恶性淋巴瘤的研究进展

恶性淋巴瘤的研究进展 霍奇金淋巴瘤的研究进展 霍奇金淋巴瘤病理分类(1) REAL分类 WHO分类 I 结节性淋巴细胞为主型 II 结节硬化型 III混合细胞型 IV淋巴细胞衰减型 V 富有淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤 I 结节性淋巴细胞为主型 II 经典型霍奇金淋巴瘤 1.结节硬化型(1级和2级) 2.混合细胞型 3.淋巴细胞衰减型 4.富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤病理分类(2) 结节性淋巴细胞为主型HD: 5-6%， 中位发病年龄30岁。 男女比: 3:1或更高。 肿瘤常侵犯周围淋巴结，纵隔受侵极少见。 病期较早，I期或II期: 80%， 死亡率低，10年生存>90%。 死亡原因主要为NHL、其它癌症、治疗并发症。 较易转变为NHL 结节性淋巴细胞为主型HD与经典HD (NS、MC) 的比较 结节性淋巴细胞为主型HD 经典型HD 生长类型 结节状，至少部分结节状 弥漫、滤泡间或结节状 肿瘤细胞形态 爆米花样细胞(多倍型) 淋巴细胞和组织细胞 诊断性RS细胞；单核细胞或陷窝细胞 诊断性RS细胞 常缺乏 存在 背景 淋巴细胞、组织细胞 淋巴细胞、组织细胞、 红细胞、浆细胞 淋巴细胞背景 B细胞>T细胞 T细胞>B细胞 纤维化 罕见 常见 CD15 阴性 常阳性 CD30 常阳性 常阳性 CD20 阳性 常阴性 CD45 阳性 常阴性 CD57阳性T细胞 阳性 阴性 EMA 常阳性 常阴性 RS细胞中EB病毒 常阴性 常阳性(20-70% 约50%) 早期（Ⅰ、Ⅱ期）HD的不良预后因素 (1) 有B症状，ESR>30mm (2) 无B症状，ESR>70mm (3) 巨块病变：大纵隔(超过胸腔最大横径1/3)或肿块直径太于10cm (4) 多个(>3)淋巴结区域受侵 (5) 亚型MC、LD。 (6) 年龄>50 (7) 结外受侵 (8) 性别、Hb、SLDH、(2MG 早期HD的治疗(1) 目前全世界已不再应用剖腹探查作为常规临床分期手段。 化、放疗综合治疗优于单纯放疗 预后好的临床I-II期HD随机对照研究结果 临床试验 入组条件 治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 结果 GHSG HD7 临床IA-IIB，无大纵隔、结外受侵或脾受侵，ESR≤50或症状ESR≤30，≤2个部位 A.EF30Gy(IF40Gy) B.2ABVD+ EF30Gy(IF40Gy) FFTF87%, OS97% FFTF96%, OS98% GHSG HD10 临床IA-IIB，无上述预后 不良因素 A.2ABVD+IF(20Gy) B.2ABVD+IF(30Gy) C.4ABVD+IF(20Gy) D.4ABVD+IF(30Gy) 正在进行 BNLI 临床LA-IIA，无大纵隔 A.1VAPEC-B+IF（30~40GY B斗蓬野30~35Gy（IF30~40Gy） 正在进行 SWQG9133/CALGB9391 临床IA-IIA，年龄>16岁，无大纵隔或心包受侵 A.3阿霉素+长春新碱+STNI B.STNI（30-40Gy） 正在进行 EORTC/GELAH8F 临床IA-IIB，无EORTC预后不良因素 A.3MOPP/ABV+IF（36Gy） B.STNI 正在进行 NCI of Canada/ ECOG 临床IA-IIA，无大肿块 A. 4-6ABVD+STNI B. 2ABVD+STNI 正在进行 Stanford V For favorable CS IA-IIA HD 临床I-II，无B症状，年龄≥16岁但≤60岁，无大纵隔，≤3个结外受侵 8周Stanford V+IF(30Gy) 正在进行 预后不良I-II期HD治疗的随机对照研究(不同放疗野) 临床试验 入组条件 