脑卒中心肺康复PPT课件

脑卒中的心肺功能康复江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院主要内容概述心肺功能评定有氧训练呼吸训练辅助治疗手段2021/3/18概述心肺疾病是脑卒中患者常见并发症卒中后心血管并发症主要有未控制的高血压、冠心病、心绞痛、心肌梗死、严重的房性或室性心率失常、充血性心力衰竭卒中后肺部并发症主要有肺炎、肺不张及慢性阻塞性肺疾病2021/3/18心肺康复的定义综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练帮助患者缓解症状，改善心肺功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量积极干预危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险2021/3/18心血管功能每天心脏搏出量5600升动脉壁富有肌层，将血液输送至身体远端静脉肌层发育不全，作为容量血管毛细血管血液循环末端，占全血容量5%。毛细血管只有一层内皮细胞，其管腔仅容许单个红细胞通过，有利于血液与组织之间充分进行物质交换。2021/3/18呼吸功能通气功能－通过呼吸使空气进入肺泡，然后再排出体外换气功能－通过肺泡壁的毛细血管二氧化碳弥散进入肺泡，然后随呼气排出，同时将氧气吸收进入血管，与血红蛋白结合，运输到组织进行代谢完整的呼吸包括以下三个环节——外呼吸、气体运输、内呼吸2021/3/18心输出量气体交换O2运输氧的利用动静氧差2021/3/18心肺功能的核心能量代谢肺通气功能肺循环换气功能心血管气体运输组织换气功能2021/3/18心肺功能障碍的共性缺血缺氧胸闷通气功能障碍肺循环障碍心血管障碍肌肉血管障碍2021/3/182021/3/18运动与心血管适应心室壁增厚、心肌收缩能力提高心腔扩大、舒张末期容积增加射血分数提高、心脏每搏量增加，心输出量增加同一运动强度下，心率减慢，心肌耗氧水平下降（两项乘积）心肌侧支循环的建立，心肌缺血阈提高2021/3/18运动与肺功能适应通气量增加气体交换能力增强残气量减少早期康复对心肺系统的影响原理：避免绝对卧床的不利影响。2021/3/18绝对卧床对心脏的不利影响血容量降低血流速度缓慢血液粘滞度增高，血栓形成增加心脏负荷增加，心肌耗氧增加血管调节机能障碍心率增加？2021/3/18绝对卧床对呼吸的不利影响肺通气/灌流比例失调横膈运动困难运动耐力下降（1%/天）2021/3/18制动的影响-血容量减少20天强制性卧床：血浆容量减少15%-20%总血容量减少5%-10%心脏容量减少11%左心舒张末期容量减少6%-11%最大运动能力降低到65岁的水平2021/3/18中心血容量增加右心房负荷增加压力感受器刺激抗利尿激素分泌减少心钠素分泌增加制动的影响-心输出量降低每搏量和心输出量降低6-13%基础心率不变或增加。2021/3/18制动的影响-血流速度冠状动脉血流速度基本不变其余各动脉血流速度均有减少腹主动脉血流速度减少24.4%股动脉血流速度减少50%大脑中动脉血流速度减低下肢静脉血流阻力增加91%2021/3/18心肺功能评定心肺运动试验简易运动实验VO2max无氧阈代谢当量肺通气功能测定心肺运动试验定义：在运动过程中，连接心电图及呼吸气体分析系统，进行患者运动中的心电及气体分析，测定通气量和呼出气中氧和二氧化碳的含量，并以此推算耗氧量、二氧化碳排出量等各项气体代谢的参数。反映人体核心功能-气体代谢反映最大运动能力揭示心肺病理和病理生理指导康复训练和出院后治疗2021/3/18心肺运动试验禁忌症病情稳定者均属于适应证不稳定者均属于禁忌证绝对禁忌证：未控制的心力衰竭或急性心衰血液动力学不稳的严重心律失常（室性或室上性心动过速，多源性室早，快速型房颤、III°房室传导阻滞等）不稳定型心绞痛或增剧型心绞痛近期心肌梗死后非稳定期严重未控制的高血压。。。。。。2021/3/18试验分类症状限制性运动试验：以运动诱发呼吸或循环不良的症状和体征、心电图异常及心血管运动反应异常作为运动终点的试验 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。用于诊断冠心病、评定心功能和体力活动能力、制定运动处方等。低水平运动试验：以特定的心率、血压和症状为终止指标的试验方法。适用于急性心肌梗死后或病情较重者。2021/3/18常用试验 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 活动平板试验改良Bruce方案Naughton方案Balke方案2021/3/18常用试验方案踏车试验方案运动负荷：男:300kg.m/min起始，每3min增加300kg.m/min。女:200kg.m/min起始，每3min增加200kg.m/min。手摇车运动试验方案用于下肢功能障碍者。运动起始负荷150～200kg.m/min每级负荷增量100～150kg.m/min时间3～6min2021/3/18活动平板、踏车和手摇车的特点活动平板运动方式自然，最常用最大VO2MAX踏车运动安全感好ECG记录质量好难以达到VO2MAX手摇车运动记录困难难以达到VO2MAX2021/3/18常用试验方案等长收缩运动试验握力试验:以最大收缩力的30%－50%作为运动强度，持续收缩２～３分钟。试验时要注意保持握力不变，否则运动负荷会有较大的误差。