基本公共卫生服务项目相关表格（共42页）

居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□诞生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2学校3学校4高中/技校/中专5高校专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、 事业单位 事业单位结构化面试题事业单位专业技术岗位财务人员各岗位职责公文事业单位考试事业单位管理基础知识 负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：缘由1时间/缘由2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾状况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3自然 气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满足2基本满足3说不清楚4不太满足5不满足□老年人生活自理力量自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依靠（4～8分）3中度依靠（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育熬炼熬炼频率1每天2每周一次以上3间或4不熬炼□每次熬炼时间分钟坚持熬炼时间年熬炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟状况吸烟状况1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　□日吸烟量平均支开头吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒状况饮酒频率1从不2间或3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开头饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺当完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底*1正常2特别□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素镇静7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否　　2是□呼吸音：1正常2特别□罗音：1无　2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3确定不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消逝4触及右侧弱或消逝□肛门指诊*1未及特别2触痛　3包块　4前列腺特别5其他　　□乳腺*1未见特别2乳房切除3特别泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见特别2特别□阴道1未见特别2特别□宫颈1未见特别2特别□宫体1未见特别2特别□附件1未见特别2特别□其他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常2特别□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性　　　□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2特别□B超*1正常2特别□宫颈涂片*1正常2特别□其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 脑血管疾病1未发觉2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发觉2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发觉2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区苦痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发觉2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发觉2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发觉2有□其他系统疾病1未发觉2有□住院治疗状况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药状况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律　2间断　3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无特别　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□2有特别特别1　　　　　　　　　　　　　　特别2　　　　　　　　　　　　　　特别3　　　　　　　　　　　　　　特别4　　　　　　　　　　　　　　健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危急因素把握：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4熬炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ：医生签字：接诊日期：年月日会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊缘由：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生气构：医疗卫生气构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出缘由）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------居民健康档案信息卡姓名性别诞生日期年月日健康档案编号□□-□□□□□ABO血型□A□B□O□ABRH血型□Rh阴性□Rh阳性□不详慢性病患病状况：□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘□职业病□其他疾病过敏史：（正面）（反面）家庭住址家庭电话紧急状况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：　　年　月　日预防接种卡姓名编号□□□-□□□□□性别：诞生日期：年月日监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭现住址：县（区）乡镇（街道）户籍地址：1同家庭地址2省市县（区）乡镇（街道）迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出缘由：疫苗特别反应史：接种禁忌：传染病史:建卡日期：年月日建卡人：疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号接种医生备注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑（减毒）活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12其他疫苗新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□诞生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话诞生日期母亲姓名职业联系电话诞生日期诞生孕周周母亲妊娠期患病状况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称诞生状况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他□/□新生儿窒息　1无2有(Apgar评分：1分钟5分钟不详）□是否有畸型　1无2有□新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□新生儿诞生体重　kg目前体重kg诞生身长　cm喂养方式1纯母乳2混合3人工□*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐1无2有□*大便1糊状2稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟　面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足□前囟　cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见特别2特别□四肢活动度1未见特别2特别□耳外观1未见特别2特别□颈部包块1无2有□鼻1未见特别2特别□皮肤1未见特别2湿疹3糜烂4其他□口腔1未见特别2特别□肛门1未见特别2特别□心肺听诊1未见特别2特别□外生殖器1未见特别2特别□腹部触诊1未见特别2特别□脊柱1未见特别2特别□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□转诊建议1无2有缘由：机构及科室：□指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防损害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）-体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm颈部包块1有2无1有2无1有2无—————眼外观1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别耳外观1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见特别2特别1未见特别2特别出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别腹部1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别---脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见特别2特别——————————四肢1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别可疑佝偻病症状—————1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别血红蛋白值　g/L　g/L　g/L　g/L户外活动　小时/日　小时/日　小时/日　小时/日服用维生素D　　　IU/日　　　IU/日　　　IU/日　　　IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病状况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健　　　　　　1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健　　　　　　