治疗方案 例数 结果A 1.French Cooperative, 1976-1981 预后不良，临床 I-II期 A.3MOPP+IF+3MOPP B.3MOPP+EF+3MOPP 82 91 DFS87%,OS(6-y)92% DFS83%,OS(6-y)91% 2.Milan 1990~1997 所有临床I-II期 A.4ABVD+STNI B.4ABVD+IF 65 68 FFP(5-y)96% FFP(5-y)93% 3.GHSG HD8 1993-1998 预后不良，临床 IA-IIA期 A.4COPP/ABVD+EF B.4COPP/ABVD+IF 482 483 FFTF94%;OS(26mo)97% FFTF92%;OS(26mo)97% 4.EORTC H8U 1993-1998 预后不良，临床 I-II期 A.6MOPP/ABV+IF B. 4MOPP/ABV+IF C. 4MOPP/ABV+STNI 正在进行 预后不良临床I-II期HD的随机对照研究(不同化疗方案) 临床试验 入组条件 治疗方案 例数 结果 1.EORTC H6U 1982-1998 预后不良，临床 I-II期 A.3MOPP+斗蓬野+3MOPP B.3ABVD+斗蓬野+3ABVD 165 151 FFTF68%,OS(10-y)87% FFTF90%,OS(10-y)87% 2Milan 1974-1982 病理IIB A.3MOPP+EF+3MOPP B.3ABVD+EF+3ABVD 33 36 FFP（5-y）66% FFP（5-y）72% 3.GATLA 1986-1992 按预后不良因素 计分 A.3CVPP+IF+3CVPP B.3AOPE+IF+3AOPE 92 85 EFS85%,os(5-y) 95% EFS66%,os(5-y) 87% 4.EORTC H7U 1988-1992 预后不良临床 I-II期 A.6EBVPII+IF(36Gy) B.6MOPP/ABV+IF 160 156 EFS68%,os(5-y,82% EFS90%,os(5-y) 89% 5.EORTC H9U 1988-1992 预后不良，临床 I-II期 A.6ABVD+IF(36Gy) B.4ABVD+IF C.4BEACOPP+IF 正在进行 6.GHSG HD11 1998 预后不良，临床 IA-IIA期 A.4ABVD+IF(30Gy) B.4ABVD+IF(20Gy) C.4BEACOPP+IF(30Gy) D.4 BEACOPP+IF(20Gy) 正在进行 ECOG2496 1998 临床I-II大纵隔 A.6ABVD+IF(36Gy) B.12周Stanford V+IF 正在进行 晚期HD的治疗 晚期HD治疗的随机对照研究结果 临床试验 入组条件 治疗方案 倒数 结果 1.Milan {Santoro, 1987} IIB,III A.3ABVD+EF B.3MOPP+EF 116 116 FFS80.8%,OS(7-y)77.4% FFS62.8%,OS(7-y)67.9% 2.Milan [Bakemeier, 1984] IV A.12MOPP B.8MOPP/ABVD FFP(8-y)36%c FFP65% c 3. EORTC [Somers,1994] IIB/IV A.8MOPP B.8MOPP/ABVD FFP(6-y)43%d FFP(6-y)43%d 4.ECOG [Glick,1998] II2A-IV 放疗后复发 A.8MOPP/ABV交替 B.8MOPP/ABVD序贯 347 344 FFP(8-y)64%e,OS(8-y)79% FFS54%e,OS71%f 5.CALGB [Canellos,1992] III-IV 放疗后复发 A.6-8MOPP B.12MOPP/ABVD C.6-8ABVD 123 123 115 FFS(10-y)38%,OS(10-y)66% FFS50%,OS75% FFS55%,OS73% 