定滑车重量试验：通过一个滑轮将重力（重锤）引向受试者的的手或腿，受试者进行抗阻屈肘或伸膝，并始终保持关节角度不变。受试的重力可以从2.5kg开始，每级持续2～3min，负荷增加2.5kg，直至受试者不能继续保持关节角度为止。2021/3/18主观用力程度分级（RPE）由Borg提出的根据运动者自我感觉用力程度衡量相对运动水平的半定量指标。在康复临床上已经广泛采用15级分法的主要优点是将RPE乘以10即为该用力水平时的心率（次/分）2021/3/18主观劳累程度分级（RPE）2021/3/18电极安放常规12导联心电图，导联电极全部移至躯干位置：两上肢电极分别移至锁骨下胸大肌与三角肌交界处或锁骨上，两下肢电极移至两季肋部或两髂前上棘内侧。胸导联的位置不变。监护导联：CM5正极位于V5，负极为胸骨柄；CC5正极位于V5，负极为V5R，5即右胸相当于V5的位置。2021/3/18血压测定袖带法测定肱动脉安静血压。运动时要求快速放气，10-20秒内完成测试2021/3/18试验过程准备： 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 气体校准，安静休息30分钟，记录安静数据按照适当的运动试验方案进行运动运动中连续心电图监护、气体采样每级运动末30s记录心电图，同时测量血压试验中止后一般再采集和记录数据3-5分钟2021/3/18心肺运动试验终点外周循环灌注不良的表现：面色苍白、紫绀、冷汗等出现中枢神经系统症状，如共济失调、头晕、恶心等。运动负荷增加而收缩期血压降低下降大于10mmHg（低于安静水平）收缩期血压超过250mmHg或舒张期血压超过120mmHg。运动负荷增加心率不增加，甚至下降ST段压低>0.3mV出现明显心绞痛（中等程度以上）。明显的心律失常病人要求停止运动。2021/3/18结果解释—心率运动负荷增加1MET，心率增加8～12次／分。心率过慢:窦房结功能减退或严重左心室机能不全，也见于严重多支血管病变的冠心病人，提示有较大的可能发生心血管意外。心率过快:窦性心动过速:正常运动反应，但是如果发生很早，而且心率增加过快，提示体力活动能力较差。异位心动过速:主要为室上性或房性心动过速，少数为室性心动过速。出现异位心动过速时应该立即停止运动。但这一现象并没有很好的特异性，因此不能作为诊断冠心病的标准。2021/3/18结果解释—血压收缩压与运动负荷成正比，负荷增加1MET，收缩压增高5～12mmHg舒张压不变或下降收缩压:180～220mmHg，<250mmHg舒张压:<120mmHg异常反应：运动中收缩期血压不升或升高不超过130mmHg，或血压下降，甚至低于安静水平，常见于心功能不良患者，运动中收缩压越高，发生心源性猝死的机率反而越低。运动中舒张期血压>安静水平15mmHg(>120mmHg)，提示严重冠心病2021/3/18结果解释—ST段ＳＴ段下移：下垂型和水平型诊断价值较大ＳＴ段异常在运动试验中发生越早，心率越低，负荷越小，程度越重说明病变越重，心功能越差，预后也越差ＳＴ段下移在运动中开始发生或达到最大程度，但也可在运动后即刻或２分钟开始出现，并逐步加重，病理意义相似2021/3/18ＳＴ段上抬：有Q波的ＳＴ上抬提示室壁瘤、室壁运动障碍，可见于50%的前壁心梗和15%的下壁心梗患者；无Q波的ＳＴ上抬提示严重近端冠脉的病变或痉挛和严重的穿壁性心肌缺血。过早复极综合症是指安静时出现ＳＴ弓背向下型上移，见于正常人和运动员，本身没有病理意义。运动中一般均恢复到基线水平，不能说明有进一步ＳＴ段下移。结果解释—ST段2021/3/18评定标准符合下列条件之一可以评为阳性(1)运动中出现典型心绞痛。(2)运动中及运动后（２分钟内出现）以Ｒ波为主的导联出现ST段下移:①水平型②下垂型（Ｊ点后0.08秒）③缓慢上斜型(Ｊ点后0.08秒)下移≥0.1mV，并持续2分钟以上。(3)如果运动前有ST段下移时，则在此基础上再增加上述数值。(4)运动中收缩期血压下降（低于安静水平）。2021/3/18注意事项用最通俗和扼要的方式向患者介绍试验方法，取得患者的合作。试验前试验前2h禁止吸烟、饮酒，适当休息，不可饱餐或空腹。试验前1天内不参加重体力活动，停用影响试验结果的药物。感冒或其它病毒、细菌性感染者一周内不宜进行运动试验。2021/3/18MasterScreenCPX2021/3/18简易运动试验简易运动试验是指采用定量步行（定时间或定距离）的方式，进行心血管功能评定的试验方法。试验过程中可以没有心电监护的条件。2021/3/18定时间行走试验【适应证】12min行走试验适用于心脏功能II-III级的患者。6min行走试验适用于心脏功能III-IV级的患者。其它系统疾病患者可以根据心血管功能情况和患者的肢体活动能力选择6min或12min行走试验。【禁忌证】重症和病情不稳定（参照心电运动试验的禁忌证），受试者不能理解运动方式或不配合。2021/3/18定时间行走试验【操作方法】选择平坦无障碍场地，嘱患者在安全和无症状的前提下，尽力行走6min或12min，测定行走的距离。【注意事项】行走的场地不应该过短，以尽量减少转身动作对行走距离的影响。测试的环境应该固定，以减少不同场地对结果的影响。心血管疾病患者或心血管高危患者测试时可以采用心电监护，以将运动时的心率作为观测指标。2021/3/18定距离行走试验【适应证】10m和20m行走试验：适用于心功能I-II级病情稳定的患者评定运动能力，或者用于评定神经瘫痪患者等的行走能力。