肺部感染性疾病讲义

第三章肺部感染性疾病烟台市中医院呼吸科杨华第二篇呼吸系统疾病肺部感染性疾病(InfectionsDiseasesofLung)病例分析其初步诊断及依据? 男性,28岁,因高热,咳嗽,胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热,体温达39.2℃,畏寒,咳嗽,伴右侧胸痛,无皮疹、咯血。 既往体健。 体查:BP100/60mmHg,急性热病容,口角疱疹,右下肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心率96次/分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛,肝脾不大。余(－) 血象:WBC11.0×109/LN86% X线:右下肺大片密度增高影 B超:右胸腔少许积液。第一节肺炎概述 概念 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。 流行病学世界范围内：Respiratorytractinfections是严重的医疗问题。肺炎的发病率和死亡率高。2001年我国居民死亡原因顺位____________________________________城市农村________________________________________________顺位原因死亡率(％/10万)顺位原因死亡率(％/10万)1恶性肿瘤135.59/10万1呼吸系病133.42/10万2脑血管病111.01/10万2脑血管病112.60/10万3心脏病95.77/10万3恶性肿瘤105.36/10万4呼吸系病72.64/10万4心脏病77.72/10万5损伤和中毒31.92/10万5损伤和中毒63.69/10万__________________________________________________________(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20)美国的社区获得性肺炎流行病学资料 社区获得性肺炎每年发病560万例次 列美国死亡顺位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 每年发生560万例次的CAP死亡率： 门诊1～5％住院12％ICU40%1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730(Communityacquiredpneumonia,CAP)肺炎发生率和病死率高的原因 病原体变迁 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等)、院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧病因肺炎的发生取决于两个因素： 病原体：数量多,毒力强肺炎 宿主：免疫防御系统损害 入侵途径： ①空气吸入； ②血流播散； ③邻近感染部位蔓延； ④上呼吸道定植菌的误吸； ⑤误吸胃肠道的定植菌； ⑥通过人工气道吸入环境中的致病菌。分类 解剖分类 病因分类 患病环境分类解剖分类 大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本←↑←右中叶肺炎正侧位片↓→↓右中叶肺炎CT片肺窗右中叶肺炎CT片纵隔窗解剖分类 小叶性肺炎支气管肺炎大体病理标本↓解剖分类 间质性肺炎间质性肺炎病理切片→间质性肺炎X片间质性肺炎CT片肺窗病因分类 非感染性：理化因素所致肺炎 感染性：1.细菌性肺炎（bacterialpneumonia）2.非典型病原体所致肺炎：支原体等3.病毒性肺炎（viralpneumonia）4.真菌性肺炎(fungalpneumonia）5.其他病原体所致肺炎:原虫、寄生虫等患病环境分类： 社区获得性肺炎(CommunityAcquiredPneumonia,CAP) 医院内获得性肺炎(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)社区获得性肺炎(CAP) 定义指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。以G+球菌为主，肺炎球菌占40～50%(Communityacquiredpneumonia)医院获得性肺炎(HAP) 定义指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。以G-杆菌为主 发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀 肺实变及胸水体征 革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现诊断 确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体确定肺炎诊断-诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。 发热 肺实变体征或（和）湿性啰音 WBC＞10×109/L或＜4×109/L 胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液以上1～4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病除外其他肺部疾病-鉴别诊断 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润评估严重程度 评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或ICU）和给与何种治疗至关重要！建议CAP住院治疗的指标 年龄>65岁 存在基础疾病或相关因素：10项----P17 体征异常：6项 实验室和影像学异常：7项具备上述情形之一,尤其是两种情形并存时(中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22:99)重症肺炎的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 1.意识障碍 2.