安庆市职工工伤待遇申请表职工工伤待遇申请表申请人：时间：编号：受伤害性别出生年月日职工姓名身份证号社会保障号码家庭住址邮政编码联系电话工伤发生工伤认定结论编号时间用人单位单位地址邮政编码单位联系人联系电话申请待遇项目：□（一）工伤医疗费报销；□（二）一次性伤残补助金；□（三）一至四级伤残职工伤残津贴；□（四）生活护理费；□（五）辅助器具配置费；□（六）一次性工亡补助金；□（七）丧葬补助金；□（八）一至四级伤残职工停工留薪期满后死亡困难补助金；□（九）供养亲属抚恤金注：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为直系亲属，须提供直系亲...
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