200m行走试验：适用于评定患者的体能是否可以完成社区活动，通常作为心血管疾病或其它疾病患者出院的体力活动标准。【禁忌证】重症和病情不稳定，受试者不能理解运动或不配合。2021/3/182021/3/18有氧代谢能力评定VO2max：反映有氧代谢能力的最常用指标指运动时所能摄取的最大氧量，在康复和临床上是综合反映心肺功能状态和体力活动能力的最好生理指标。数值大小主要取决于心排血量、动静脉氧差、氧弥散能力和肺通气量。最大吸氧量（VO2max）最大吸氧量的平台VO2max是指在递增运动中，VO2出现平台，不随运动负荷的递增而增加。2021/3/182021/3/18VO2max测定极量运动试验直接测定最大吸氧量标准主观精疲力尽呼吸商>1.1递增负荷后，吸氧量增值小于5%或小于2ml/kg.min心输出量和动静脉氧差测定VO2max＝心输出量×动静脉氧差呼吸气分析（呼出气O2%-吸入气O2%）×通气量2021/3/18无氧阈（AT）机体内的供能方式由有氧代谢为主向无氧代谢过渡的临界点，表明体力活动和心肺系统能为肌肉提供足以维持有氧代谢摄氧量的最高水平。测定方法：参见心肺运动试验，测试结果可通过达到无氧阈的摄氧量、乳酸浓度、心率等来表示。安全的有氧运动是将靶心率控制在无氧阈值对应的心率以下,不引起代谢性酸中毒的最高的氧耗量无氧阈（AT）通气无氧阈：当运动从有氧运动开始向无氧运动过渡时，摄氧量与肺通气量递增的线性相关关系丧失，测定此时的摄氧量。一般正常人不低于40%VO2max乳酸无氧阈：在递增负荷运动测验中，分别取血分析乳酸含量，当血乳酸突然明显增加达40mmol/L时，表示运动从有氧运动开始向无氧运动过渡。此时血乳酸浓度作为指标确定无氧阈。心率无氧阈：随运动负荷的增加心率发生非线性增长时，表示运动从有氧运动开始向无氧运动过，正常值为60%-70%最大心率，约4.5-6.5METs2021/3/18代谢当量（MET，梅脱）以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平。1MET=3.5mlO2/kg/min。反映运动强度的最佳指标判断体力活动能力和预后将运动试验所能达到的最高VO2折算为METs或采用间接判断方式确定METs，用以判断体力活动水平和预后以及是否手术治疗的选择参考。2021/3/18判断体力活动能力和预后<5METs65岁以下的患者预后不良5METs日常生活受限，相当于急性心肌梗塞恢复期的功能储备10METs正常健康水平，药物治疗预后与其它手术或介入治疗效果相当13METs即使运动试验异常，预后仍然良好18METs有氧运动员水平22METs高水平运动员2021/3/18指导日常生活活动与职业活动≥7METs：可参加重体力劳动，METs2.8～3.2，峰值METs5.6～6.4≥5METs：可参加中度体力劳动，METs〈2.0，峰值METs〈4.03～4METs：可参加轻体力劳动，METs1.2～1.6，峰值METs2.4～3.22～3METs：休息时无不适，可参加坐位工作，不能跑、跪、爬，站立或走动时间不能超过10%工作时间。2021/3/18肺通气功能评估四种基础肺容积潮气容积：平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量补吸气容积：平静吸气后所能吸入的最大气量补呼气容积：平静呼气后能继续呼出的最大气量残气容积：补呼气后，肺内不能呼出的残留气量以上四种为基础容积，彼此互不重叠2021/3/182021/3/18四种肺容量深吸气量：平静呼气后能吸入的最大气量，等于潮气容积＋补吸气容积肺活量：最大吸气后能呼出的最大气量，等于深吸气量＋补呼气容积功能残气量：平静呼气后肺内所含有的气量，等于补呼气容积＋残气容积肺总量：深吸气后肺内所含有的总气量，等于肺活量＋残气容积静态肺通气功能评估2021/3/18静态肺容积组成TLCVCVCIRVTVERVFRVRV每分钟通气量（VE）在静息状态下每分钟吸入或呼出的气体总量。每分钟通气量=潮气量×呼吸频率（次/分）受检者安静卧床休息15分钟待呼吸平稳后，与肺量计相连开始测定，重复呼吸2分钟，同时记录呼吸曲线与自动氧耗量。选择呼吸曲线平稳、基线呈水平状态、氧摄取曲线均匀的1分钟，计算VE正常值：男性6.6L，女性5.0L。超过10L为通气过度，低于3.0L表示通气不足。2021/3/18最大通气量（MVV）在单位时间内，以最快呼吸频率尽可能深的呼吸幅度进行呼吸，所能获得的通气量，通常以1分钟计算。平静呼吸4-5次后以最快呼吸速度与最大呼吸幅度持续重复呼吸12秒或15秒，要求呼吸次数达10-15次。休息10分钟后重复一次。选择呼吸速度均匀、幅度一致持续达12秒或15秒的一段曲线，将其呼出或吸入的气量乘5或4，即得每分钟最大通气量。两次测得结果的差异<8%，且应选取其中最大值。2021/3/18最大通气量（MVV）正常值：男性104L，女性82L。一般以实测值占预计值的百分比作为判断指标，低于80%为减少。最大通气量可反映气道阻塞的严重程度，又可了解受检者的呼吸储备力、肌肉强度和动力水平，可最为手术前的评价。MVV减少见于：1）气道阻力增加（慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等）；2）肺组织损害（肺炎、肺结核、肺水肿等）；3）胸廓、胸膜病变（严重脊柱后侧弯、肋骨骨折、气胸、大量胸腔积液等）；4）神经系统和呼吸肌活动障碍（麻醉、脑损伤等）2021/3/182021/3/18用力肺活量（FVC）最大吸气至肺总量位后以最大的努力，最快的速度作呼气肺活量达残气容积位。