呼吸频率>30次/分 3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行机械通气 4.血压<90/60mmHg 5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50% 6.少量：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析确定病原体病原体的确定对治疗有重要的指导作用! 痰：标本采集方便，最常用。 纤支镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗（BAL） 经皮细针抽吸 血及胸腔积液培养什么是合格的痰标本？ 标本必须新鲜：室温下采集，立即送检 标本应该来源于下呼吸道 涂片镜检：鳞状上皮细胞＜10/低倍视野,白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞︰白细胞＜1︰2.5痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率如何判断细菌培养结果可判断为致病菌的： 痰培养：细菌浓度≥107cfu/ml，或连续分离到相同的细菌，浓度105~106cfu/ml，两次以上。 防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓度≥103cfu/ml。 经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度≥105cfu/ml。 BAL：细菌浓度≥104cfu/ml治疗 抗感染治疗：最重要 对症支持治疗 并发症的处理抗感染治疗 经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素。 抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。经验性治疗青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎： 大环内酯类 青霉素 第一代头孢类 喹诺酮类经验性治疗老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎： 第二代头孢类 ß－内酰胺类╱酶抑制剂 喹诺酮类 或联合大环内酯类经验性治疗需要住院的社区获得性肺炎： 第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类 ß－内酰胺类╱酶抑制剂 新喹诺酮类 青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类经验性治疗医院获得性肺炎： 第二、三代头孢类 ß－内酰胺类╱酶抑制剂 碳青霉烯类 必要时万古霉素 重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类经验性治疗重症肺炎： 第三代头孢类，联合大环内酯类 ß－内酰胺类╱酶抑制剂，联合大环内酯类 碳青霉烯类 必要时联合万古霉素 可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类重症肺炎 在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持和营养支持。治疗后初评价治疗后48~72小时对病情进行评价 有效:体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复,X线病灶吸收一般出现较迟。维持原治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 无效:症状无改善或加重,或一度改善复又恶化。需仔细分析原因,做必要检查,重新调整治疗方案肺炎球菌肺炎(Pneumococcalpneumonia)Definition 由肺炎球菌[pneumococcus]（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。Etiology 肺炎球菌为G+双球菌，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关，共86个血清型。 肺炎链球菌显微镜图片→肺炎链球菌电镜图片→Pneumonococcus 其主要致病力是细菌的荚膜 成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强 儿童致病菌以6、14、19和23型多见 干燥痰中可存活数月 对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感 病理生理：荚膜肺泡壁水肿（不损害肺泡结构）WBC、RBC渗出累及肺段甚至肺叶 病理改变：主要病变为渗出性炎症及实变充血期——>红色肝变期——>灰色肝变期——>消散期　　 消散后肺泡结构完全恢复正常，偶可由于荚膜粘液层增厚，干扰吞噬，可引起肺泡壁破坏而致肺脓肿，严重病变可引起通气/血流比例失调而致缺氧。大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片→ClinicManifestation 健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驱症状 起病急骤 自然病程1-2周ClinicManifestationTypicalSymptom 畏寒 高热 胸痛 咳铁锈色痰（rustysputum）ClinicManifestationTypicalSigns 肺实变体征 高热后出现口唇疱疹LaboratoryExamination 血常规：WBC或中性粒细胞比例 痰涂片：革兰氏染色革兰氏染色阳性带荚膜的双球菌或链球菌 痰培养Imageology 早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。 肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。 消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。