1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健　　　　　　1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健　　　　　　下次随访日期随访医生签名1～2岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm—————眼外观1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别耳外观1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别听力1通过2未通过—————1通过2未通过—————出牙/龋齿数（颗）////心肺1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别腹部1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别四肢1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别步态—————1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别可疑佝偻病体征1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿—————血红蛋白值—————　g/L—————　g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日—————发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过—————两次随访间患病状况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健　　　　　　1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健　　　　　　1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健　　　　　　1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健　　　　　　下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体格检查视力—————听力1通过2未过———————————————牙数（颗）/龋齿数////心肺1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别腹部1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别1未见特别2特别血红蛋白值　g/L　g/L　g/L　g/L其他两次随访间患病状况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：1无2有缘由：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健　　　　　　1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健　　　　　　1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健　　　　　　1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外损害5口腔保健　　　　　　下次随访日期随访医生签名第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史　2精神疾病史3其他□/□/□个人史1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史1无　２有□孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡5诞生缺陷儿身高cm体重Kg体质指数血压/mmHg听诊心脏：1未见特别2特别□肺部：1未见特别2特别□妇科检查外阴：1未见特别2特别□阴道：1未见特别2特别□宫颈：1未见特别2特别□子宫：1未见特别2特别□附件:1未见特别2特别□帮助检查血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L阴道分泌物*1未见特别2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验*1阴性2阳性□HIV抗体检测*1阴性2阳性□B超*总体评估1未见特别2特别□保健指导1个人卫生2心理3养分4避开致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣扬告知6其他□/□/□/□/□转诊1无2有□缘由：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第2次第3次第4次*第5次*随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg）////血红蛋白（g/L）尿蛋白其他帮助检查*分类1未见特别□2特别　　　　1未见特别□2特别　　　　1未见特别□2特别　　　　1未见特别□2特别　　　　指导1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监护6.母乳喂养7其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩预备7.母乳喂养8其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩预备7.母乳喂养8其他转诊1无2有□缘由：机构及科室：1无2有□缘由：机构及科室：1无2有□缘由：机构及科室：1无2有□缘由：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年　　　月　　　日体温℃一般健康状况一般心理状况血压/mmHg乳房1未见特别2特别　　　　　　　　　　□恶露1未见特别2特别　　　　　　　　　　□子宫1未见特别2特别　　　　　　　　　　□伤口1未见特别2特别　　　　　　　　　　□其他分类1未见特别2特别　　　　　　　　　　□指导1个人卫生2心理3养分4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□/□/□/□/□转诊1无2有□缘由：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后42天健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年　　　月　　　日一般健康状况一般心理状况血压/mmHg乳房1未见特别2特别　　　　　　　□恶露1未见特别2特别　　　　　　　□子宫1未见特别2特别　　　　　　　□伤口1未见特别2特别　　　　　　　□其他分类1已恢复2未恢复　　　　　　　□指导1性保健2避孕3婴儿喂养及养分4其他　　　　　　　　　　□/□/□/□/□处理1结案2转诊　缘由：　　　　　　　机构及科室：　　　　　　　□随访医生签名老年人生活自理力量评估表该表为自评表，依据下表中5个方面进行评估，将各方面推断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依靠；9～18分者为中度依靠；19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依靠中度依靠不能自理推断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要帮忙，如切碎、搅拌食物等完全需要挂念评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要帮忙在帮忙下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要挂念评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要帮忙，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要挂念评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需帮忙，可自控间或失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和帮忙下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要挂念评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成全部活动借助较小的外力或帮助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要挂念评分01510总评分高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状　2头痛头晕3恶心呕吐　4眼花耳鸣5呼吸困难　6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg)／／／／体质指数／／／／心　　率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐状况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□帮助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1把握满足2把握不满足3不良反应4并发症□1把握满足2把握不满足3不良反应4并发症□1把握满足2把握不满足3不良反应4并发症□1把握满足2把握不满足3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数////足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□其他生活方式指导日吸烟量/　　支/　　支/　　支/　　支日饮酒量/　两/　两/　两/　两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）////心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2间或3频繁□1无2间或3频繁□1无2间或3频繁□1无2间或3频繁□此次随访分类1把握满足2把握不满足3不良反应4并发症□1把握满足2把握不满足3不良反应4并发症□1把握满足2把握不满足3不良反应4并发症□1把握满足2把握不满足3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参与管理0不同意参与管理签字：签字时间年　月　日□初次发病时间年　月　日既往主要症状1幻觉2沟通困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗状况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗　　　　　□首次抗精神病药治疗时间年　月　日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断状况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁状况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 