1s用力呼气容积（FEV1.0)指最大吸气至肺总量位后1s内的快速呼出量，大部分正常人1s能呼出FVC的70%－80%。用力肺量测定方式显示典型的容量-时间图容量(L)时间(S)FEV1FVCFEF25-752021/3/182021/3/18用力肺活量测定方法：受检者取立位，加鼻夹、含口片与肺量计相联，作最大吸气至肺总量位后屏气，快速作最大努力呼气达残气容积位，用力持续而均匀，呼气快速而呼尽，重复2～3次。正常第1、2、3秒时间肺活量值分别为83%、96%、99%。最常用的是第一秒钟呼气量（FEV1）及其与呼气总量的百分比（FEV1%）如FEV1.0低于70%说明有气道阻塞，常见于肺气肿、支气管哮喘用力肺活量与最大通气量高度相关肺泡通气量（VA）安静状态下每分钟进入呼吸性细支气管肺泡参与气体交换的有效通气量正常值：3-7L肺泡通气量减少：见于慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺不张等通气不足性疾病，血气分析示II型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒肺泡通气量增加，见于酮症酸中毒、癔病、等肺泡通气过度性疾病，学习分析示呼吸性碱中毒。2021/3/182021/3/18最大呼气中段流量定义由用力肺活量曲线上计算获得用力呼出肺活量25－75%的平均流量正常值：男3.37L/S，女2.89L/S流量下降反映小气道的阻塞2021/3/18通气障碍分型评定阻塞型限制型混合型FVCN或FEV1.0%N或MVVN或VCN或FRC不等TLCN或不等RV/TLCN或不等2021/3/18阻塞型通气障碍分级分级FEV1.0实/预FEV1.0/FVC轻度＜7570－60中度＜6060－40重度＜40＜402021/3/182021/3/18呼吸功能评估—主观症状气短气急症状分级（据Borg量表改进）1、无气短气急2、稍感气短气急3、轻度气短气急4、明显气短气急5、气短气急严重，不能耐受呼吸功能评估—主观症状呼吸困难分级0级存在肺气肿，但活动如常人，日常生活无影响1级一般劳动时出现气短2级平地步行无气短，速度较快或登楼上坡，同龄健康人正常而自已气短３级慢走不及百步即有气短4级讲话或穿衣等轻微动作时有气短5级安静时出现气短，无法平卧2021/3/18呼吸功能评估—日常生活活动0级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短。1级：一般劳动时出现气短2级：平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自已有气短3级：慢走不及百步即有气短4级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短5级：安静时出现气短、无法平卧2021/3/18心肺功能障碍康复训练有氧训练呼吸训练辅助治疗手段有氧训练采用中等强度、大肌群、动力性、周期性运动，以提高机体氧化代谢运动能力的锻炼方式。广泛应用于各种心血管疾病康复、各种功能障碍者和慢性病患者的全身活动能力训练以及中老年人的健身锻炼。2021/3/18有氧训练禁忌证各种疾病急性发作期或进展期心血管功能不稳定：未控制的心力衰竭或急性心衰严重的左心功能障碍血液动力学不稳的严重心律失常(室性或室上性心动过速，多源性室早，快速型房颤、III°房室传导阻滞等)不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛主观不合作或不能理解运动，感知认知功能障碍2021/3/18仪器设备不依赖设备，但设备有助于提高效果和安全性活动平板可以按 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 调节步行速度、坡度，从而调节运动负荷的电动锻炼设备，有利于室内锻炼和心电/血压监护。功率自行车运动中通过刹车调节运动负荷，下肢关节没有负担，有利于下肢骨性关节炎者。运动中可以稳定地检测心电图和血压。下肢障碍者可采用手摇功率自行车。2021/3/182021/3/18训练目标进行症状限制性心电运动试验，以确定患者最大运动强度、靶运动强度及总运动量。年龄预计靶心率[(220-年龄)×70%~85%]作为运动强度指标。每周运动量700~2,000卡（步行10～32km）运动量小于700卡只能维持身体活动水平，而不能提高运动能力。运动总量无性别差异。2021/3/18制定运动处方运动方式强度时间频率注意事项2021/3/182021/3/18常用运动方式大肌群的运动步行健身跑游泳骑自行车划船跳绳跳舞中国传统运动方式（拳术、各种练功法）步行最常用的训练方式优点：容易控制运动强度和运动量，简便易学，运动损伤较少缺点：训练过程相对比较单调和枯燥。体弱者或心肺功能减退者缓慢步行可有到良好的效果快速行走可达到相当高的训练强度。步行中增加坡度有助于增加训练强度2021/3/18骑车室内：采用功率自行车。优点是不受气候和环境影响，运动时可以监测心电和血压，安全性好，运动负荷容易掌握和控制。缺点是比较单调和枯燥室外骑车包括无负重和负重骑车。