Ｍ在一项为期１ａｎｕｓｓｅｎ等１２周ｇ 的多中心前瞻性随机对照试验中，观察了哮喘合并ＣＯＰＤ患者接受噻托溴铵治疗的效果。纳入重叠综合征／病例的标准是：医生诊断的哮喘（以及①使用支气管扩张剂后Ｆ３０岁以前）ＥＶ８０％预计值，ＦＥＶＦＶＣ＜１＜１ ·３０８·），中华哮喘杂志（电子版）年月第卷第期（，，７０％；０包年；０岁；②吸烟史＞１③年龄≥４④入组时吸入激素治疗时间≥１年；⑤筛选时肺功能检查或过去５年内有 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 显示急性支气管扩张剂反应≥２００ｍｌ且≥１２％。由此可见该研究制订的重叠综合征的诊断标准还是非常严谨的。总计４研究结果表明重叠综合征患者在常规治疗的基础上，加用噻托溴７２例患者入组，，），铵吸入治疗（可显著改善症状和Ｆ１８μＥＶ３例ＣＯＰＤ患者进行肺功能测试、ｄｇｑ１。另一项最新研究对６诱导痰细胞检查等，从中筛查出具有哮喘症状的患者１为重叠综合征组，其他４７例，６例为单纯ＣＯＰＤ组。／）所有患者均接受吸入激素（氟替卡松４治疗２～３个月，观察症状和肺功能变化。结果发现治疗后重００μｄｇ ）ｍ，，叠综合征组Ｆ而单纯Ｃ差异具有统计学意ＥＶ３７２．４±５８．０ｌＯＰＤ组为（１２０．２±２１．５）ｍｌ１升高达到（，）。结果表明痰嗜酸粒细胞计数与吸入激素治疗后Ｆ义，ＥＶｒ＝０．４２Ｐ＝０．０００６　１的改善值具有显著相关性（ 重叠综合征患者痰嗜酸粒细胞计数升高可预测吸入激素治疗的反应性。 参　考　文　献 ［］？，１ａｎｎｉｎｏＤＭ．ＣｏｅｘｉｓｔｉｎａｓｔｈｍａａｎｄＣＯＰＤ：ｃｏｎｆｕｓｅｄｃｌｉｎｉｃｉａｎｓｏｒｏｏｒｒｏｎｏｓｔｉｃａｔｏｒＣｈｅｓｔ２００８，１３４：１２．　Ｍ　　　　　　　－ｇｐｐｇ　 ［］？，２ｉｂｓｏｎＰＧ，ＳｉｍｓｏｎＪＬ．ＴｈｅｏｖｅｒｌａｓｎｄｒｏｍｅｏｆａｓｔｈｍａａｎｄＣＯＰＤ：ｗｈａｔａｒｅｉｔｓｆｅａｔｕｒｅｓａｎｄｈｏｗｉｍｏｒｔａｎｔｉｓｉｔＴｈｏｒａｘ２００９，６４：　Ｇ　　　　　　　　　　　　　　　ｐｐｙｐ　 ７２８７３５．－ ［］，（）：３ａｒｎｅｓＰＪ．ＭｅｃｈａｎｉｓｍｓｉｎＣＯＰＤ：ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｆｒｏｍａｓｔｈｍａ．Ｃｈｅｓｔ２０００，１１７２ｓｕｌ１０Ｓ１４Ｓ．　Ｂ　　　　　－ｐｐ ［］，ｏｕｌａｔｉｏｎ．Ｃｈｅｓｔ４ｈａａＦＴ，ＤｏｎｉＤ，ＡｋａｚａｗａＭＯ，ｅｔａｌ．ＢｕｒｄｅｎｏｆｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔａｓｔｈｍａａｎｄＣＯＰＤｉｎａＭｅｄｉｃａｉｄ２００８，１３４：１４１９．　Ｓ　　　　　　　　　　　　　－ｐｐｙｇｙ［］，Ｗ，５ａｒｓｈＳＥ，ＴｒａｖｅｒｓＪｅａｔｈｅｒａｌｌＭ，ｅｔａｌ．ＰｒｏｏｒｔｉｏｎａｌｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｓｏｆＣＯＰＤ２００８，６３：７６１７６７．ｈｅｎｏｔｅｓ．Ｔｈｏｒａｘ　Ｍ　　　　　　　　－ｐｐｙｐ ［］６ａｃｋｍａｎＫＳ，ＧｒｅｅｎｂｅｒｅｒＰＡ，ＰａｔｔｅｒｓｏｎＲ．Ａｉｒｗａｓｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎｉｎａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｏｎｔｅｒｍａｓｔｈｍａｃｏｎｓｉｓｔｅｎｔｗｉｔｈ＇ｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅａｓｔｈｍａ　Ｂ　　　　　　　　－　　　　ｇｙｐｇ ，＇．Ｃｈｅｓｔ１９９７，１１２：１２３４１２４０．－ ［］，７ｏｎｋＪＭ，ＪｏｎｅｉｅｒＨ，ＰａｎｈｕｓｅｎＣＩｅｔａｌ．