以下2非贫困3不详□专科医生的意见(假如有请记录)填表日期年月日医生签字重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危急性0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）□目前症状1幻觉2沟通困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠状况1良好2一般3较差□饮食状况1良好2一般3较差□社会功能状况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习力量1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁状况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院状况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□试验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□是否转诊1否2是转诊缘由：转诊至机构及科室：□用药状况药物1：用法：每日(月)次　每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次　每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次　每次剂量mg康复措施1生活劳动力量2职业训练3学习力量4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访到□下次随访日期年月日随访医生签名肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日随访方式1门诊2家庭□患者类型1初治2复治□痰菌状况1阳性2阴性3未查痰□耐药状况1耐药2非耐药3未检测□症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□其他：用药化疗方案用法1每日2间歇□药品剂型1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□督导人员选择1医生2家属3自服药4其他□家庭居住环境评估单独的居室1有2无□通风状况1良好2一般3差□生活方式评估吸烟　　/　　支/天饮酒/　两/天健康教育及培训取药地点、时间地点:时间:年月日服药记录卡的填写1把握2未把握□服药方法及药品存放1把握2未把握□肺结核治疗疗程1把握2未把握□不规律服药危害1把握2未把握□服药后不良反应及处理1把握2未把握□治疗期间复诊查痰1把握2未把握□外出期间如何坚持服药1把握2未把握□生活习惯及留意事项1把握2未把握□亲密接触者检查1把握2未把握□下次随访时间年月日评估医生签名肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6关节苦痛7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：生活方式指导吸烟　　/　　支/天　　/　　支/天　　/　　支/天　　/　　支/天饮酒　　/　两/天　　/　两/天　　/　两/天　　/　两/天用药化疗方案用法1每日2间歇□1每日2间歇□1每日2间歇□1每日2间歇□药品剂型1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□漏服药次数次次次次药物不良反应1无□2有____________1无□2有____________1无□2有____________1无□2有____________并发症或合并症1无□2有____________1无□2有____________1无□2有____________1无□2有____________转诊科别原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及缘由1消灭停止治疗时间年月日2停止治疗缘由：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□全程管理状况应访视患者_____次，实际访视____次；患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%评估医生签名：___________1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表 姓名：                                        编号□□□-□□□□□月龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期    中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：              1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：                   1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：            1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：           下次随访日期    随访医生签名    1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表 姓名：                                        编号□□□-□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期    中医药健康管理服务  1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：                           下次随访日期    随访医生签名     3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表 姓名：                                        编号□□□-□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期    中医药健康管理服务1．中医饮食调养指导2．中医起居调摄指导3．传授按揉四神聪穴方法4.其他：                          下次随访日期    随访医生签名    老年人中医药健康管理服务记录表姓名                                                 编号：□□□-□□□□□ 请依据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有(根本不/从来没有)很少(有一点/间或)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(格外/每天)(1)您精力充分吗？（指精神头足，乐于做事）12345(2)您简洁疲乏吗？（指体力如何，是否略微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345(3)您简洁气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、心情低沉吗?（指心情不开心，心情低落）12345(6)您简洁精神紧急、焦虑担忧吗?（指遇事是否心情紧急）12345(7)您由于生活状态转变而感到孤独、失落吗？12345(8)您简洁感到可怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]1(BMI＜24)2(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含因四周温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人简洁可怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345(14)您简洁患感冒吗?（指每年感冒的次数）1一年＜2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您简洁过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述缘由都过敏(18)您的皮肤简洁起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会消灭青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的状况下消灭青一块紫一块的状况）12345(20)您的皮肤一抓就红，并消灭抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位苦痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或消灭褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围<80cm，相当于2.4尺）2(腹围80-85cm，尺)3(腹围86-90cm，尺)4(腹围91-105cm，尺)5（腹围>105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒适或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不宠爱吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒适）12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便简洁粘在马桶或便坑壁上)12345(31)您简洁大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（假如自我感觉不清楚可由调查员观看后填写）12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员帮助观看后填写）12345体质类型气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质平和质体质辨识1．得分  2．是3．倾向是1．得分  2．是3．倾向是1．得分  2．是3．倾向是1．得分  2．是3．倾向是1．得分  2．是3．倾向是1．得分  2．是3．倾向是1．得分  2．是3．倾向是1．得分  2．是3．倾向是1．得分  2．是3．基本是中医药保健指导1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：            1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：            1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：              1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：            1．情志调摄2．饮食调养3．起居调摄4．运动保健5．穴位保健6．其他：             1．情志调摄2．饮食