晚期HD化疗完全缓解后放疗的随机对照研究结果 临床试验 入组条件 治疗方案 总例数 结 果 1.GHSG HD3 [IEHL,1995] IIIB,IV A.8COPP/ABVD B. 8COPP/ABVD+IF 100 DFS78%,OS(5-y)96% DFS81%,OS(5-y)88% 2.GELA [Ferme, 2000] IIIB,IV A.8MOPP/ABV B.8MOPP/ABV+TNI C.8ABVPP D.8ABVPP+TNI 8MOPP/ABV或ABVPP 6MOPP/ABV或ABVPP+IF 599 DFS80%,OS(5-y)85% DFS82%,OS(5-y)88% DFS68%,OS(5-y)94% DFS75% ,OS(5-y)98% DFS75% DFS74% 3.Golumbia Univ. [Weiner, 1997] 儿童IIB， III-IV A.8MOPP/ABVD B. 8COPP/ABVD+TNI 179 EFS(5-y)79%,OS96% EFS(5-y)80%,OS87% 非霍奇金淋巴瘤的研究进展 病理分类(1) 70年代前：细胞形态学分类，如Rappaport分类 70年代后：细胞的形态与功能相结合分类，如Lukes与Collins分类，Kiel分类。 1982年：国际工作分类法以细胞形态度学，自然病程、预后、治疗反应及生存率进行的综合分类。 1994年：根据细胞形态学、免疫表型、基因特征、肿瘤的相应正常细胞来源及临床特点进行分类。REAL分类 病理分类(2) REAL分类特点 1.非单一疾病，包含不同的病理类型。 2.每一病理类型属于一种独立疾病并具有各自的形态学、免疫表型、基因特点、相应的正常组织细胞来源，临床病程和预后等特点。 3.为综合治疗和个体化治疗原则提供了理论基础。 修订欧美淋巴瘤分类(REAL分类，1994年) B 细胞肿瘤 I 前体B细胞肿瘤 前体B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病 II 外周B细胞肿瘤 1.B细胞慢性淋巴细胞白血病/前淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 2.淋巴浆细胞样淋巴瘤/免疫细胞瘤 3.帽带(帽状区)细胞淋巴瘤 4.滤泡中心淋巴瘤，滤泡性 暂定细胞学分级： I (小细胞) II(混合细胞) III(大细胞) 暂定亚型：弥漫型，小细胞为主型 5.边缘带B细胞淋巴瘤 A 结外粘膜相关淋巴瘤 B 结内粘膜相关淋巴瘤(暂定型) 6.脾边缘带淋巴瘤(暂定型) 7.毛细胞白血病 8.浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤 9.弥漫性大B细胞淋巴瘤包括亚型原发纵隔B细胞淋巴瘤 10.伯基特淋巴瘤 11.高恶B细胞淋巴瘤，伯基特样(暂定型) T细胞和NK细胞肿瘤 I 前体T细胞肿瘤 前体T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病 II 外周T细胞和NK细胞肿瘤 1. T细胞慢性淋巴细胞白血病/前淋巴细胞白血病 2. 大颗粒淋巴细胞白血病(LGL，T或NK细胞型) 3. 蕈样霉菌病/Sezary综合证 4. 外周T细胞淋巴瘤，非特殊型 暂定细胞类型：中、混合、大细胞、淋巴上皮细胞淋巴瘤 暂定亚型：肝脾((T细胞淋巴瘤 暂定亚型：皮下脂膜炎型T细胞淋巴瘤 5. 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AILD) 6. 血管中心性淋巴瘤 7. 肠T细胞淋巴瘤 8. 成人T细胞淋巴瘤/白血病(ATL/L) 9. 间变性大细胞淋巴瘤(ALCL,CD30+，T/ (null)型) 10.