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅｏｆｉｒｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅａｉｒｆｌｏｗｌｉｍｉｔａｔｉｏｎａｎｄｒｅｄｕｃｅｄｒｅｓｅｎｃｅ　Ｖ　　　　　　　　　　　　　　　ｇｐｙｐ ，ｔｒａｎｓｆｅｒｃｏｅｆｆｉｃｉｅｎｔｉｎｗｉｔｈａｓｔｈｍａａｆｔｅｒ２６ｙｅａｒｓｏｆｆｏｌｌｏｗｕ．Ｔｈｏｒａｘ２００３，５８：３２２３２７．ａｔｉｅｎｔｓ　　　　　　　　　　－ｐｐ ［］８ｕｍｂａｃｅａＤ，ＣａｍｂｅｌｌＤ，ＮｕｅｎＬ，ｅｔａｌ．Ｐａｒａｍｅｔｅｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｅｒｓｉｓｔｅｎｔａｉｒｆｌｏｗｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎｉｎｃｈｒｏｎｉｃｓｅｖｅｒｅａｓｔｈｍａ．Ｅｕｒ　Ｂ　　　　　　　　　　　　　ｐｇｙｐ ，Ｊ２００４，２４：１２２１２８．Ｒｅｓｉｒ　－ｐ ［］９ａｂｂｒｉＬＭ，ＲｏｍａｎｏｌｉＭ，ＣｏｒｂｅｔｔａＬ，ｅｔａｌ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎａｉｒｗａｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎｉｎｗｉｔｈｆｉｘｅｄａｉｒｆｌｏｗｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎｄｕｅｔｏａｓｔｈｍａａｔｉｅｎｔｓ　Ｆ　　　　　　　　　　　　　　　ｇｙｐ　 ，ｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｄｉｓｅａｓｅ．ＡｍＪＲｅｓｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ２００３，１６７：４１８４２４．ｏｒｕｌｍｏｎａｒ　　　　　　　　－ｐｐｙ　 ［］１０ｈａｗＤＥ，ＢｅｒｒＭＡ，ＨａｒａｄｏｎＢ，ｅｔａｌ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｎｅｕｔｒｏｈｉｌｉｃａｉｒｗａｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎａｎｄａｉｒｆｌｏｗｌｉｍｉｔａｔｉｏｎｉｎａｄｕｌｔｓｗｉｔｈ　Ｓ　　　　　　　　　　　　ｙｇｐｙ　　 ，ａｓｔｈｍａ．Ｃｈｅｓｔ２００７，１３２：１８７１１８７５．－ ［］，，ａｔｉｅｎｔｓ１１ａｎｕｓｓｅｎＨ，ＢｕｎａｓＢ，ｖａｎＮｏｏｒｄＪｅｔａｌ．ＩｍｒｏｖｅｍｅｎｔｓｗｉｔｈｔｉｏｔｒｏｉｕｍｉｎＣＯＰＤｗｉｔｈｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔａｓｔｈｍａ．ＲｅｓｉｒＭｅｄ　Ｍ　　　　　　　　　　　　　　ｇｇｐｐｐｐ ２００８，１０２：５０５６．－ ［］１２ｉｔａｕｃｈｉＹ，ＫｏｍａｔｓｕＹ，ＦｕｉｍｏｔｏＫ，ｅｔａｌ．Ｓｕｔｕｍｅｏｓｉｎｏｈｉｌｉａｃａｎｒｅｄｉｃｔｒｅｓｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓｔｏｉｎｈａｌｅｄｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎ　Ｋ　　　　　　　　　　　　　ｇｊｐｐｐｐ ，ａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｖｅｒｌａｓｎｄｒｏｍｅｏｆＣＯＰＤａｎｄａｓｔｈｍａ．ＩｎｔＪＣｈｒｏｎＯｂｓｔｒｕｃｔＰｕｌｍｏｎＤｉｓ２０１２，７：２８３２８９．　　　　　　　　　　　－ｐｐｙ　 （）收稿日期：２０１２０８０４－－ ／（）：支气管哮喘－慢性阻塞性肺疾病重叠综合征［中华哮喘杂志：电子版，ＪＣＤ］．２０１２，６５３０６３０８．　　孙永昌．－