室外骑车的兴趣性较好，缺点是负荷强度不易准确控制，容易受外界环境的影响或干扰，发生训练损伤或意外的概率较高，运动中难以进行监测踏板转速40~60周/min时肌肉的机械效率最高2021/3/18手摇车下肢功能障碍者可采用手臂功率车的方式进行上肢耐力性锻练。也可将上下肢踏车训练结合进行2021/3/18游泳优点浮力对皮肤/肌肉和关节有很好的安抚作用，对关节和脊柱没有任何重力，运动损伤很少水对胸腔的压力有助于增强心肺功能水温低于体温，运动时体温的散发高于陆上运动，有助于肥胖患者消耗额外的能量温水游泳池的水温及水压对肢体痉挛者有良好的解痉作用，患者有时在陆上无法训练，但水中仍然可进行耐力训练2021/3/18游泳缺点需要场地运动强度变异较大，所以运动时要特别注意观察患者反应。运动前应在陆上有充分的准备活动。2021/3/18有氧舞蹈指中、快节奏的交谊舞（中、快三步或四步等）、迪士科、韵律健身操等活动强度可以达到3~5METs优点是兴趣性好，患者容易接受并坚持缺点是由于情绪因素较明显，所以运动强度有时难以控制，心血管患者必须加强监护2021/3/18运动强度单位时间的运动量，可以用运动负荷/时间（min）表示，例如速度5km/h。也可以用代谢当量、心率或主观用力记分等表示运动训练的目标强度称为靶强度2021/3/18靶强度代谢当量（METs）法：服用血管活性药物的患者常用METs进行运动量计算，一般以50%~80%METmax为靶强度。主观用力记分(RPE)法：是根据患者运动时的主观感受确定运动强度的方法，患者最容易采用，特别适用与家庭和社区康复锻炼。2021/3/18靶强度心率法：70%~85%最大心率作为靶心率。没有心电运动试验时可以采用心率预计值：最大心率（年龄预计值）=220-年龄（岁）。由于心血管活性药物的广泛使用，采用靶心率的方法受到限制。2021/3/18HRmaxVO2max）70%57%85%78%最适强度范围心脏合并症的危险性100%100%50%29%2021/3/182021/3/18其他运动强度方法一般身体情况和自我感觉。运动后心情舒畅，精神良好，工作精力充沛、饮食和睡眠良好，原由疾病症状有所改善检查清晨睡醒时1min心率，宜保持平稳而稍有减慢趋势。运动时间除去准备活动和整理活动外，靶强度的运动时间为15～40min运动时间与运动强度成反比在特定运动总量的前提下，运动强度越大，所需要的时间越短在没有医学监护的条件下，一般减小运动强度和延长时间，提高训练安全性2021/3/182021/3/18运动持续时间与呼吸困难持续时间(min)2468101214运动训练16很轻1轻度2中度3较重4严重5重度6氧疗支气管扩张剂呼吸困难（BoryScale）0运动频度一般为每天或隔天一次（3~5次/周）运动频度少于2次/周效果不佳2021/3/18运动处方制定确定靶强度。最好根据心电运动试验。没有运动试验条件时，可以用患者的日常活动作为参照值根据靶强度确定准备、训练和整理运动方式将每次锻炼总量的METs值分解到各种预定的运动量（运动的METs值与运动时间的乘积）根据患者的情况确定个性化的训练注意事项2021/3/18操作实施准备活动训练运动整理运动2021/3/18准备活动指训练运动之前进行的活动，逐渐增加运动强度以提高肌肉、肌腱和心肺组织对即将进行的较大强度运动的适应和准备，防止因突然的运动应激导致肌肉损伤和心血管意外强度为训练运动的1/2左右，时间5~10min医疗体操、关节活动、肌肉牵张、呼吸练习或小强度的有氧训练2021/3/18训练运动指达到靶强度的训练一般为15~40min，是耐力运动的核心部分根据训练安排的特征可以分为持续训练、间断训练和循环训练法2021/3/182021/3/18持续训练法方式：快走、健身跑、骑自行车等强度宜偏小，在60%~75%VO2max完成运动后有劳累感适用于健康人或经一定时间训练后的患者2021/3/18间断训练法运动中予以休息，缓解运动的应激刺激。被动休息&主动休息时间：运动：休息=1：1或1：1.5强度：可适当提高（75%~80%VO2max），但累计达到耙心率的时间不应小于10~15min。适用于心脏病患者2021/3/18循环训练法一组不同运动方式组成通常是大肌群、小肌群、动力性运动、静力性运动交替进行同时提高有氧能力和无氧能力内容丰富，易于患者接受强度同持续训练法整理运动指靶强度运动训练后进行较低强度的训练，以使肌体逐步从剧烈运动应激逐步“冷却”到正常状态。其强度、方法和时间与准备活动相似。运动后不立即停止运动，而作一些轻松的整理、放松活动保持良好静脉回流、维持一定心输出量，防止直立性低血压或诱发心血管意外。方法：体操、散步、自我按摩等时间5~10min2021/3/18运动强度指标下列情况提示运动强度过大：不能完成运动活动时因气喘而不能自由交谈运动后无力或恶心2021/3/18运动量指标下列情况提示运动量过大：持续性疲劳运动当日失眠运动后持续性关节酸痛运动次日清晨安静心率明显变快或变慢，或感觉不适2021/3/18训练原则因人而异循序渐进持之以恒主动参与2021/3/18注意事项选择适当的运动方式近年来慢跑逐渐减少，以减少运动损伤和锻炼意外。快走、游泳、登山、骑车等方式的应用增多。注意心血管反应应先确定自己的心血管状态，40岁以上者特别需要进行心电运动试验等检查，以保证运动时不要超过心血管系统的承受能力。2021/3/18注意事项保证充分的准备和结束活动防止发生运动损伤和心血管意外。注意心血管用药与运动反应之间的关系。使用血管活性药物时要注意对靶心率的影响。