典型x线表现-大叶性肺炎表现右上大叶性肺炎（正位）右肺中叶大叶性肺炎（正位）右肺中叶大叶性肺炎（侧位）Complication 感染性休克 毒血症或败血症 脓胸 胸膜炎 心肌炎Diagnosis 症状:高热、胸痛和咳铁锈色痰等 体征:口唇疱疹、肺实变等 典型肺部X线片 金标准：病原学诊断Therapy 抗菌治疗 支持治疗 并发症的处理抗菌治疗 首选青霉素 耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类 多重耐药菌株者可选用万古霉素 青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类 疗程14天，或热退后3天停药，改静脉用药为口服用药，维持数日。支持治疗 卧床休息 营养支持：高能量、高维生素补给 对症处理：退热、补液等重症肺炎的治疗 一、广谱抗菌药足量、联合用药 二、抗休克治疗 ⒈补充血容量 ⒉纠正酸中毒 ⒊血管活性药物的使用 ⒋维护重要脏器功能 ⒌糖皮质激素应用 ⒍其他并发症处理 脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流 急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气葡萄球菌肺炎（Slaphylococcuspneumonia）葡萄球菌肺炎 概述：是由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性炎症，多为金葡菌，亦可由表皮葡萄球菌引起。病情重，常发生于免疫功能已经受损的病人，健康人较少患此病。特点：高热、咳大量脓血痰，迅速出现器官功能衰竭，易形成肺脓肿。葡萄球菌肺炎----病因、发病机制 葡萄球菌为Ｇ＋球菌，有金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌两类，后者一般不致病。致病物质-----毒素与酶病因发病机制血浆凝固酶α-毒素杀白细胞素溶血素溶组织酶、透明质酸酶青霉素酶使菌体周围产生纤维蛋白保护细菌不被吞噬延缓中性粒细胞聚集破坏白细胞溶血组织破坏和有利于细菌扩散耐青霉素菌株达90%以上葡萄球菌肺炎 侵入途径： 病理：原发吸入性一般在肺上叶后段及下叶基底段。化脓性支气管-支气管炎→向邻近气道和肺泡蔓延→肺段、大叶甚至一侧肺组织炎症。血源性感染者多发性小脓肿原发性呼吸道吸入血源性感染葡萄球菌肺炎 1.全身症状——起病多急骤，寒战高热，呈驰张热或不规则热，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染病例起病稍缓慢。2.呼吸系统症状——咳嗽，咳大量脓痰或脓血痰，胸痛，呼吸困难，发绀。 经血行感染引起的金葡菌肺炎则往往以原发感染灶的表现及毒血症为主，常可没有呼吸系统症状。 3.体征：肺实变征临床表现葡萄球菌肺炎 血Rt：WBC15×109/L ，中性粒细胞常在90%以上，核左移及中毒颗粒 痰涂片：大量中性粒细胞及Ｇ＋球菌 血培养＋药敏 Ｘ线检查：实验室及X线检查吸入感染者血源性主要表现有肺段或肺叶实变或呈小叶样浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸及脓气胸两肺多发性小片状浸润、小液平、小气囊及胸膜浸润葡萄球菌肺炎 脓胸、脓气胸：常见 较少见者有化脓性关节炎、心包炎、脑膜炎、脑脓肿、肝脓肿并发症葡萄球菌肺炎 诊断与鉴别诊断根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、ＷＢＣ升高显著、N升高，核左移及中毒颗粒，X线表现片状阴影伴有空洞，已可作出初步诊断。确诊有赖于痰和血的阳性细菌培养。凝固酶阳性菌的致病力强。金葡菌肺炎主要与其它病原菌引起的肺炎相鉴别。葡萄球菌肺炎 一般治疗：通畅气道、止咳化痰、供氧、补液、补充营养 抗菌药物选择：治疗院外感染院内感染重症混合感染青霉素Ｇ耐青霉素酶的β-内酰胺类抗生素如苯唑西林(新青Ⅱ)、头孢呋辛钠第三代头孢菌素如头孢他啶一般疗程需4~6周MRSA万古霉素、利福平葡萄球菌肺炎 早期治疗对本病的预后有十分重要的意义，有人报道起病后1~10天开始治疗死亡率为3.4%；病后11~20天治疗者死亡率为10.6%；病后21天以上开始治疗者死亡率大于30%。及时正确地处理并发症亦是影响本病预后的关键因素。预后及预防肺炎支原体肺炎(MycoplasmalPneumonia)概述 大量流行病学资料显示：非典型病原体（尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感染的主要病原体之一 常和细菌混合感染 肺炎支原体肺炎也称为非典型肺炎（atypicalpneumonia）Etiology-mycoplasmapneumoniae 无细胞壁，故呈多形性 呼吸道传播 一般不侵入肺实质，多粘附于气道上皮 损伤气道上皮及纤毛活动，可能与过敏反应有关mycoplasmapneumoniae 菌落培养呈油煎荷包蛋样病理 肺部病变呈片状或融合为支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎。 可发生灶性肺不张 肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞、浆细胞浸润间质性肺炎：肺泡间隔增宽，大量炎细胞浸润临床特点 起病较缓，儿童和青壮年是主要易感人群 症状缺乏特异性，类似上呼吸道感染症状 刺激性咳嗽为本病突出症状 未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长（青霉素治疗无效）肺部体征不明显 可有肺外器官受累表现X线特点 肺部多态性的浸润影，呈节段性分布 可呈间质性肺炎改变 3-4周病灶可自行消散Diagnosis 症状、体征和X线表现缺乏特异性 刺激性咳嗽经普通抗菌治疗效果不佳者，应考虑本病 血清学检查是本病的主要诊断手段冷凝集试验支原体抗体检测支原体抗原PCR检测Therapy 首选红霉素为代表的大环内酯类药物思考题 1.CAP与HAP的定义及区别？ 2.重症肺炎诊断标准？ 3.如何评估肺炎的严重程度？ 4.肺炎球菌肺炎的病理特征？ 5.各型肺炎的首选抗生素？ 掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断讲授目的和要求