霍奇金样间变性大细胞淋巴瘤(暂定亚型) NHL国际预后指数和生存率关系 组别 危险度 病例所占比例(%) CR率(%) 5年OS(%) 5年DFS(%) 全部(2031例) 低 危 0.1 35 87 73 70 低中危 2 27 67 51 50 中高危 3 22 55 43 49 高 危 4.5 16 44 26 40 年龄≤60岁 (1270例) 低 危 22 92 83 86 低中危 32 78 69 66 中高危 32 57 46 53 高 危 14 46 32 58 年龄>60岁 (761例) 低 危 18 91 56 46 低中危 31 71 44 45 中高危 35 56 37 41 高 危 16 36 21 37 国际预后指数对判断预后，指导治疗有意义 NHL国际预后指数(IPI) 指标 0分 1分 年龄 (60岁 >60岁 行为状态 0或1 2、3、4 Ann Arbor分期 1或II III或IV LDH 正常 高于正常 结外病变侵部位数 <2个部位 (2个部位 国际预后指数危险度分型 分型 危险指数 低危 0或1分 低中危 2分 中高危 3分 高危 4或5分 通常认为，IPI(2表示预后良好，而IPI>2表示预后不良。 早期非霍奇金淋巴瘤 化、放疗综合治疗优于单纯放疗 早期NHL治疗结果 作 者 治疗方法 生存率 Stamford大学 PI期 单放 OS(5y)73% PII期 单放 OS(5y)56% Chicago大学 PI期 单放 DFS(10y) 91% PII期 单放 35% Ltaly I\II放疗CR后 化疗CVP DFS(5y)76% 无化疗 45% Denmark I期 单放疗 DFS(5y) 32% I期 放加化疗 DFS(5y) 88% M D Anderson I期 CHOP方案化疗 DFS(10y) 83% OS 68% II期 CHOP方案化疗 65%和70% ECOG I,II期CHOP8周期 CHOP +RT DFS 58% OS 84% 73% 70% NCI 非巨块 I期 化疗3周期+IFRT 47/49 DFS(4y) Vancouver 非巨块I、II期CHOP3周期+IFRT 胸、腹腔巨块，(3个受侵部位 DFS(3y)84% DFS(3y)52%。 NHL的首选化疗方案 CHOP方案作为初治与第二、三代该化疗方案比较，疗效相同，毒性低，仍然是化疗的首选方案 不同化疗方案疗效比较 化疗方案 例数 6年OS率 致命毒性 CHOP 225 33% 1% M-BACOD 223 36% 5% ProMACE/cytaBom 233 34% 3% MACOP-B 218 32% 6% 抗CD20单抗治疗B细胞淋巴瘤的进展(1) 1. 单药治疗复发或难治滤泡NHL，总有效率48%(包括CR6%)，中位缓解期10月。 2. 一线治疗低度恶性NHL。总有效率65%(CR27%)，FL与SLL的有效率相似(63%与66%)。1、2年无进展生存率分别为69%与67%，疗效高于其他治疗方法。 3. 复发，难治性或转化的B细胞淋巴瘤有效率69%(CR9例)，中位总生存期14.5月，预期2年生存率49%。 4. 与CHOP方案合用治疗初治晚期中度恶性B细胞淋巴瘤，总有效率94%，其中CR26例/33例，疗前bcl-2阳性阴转(11/13)。 5. 加CHOP方案或单纯CHOP方案治疗初治的弥漫大B细胞淋巴瘤，联合治疗组明显提高疗效，CR分别为75%与60%，1年无病性存率69%与49%、总生存率83%与68%。 中、晚期低度恶性淋巴瘤化疗 合并α-干扰素的效果优于单纯化疗 高剂量化疗的研究 1.中、高度恶性NHL常规化疗CR后，高剂量化疗与常规化疗，3年DFS均为56%，分析显示中高危或高危患者的ABMT与常规的5年DFS分别为57%与36%(P<0.01)，OS65%与52%(P=0.06)。 2. CHOP3周期化疗达PR者，后给予高剂量化疗与5周期CHOP方案化疗，4年无进展生存与总生存期无区别。 3.作为诱导治疗，无进展生存率有改善，但因早期毒性大，但并未改善总生存率。