2021/3/182021/3/18肺康复目标恢复有效腹式呼吸，改善呼吸功能清除气道内分泌物，保持呼吸道卫生减少并发症提高心功能及体力活动能力呼吸训练呼吸训练是指保证呼吸道通畅、提高呼吸肌功能、促进排痰和痰液引流、改善肺和支气管组织血液代谢、加强气体交换效率的训练方法。康复目标：增加每次通气量；减少呼吸次数；减少分钟换气量；增加呼吸功率；增加动脉血氧分压；降低动脉血二氧化碳分压。2021/3/18呼吸训练禁忌证临床病情不稳定、感染未控制呼吸衰竭训练时可导致病情恶化的其它临床情况2021/3/18呼吸训练基本方法腹式呼吸训练呼吸肌训练缩唇样呼吸训练咳嗽训练放松训练体位引流等2021/3/18腹式呼吸训练指强调膈肌呼吸为主的方法，以改善异常呼吸模式，用于慢支肺气肿或阻塞性肺疾病患者。正常呼吸时，膈肌运动占呼吸功的70%，慢性阻塞性肺疾病时，膈肌下降，变得平坦和松弛，加上肺过度膨胀失去弹性回缩力，膈肌难以上升，其运动只占呼吸功的30%。为弥补呼吸量的不足，平静呼吸时辅助呼吸肌参与呼吸，易于疲劳，且易发生错误呼吸，如吸气时收缩腹肌，从而加重呼吸困难，耗氧量大大增加2021/3/18腹式呼吸训练膈肌呼吸不是通过提高分钟呼吸量，而是通过增大膈肌的活动范围以提高肺的伸缩性来增加通气膈肌活动增加1cm，可增加肺通气量250~300ml深而慢的呼吸可减少呼吸频率和分钟通气量，增加潮气量和肺泡通气量，提高动脉血氧饱和度膈肌好动耗氧少，并能减少辅助呼吸肌不必要的运动，提高呼吸效率，缓解呼吸困难缓慢膈肌呼吸还可防止气道过早压闭，减少功能残气量膈肌呼吸在体外引流时有助于排除肺内分泌物2021/3/18腹式呼吸训练——体位患者取卧位或坐位（前倾依靠位）也可采用前倾站位，即自由站立、两手指互握置于身后并稍向下拉以固定肩带，同时身体稍前倾以放松腹肌，或身体稍前倾，两手支撑在桌面。2021/3/18腹式呼吸训练——动作呼吸时腹部放松，经鼻缓慢深吸气，吸气时意念将气体吸往腹部。呼气时缩唇将气缓慢吹出，同时收缩腹肌以增加腹内压，促进横膈上抬，把气体尽量呼出。卧位吸气时可用双手置于腹部，随吸气双手随腹部膨隆而向外扩张；呼气时腹部塌陷，同时双手逐渐向腹部加压，促进横膈上移。2021/3/18腹式呼吸训练——动作也可将两手置于肋弓，在呼气时加压以缩小胸廓，促进气体排出。此外还可以采用抬臀呼气法，即采用仰卧位，两足置于床架上，呼气时抬高臀部，利用腹内脏器的重量将膈肌向胸腔推压，迫使横膈上抬；吸气时还原，以增加潮气量。2021/3/18半坐位膈肌呼吸训练的姿势患者将双手置于腹部以感觉膈肌正确呼吸的动作2021/3/18呼气与吸气的时间比例大致为1：1，强调适当深呼吸，以减慢呼吸频率，提高通气效率。患者处于低氧血症时主要依靠CO2来刺激呼吸，腹式呼吸后血液中CO2含量降低，从而使呼吸启动能力下降，呼吸过频容易出现过度换气综合征（头昏、头眩、胸闷等不适），有的患者还可因呼吸过分用力出现屏气而加重呼吸困难。每次练习腹式呼吸次数不宜过多，即练习3～4次，休息片刻再练，逐步做到习惯于在活动中进行腹式呼吸。2021/3/18膈肌体外反搏呼吸法刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧，锁骨上2-3cm处（即膈神经处）。先用短时间低强度刺激，当确定刺激部位正确时，即可用脉冲波进行刺激治疗。一天1-2次，每次30-60min。2021/3/18抗阻呼气训练指在呼气时施加阻力的训练方法，用于慢支肺气肿或阻塞性肺疾病的患者，以适当增加气道阻力。减轻或防止病变部位支气管在呼气时过早塌陷，从而改善呼气过程，减少肺内残气量。降低呼吸速率增加潮气量及增强运动耐力2021/3/18抗阻呼吸训练——方法缩唇呼气（吹笛样呼气）吹瓶呼吸发音呼吸2021/3/18抗阻呼吸训练——方法患者处于舒适放松姿势呼气时必须被动放松，避免腹肌收缩（将双手置于患者腹肌上，以判断腹肌有无收缩）指导患者缓慢地深吸气然后让患者轻松地做吹笛姿势呼气。训练时应避免用力呼气，因吹笛姿势下用力或延长呼气会增加气道的乱流，以致细支气管功能进一步受限。2021/3/18部分呼吸训练对特定的肺部组织进行扩张训练，特别是对肺不张、肺炎、肺部术后疼痛以及胸部肌肉过度紧张引起的部分肺组织换气能力低下。扩张的部位是胸壁和有病变的肺叶部分。下部胸式呼吸法后肺底区呼吸法右中叶和左舌区呼吸法肺尖部的呼吸法2021/3/18部分呼吸训练下部胸式呼吸法训练的体位采取坐位或半卧位治疗师的手放在患者的前部一侧下方的肋骨外侧，让患者的意识集中在此在患者吸气时治疗师的手向肋骨的外侧方移动，知道患者对抗治疗师的手产生下部胸廓扩张在患者呼气时治疗师的手向内侧移动并轻压肋骨辅助呼气在患者吸气前对肋骨进行快速的牵张2021/3/18部分呼吸训练后肺底区呼吸法训练的体位采取髋关节轻度屈曲的前倾坐位治疗师的手放在患者后部下方肋骨上以下训练的方法与下部胸式呼吸法相同右中叶和左舌区的呼吸法训练的体位采取坐位治疗师的手放在3-6前肋之间以下训练的方法与下部胸式呼吸法相同2021/3/18呼吸肌训练呼吸肌训练可以改善呼吸肌力量和耐力，缓解呼吸困难症状。用于治疗各种急性或慢性肺疾病，主要针对吸气肌无力、萎缩或吸气肌无效率，特别是膈肌及肋间外肌。2021/3/18增强吸气肌练习用抗阻呼吸器（具有不同粗细直径的内管）使在吸气时产生阻力，呼气时没有阻力。开始练习3~5min，一天3~5次，以后增加至20~30min。2021/3/18增强腹肌练习患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习，开始为1.5~2.5kg，以后可以逐步增加至5~10kg，每次腹肌练习5min；也可仰卧位反复进行两下肢向胸部的屈髋屈膝动作，以增强腹肌。2021/3/182021/3/18胸廓活动度及纠正驼背姿势练习增加一侧胸廓活动活动上胸及牵张胸大肌活动上胸及肩带练习纠正头前倾和驼背姿势2021/3/18保持呼吸道通畅消炎敏感抗生素理疗超短波碘离子导入祛痰多饮水药物雾化吸入体位引流是利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出。根据病变部位采用不同的引流体位（病变部位尽量在高处），使病变部位痰液向主支气管引流。2021/3/18体位引流适应证由于身体虚弱、高度疲劳、麻痹或有术后并发症而不能咳出肺内分泌物者慢性气道阻塞、患者发生急性呼吸道感染以及急性肺脓肿。长期不能清除肺内分泌物，如支气管扩张、囊性纤维化。2021/3/18体位引流禁忌证近期脊柱损伤或脊柱不稳，近期肋骨骨折严重骨质疏松患者疼痛明显近期咯血明显呼吸困难不合作者严重心脏病者2021/3/18注意事项治疗时机选择：不能在餐后直接进行，选择一天中对患者最有利的时机。应和气雾剂吸入结合使用引流的体位：取决于病变的部位引流频率视分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流一次，痰量多者宜每天引流3～4次，餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间5～10min，如有数个部位，则总时间不超过30～45min，以免疲劳。2021/3/18注意事项训练时避免情绪紧张，选择放松体位。避免憋气和过分减慢呼吸频率，以免诱发呼吸性酸中毒。胸部扣击和震颤治疗前必须保证患者有良好的咳嗽能力，或者在叩击后进行体位引流，以免痰液进入更深的部位，而难以排出。各种训练每次一般为5~10min，务必避免疲劳。2021/3/18体位引流程序评估患者以确定引流部位将患者置于正确的引流姿势引流时让患者轻松呼吸，不能过度换气或呼吸急促。引流过程中，可结合手法叩击等技巧如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地咳嗽。若引流5~10分钟仍未咳出分泌物，则进行下一个体位姿势评估引流效果并记录2021/3/18体位引流方法前顶叶病变，直接在锁骨下叩击2021/3/18体位引流方法后顶叶、右侧及左侧上叶病变，在肩胛骨上叩击2021/3/18体位引流方法前叶病变，直接于两侧乳头或乳房上叩击2021/3/18体位引流方法患者朝右侧呈3/4俯卧，病变区在上，将头及肩膀抬高45°，直接在左肩胛骨上叩击。2021/3/18患者朝左侧呈3/4俯卧，病变区在上，床呈水平，直接在右肩胛骨上叩击。患者朝左侧呈3/4俯卧，病变区在上，床呈水平，直接在右肩胛骨上叩击体位引流方法2021/3/18患者朝右侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕头给予支撑且床头朝下30°，叩击左乳房下方。患者朝右侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕头给予支撑且床头朝下30˚，叩击左乳房下方体位引流方法2021/3/18患者朝左侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕头给予支撑且床头朝下30°，叩击右乳房下方。体位引流方法2021/3/18患者仰卧，病变区在上，枕头置于膝下，床头朝下45°，叩击双侧肋下部。体位引流方法2021/3/18患者俯卧，病变区在上，腹部下置枕头且床头朝下45°，叩击双侧肋下部。体位引流方法2021/3/18患者朝右侧卧，病变区在上，床头朝下45°，叩击左胸腔下旁侧。体位引流方法2021/3/18患者左侧卧，病变区在上，床头朝下45°，叩击右胸腔下旁侧。体位引流方法2021/3/18患者俯卧位，病变区在上，枕头置于腹部下方以保持背部平直，直接叩击双侧肩胛骨下方。体位引流方法2021/3/18终止引流的指征胸部X线示肺纹理清除患者体温正常，并维持24~48小时肺部听诊呼吸音正常或基本正常2021/3/18胸部叩击、震颤叩击是体位引流中常用的手法技巧借助叩击机械原理，促使粘稠、浓痰脱离支气管壁，移出肺内液。治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕关节摆动在引流部位胸壁上轮流轻叩30～45s，患者可自由呼吸震颤与体位引流、叩击合用，在患者深呼吸的呼气时采用，以便将分泌物移向大气道。叩击拍打后治疗者用手按在病变部位，嘱患者作深呼吸，在深呼气时作胸壁颤摩振动，连续3~5次，再作叩击，如此重复2~3次，再嘱患者咳嗽以排痰。2021/3/18咳嗽训练有效地咳嗽是为了排除呼吸道阻塞物并保持肺部清洁，是呼吸疾病康复治疗的一个组成部分。无效的咳嗽只会增加患者痛苦和消耗体力，并不能维持呼吸道通畅。2021/3/18咳嗽过程深吸气短暂闭气关闭声门增加胸内压声门开放2021/3/18正确的咳嗽深吸气，达到必要吸气容量，吸气量必须超过15ml/kg（体重）吸气后短暂闭气，使气体在肺内有效分布、产生足够的咳嗽驱动压关闭声门，进一步增强气道中的压力腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩，增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流声门开放，形成由肺内冲出的高速气流2021/3/18有效的咳嗽训练患者处于放松舒适姿势掌握各级呼吸方法，强调深吸气治疗师示范咳嗽及腹肌收缩患者双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩患者练习发“K”的声音以感觉声带绷紧，声门关闭及腹肌收缩。将这些动作结合，指导患者做深弹放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。2021/3/18诱发咳嗽训练手法协助咳嗽适于腹肌无力者方法：在患者尽可能深吸气后，治疗师在患者要咳嗽时给予手法帮助，向内、向上压迫腹部可协助产生较大的腹内压力，进行强有力的咳嗽2021/3/182021/3/182021/3/18注意事项避免阵发性咳嗽脑卒中患者应避免用力咳嗽，最好使用多次的哈气来排除分泌物。2021/3/18运动训练运动训练可有效改善呼吸情况，分为上肢训练和下肢训练，具体训练方式参见有氧训练一节上肢训练必要性上肢肩带部很多肌群为上肢活动肌，又为辅助呼吸肌群。躯干固定时，起辅助肩带和肩关节活动的作用。上肢固定时，这些肌群又可作为辅助呼吸肌群参与呼吸活动。COPD患者在上肢活动时，由于这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易于产生气短气促。日常生活中的很多活动都离不开上肢活动。2021/3/18辅助治疗手段辅助治疗手段临床有关脑卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea,OSA)的研究结果表明，连续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)较身体姿位调整以及经口佩戴仪器更为有效，只有体位性OSA患者能从姿位调整的治疗方法中获益。2021/3/18OSA与OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：指成人每晚7小时的睡眠期间，发作次数达30次以上，每次发作时，口、鼻气流停止流通达10秒或更长时间，并伴有血氧饱和度下降等。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS）:指睡时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止≥10s。低通气（通气不足）是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%。以上伴有血氧饱和度（SpO2）较基础水平下降超过3%，或伴有觉醒。2021/3/18根据中国脑卒中康复治疗指南(2011版)推荐意见对脑卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使用持续气道正压通气(CPAP)作为为一线治疗方法(Ⅱ级推荐，B级证据)。对不愿意使用CPAP的患者建议使用口部装置或者调整体位(Ⅲ级推荐，C级证据)。2021/3/18推荐级别Ⅰ级基于A级证据或专家高度一致的共识（如不能做随机对照试验的情况）Ⅱ级基于B级证据或专家共识Ⅲ级基于C级证据或专家共识Ⅳ级基于D级证据或专家共识治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 的证据水平A级多个随机对照试验的Meta分析或系统评价、多个随机对照试验、一个样本量足够大的随机对照试验（高质量）B级至少一个较高质量随机对照试验、设计良好的队列研究、病例对照研究C级未随机分组但设计良好的对照试验D级无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据水平A级采用金标准和盲法评价的多个或一个样本量足够大的前瞻性队列研究（高质量）B级采用金标准和盲法评价的至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究（较高质量）C级回顾性、非盲法评价的对照研究D级无对照的系列病例分析或专家意见注：该表内容参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)》的相关标准2021/3/18OSAHS的发生2021/3/18持续正压通气（CPAP）持续正压通气(ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP)，即用面罩将持续的正压气流送入气道．用此种方式给氧的机器称CPAP呼吸机。在自主呼吸条件下，患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，从而有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，并提高氧合作用。在这种模式下，呼吸机只维持一定的气道正压，不进行机械通气。仅限于有自主呼吸的患者。2021/3/18CPAP的治疗原理2021/3/18CPAP设备主机2021/3/18CPAP面罩2021/3/182021/3/182021/3/18