呼吸系统疾病支气管肺炎

PNEUMONIA 肺炎 肺炎Pneumonia是指不同病原体或其他因素(如吸入或过敏等)所引起的肺部炎症 。 主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿罗音。 为我国住院小儿死亡的第1位原因，被卫生部列为重点防治的小儿“四病”之一 。 Bronchopneumonia支气管肺炎 是小儿时期最常见的肺炎，又称小叶性肺炎lobular pneumonia 。 一年四季均可发病，冬、春季节多见。 3岁以下小儿多见。 气候骤变、居室拥挤、营养不良、免疫缺陷、先心病儿等为诱发因素。 Summary概 述 Etiology 病因 常见病原体：细菌和病毒 病毒：合胞、腺、副流感等。 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等。 其他：肺炎支原体、衣原体等。 常由呼吸道直接入侵或炎症蔓延，少数经血行传播。 Pathology 主要病理 肺组织充血、水肿、炎性浸润，肺泡内充满渗出物，呈点片状炎症灶。 细菌性肺炎以肺实质受累为主； 而病毒性肺炎则以间质受累为主， 也可累及肺泡。 当炎症蔓延到支气管、细支气管和肺泡时，支气管因粘膜炎症水肿致管腔变窄，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿；肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔内充满炎症渗出物，从而影响通气与换气功能。 病原体 毒素 肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物 支气管黏膜充血， 水肿 肺气肿肺不张 管腔狭窄甚至闭塞 通气功能障碍 CO2潴留 缺O2 毒血症 换气功能障碍 呼吸功能不全 酸碱失衡 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变 The pathophysiology of bronchopneumonia 呼吸功能障碍 通气和换气障碍→PaO2↓、PaCO2↑、SaO2↓ → R ↑ 、HR↑, 呼吸深度↑ ，呼吸辅助肌参与活动 →鼻翼扇动和三凹征。 呼吸衰竭： PaO2﹤50mmHg PaCO2﹥50mmHg SaO2﹤85% 循环系统功能障碍 病原体和毒素→心肌→中毒性心肌炎 缺氧→肺小动脉痉挛→肺动脉高压 重症肺炎→心力衰竭 、微循环障碍、休克甚至DIC。 心力衰竭 中枢神经系统改变 缺氧和CO2潴留→PaCO2↑。高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性↑→脑水肿→颅内压↑； 严重缺氧→脑供氧不足→脑细胞无氧代射增加→脑组织乳酸堆积、ATP生成↓、Na+-K+泵转运功能障碍→脑细胞内钠、水潴留→脑水肿； 病原体毒素→脑水肿。 消化系统改变 低氧血症和毒血症→胃肠粘膜受累→粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等→粘膜屏障功能破坏→胃肠功能紊乱：厌食、呕吐及腹泻等； 严重者，可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。 水电解质和酸碱平衡失调 代谢性酸中毒/呼吸性酸中毒→ 混合型酸中毒； 低钠血症： 缺氧和CO2潴留→肾小动脉痉挛→水钠潴留； 缺氧→ADH↑、细胞膜通透性↓、钠泵失调→Na+进入细胞内→稀释性低钠血症。 <2yrs多见，起病多较急，病前数日常有URI，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿罗音。 Clinical manifestations 临床表现 ■ 发热fever：热型不定，多为不规则发热。 ■ 咳嗽cough：频繁刺激性干咳→极期减轻→恢复期有痰。 可伴呕吐和呛奶。 ■ 气促：呼吸急促、困难，多在发热和咳嗽后出现。 ■ 全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安、呕吐或腹泻等 。 1.Chief syndromes主要症状 ■ 呼吸增快: 40～80次/min，鼻翼扇动nosal aleflap，三凹征three depression sign。 ■ 发绀cyanosis: 口周、口唇、鼻唇沟、指趾端发绀。 ■ 肺部罗音crackles: 固定的中、细湿啰音，背部两侧下方及脊柱两旁较多，吸气末更明显 。 ■ 病灶融合时→实变征：语颤增强、叩诊浊音、呼吸音减弱、管性呼吸音。 2.Chief signs主要体征 循环系统 心肌炎——面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，ECG示ST段下称和T波低平、倒置。 心力衰竭—— ①心率突然 > 180次/min； ②呼吸突然加快，>60次/min； ③骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰； ④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张； ⑤肝脏在短期内迅速增大，超过2cm； ⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。 具备前5项即可诊断为心力衰竭。 其他—— 血压下降，四肢凉，脉速而弱。 3. Severebronchopneumonia重症肺炎 轻度缺氧——表现为烦躁、嗜睡。 脑水肿——意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。 神经系统 消化系统 轻症——纳差、吐泻、腹胀等 重症 ——中毒性肠麻痹：肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。 ——消化道出血：呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。 皮肤、黏膜出血，全身凹陷性水肿、DIC等。 其 他 complications 并发症 早期合理治疗者少见并发症。若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症。 若在治疗过程中，T持续不退或退而复升、中毒症状或呼吸困难突然加重，要考虑存在并发症的可能，应及时采取相应辅助检查以明确诊断。 1.脓胸empyema ——常由金葡菌引起，G-杆菌次之。 ——表现高热不退、呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音；听诊呼吸音减弱，其上方有时可听到管 性呼吸音。 ——积脓多时，患侧肋间隙饱满，纵隔和气管向健侧移位。 ——X-ray示患侧肋膈角变钝。 ——胸腔穿刺有脓汁。 2.脓气胸pyopneumothorax ——肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小气管相通所致。 ——突然出现呼吸困难加剧，剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀。 ——积液上方叩诊呈鼓音，下方为浊音，呼吸音减弱或消失。 ——若支气管破裂处形成活瓣，气体只进不出→张力性气胸。 ——X-ray液气面 3.肺大疱pneumatocele 由于细支气管形成活瓣性阻塞，气体进的多、出的少或只进不出，肺泡扩大、破裂→肺大疱。 最常见于金葡菌感染。 数目不定，可多发。体积小者无症状，体积大者→呼吸困难。 X-ray可见薄壁空洞。 Assistant examinations实验室检查 1.WBC：细菌性肺炎WBC总数和中性粒细胞多↑，甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎WBC↓，有时可见异型淋巴细胞。 2.硝基四唑氮蓝试验（NBT）：细菌性肺炎时中性粒细胞吞噬活力增加，用四唑氮蓝染色时NBT阳性细胞增多。正常值<10%，如>10%即提示细菌感染；病毒感染时则不增加。 3.CRP（C反应蛋白） ：细菌感染时，血清CRP↑；非细菌感染时，则上升不明显。 一、外周血检查 二、Etiological examinations病原学检查 1.细菌培养：血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液等作细菌培养，可明确病原菌。可同时加药敏试验。 2.病毒分离和鉴定：起病7d内取鼻咽或气管分泌物作病毒分离，阳性率高，为病毒性肺炎的金标准——回顾性诊断。 3.病原特异性抗原、抗体检测：简单、快速。常用免疫荧光技术、免疫酶标法或放射免疫法等检测特异性抗原IgM和IgG。有早期诊断价值。 4. 肺炎支原体检测： ①冷凝集试验：其滴度≥1︰64有很大参考价值。该试验为非特异性。 50％～70％的肺炎支原体肺炎患儿可呈阳性。 ②特异性诊断：补体结合试验、基因探针、PCR等。 5.鲎珠溶解物实验：可检测G－菌内毒素，有助于诊断。 三、X-ray examinations 早期见肺纹理增强，透过度减低。 以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。 并发脓胸 、脓气胸、肺大疱时则出现相应体征。 男性，2yrs，发热2w，咳嗽、痰鸣1w.体检：双肺中量湿罗音，右肺为甚。诊断：支气管肺炎 broncho-pneumonia Diagnosis and differential diagnosis诊断与鉴别诊断 诊断应包括： ①典型支气管肺炎的特点——发热、咳嗽、气促、呼吸困难，肺部有较固定的中、细湿啰音或X线有肺炎的改变。据此可诊断。 ②明确原发疾病或诱因 ③尽量明确病原体：作病原学检查 ④判断病情轻重（轻型、重型）及有无并发症 指导治疗 毛细支气管炎——特殊类型肺炎 由多种病原感染引起的急性毛细支气管炎症，几乎所有的毛细支气管炎均同时累及肺泡及其间质，故认为是一种特殊类型的肺炎，有人称为喘憋性肺炎。 仅发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内。 临床特点为喘憋、三凹征和喘鸣。喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现阵发性呼气性呼吸困难，呼气时相延长伴喘鸣。严重发作者，面色苍白、烦躁不安、口周和口唇发绀。全身中毒症状较轻。病程1-2W。 X线表现可见不同程度肺气肿或肺不张，也可见支气管周围炎及肺纹理增粗。 1.支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿罗音。如症状较重不易与肺炎区分者，可按肺炎处理。 2.肺结核：多有结核接触史，肺部啰音不明显，结核菌素试验及胸部X线检查，可资鉴别。 3. 支气管异物：吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。有异物吸入史、突然呛咳、胸部X线检查、支气管纤维镜检查可明确诊断。 4.支气管哮喘：具有过敏体质，肺功能激发和舒张试验有助于鉴别。 鉴别诊断differential diagnosis 治疗Treatment 1.护理nursing care：保持室内空气流通，室温（18-20℃ ），相对湿度60%。 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。不 同病原体肺炎患儿宜分室居住，以免交叉感染。 一、一般治疗及护理general treatment and nursing care 原则：控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防治并发症。 2.营养nutrition 加强营养，饮食应富含蛋白质和维生素、少量多餐，重症不能进食者，可给予静脉营养。 1.抗生素治疗treatment of antibiotics ——原则principle：依病原菌选用敏感药物；选用在肺组织中浓度较高的药物；重症患者宜静脉给药；早期、联合、足量、足疗程。 二、病原治疗 etiological treatment ——用药时间 duration of antibiotics using： 一般应持续至体温正常后5～7d，症状、体症消失后3d停药。支原体肺炎至少用药2～3w。葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3w内可停药，一般总疗程≥6w。 ——根据不同病原选择抗生素： 肺炎链球菌： 首选青霉素或羟氨苄青霉素，过敏者选用红霉素。 金黄色葡萄球菌： 首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或 联用利福平。 流感嗜血杆菌： 首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒巴坦)。 大肠杆菌和肺炎杆菌： 首选头孢曲松或头孢噻肟。 绿脓杆菌：首选替卡西林加克拉维酸。 支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。 2.抗病毒治疗Ribavirin： 可滴鼻、雾化吸入，肌注、静脉点滴病毒唑针10~15mg/(kg·d)；肌注a—干扰素interferon- a。5~7d/疗程。 三、对症治疗symptomatic treatment 采取以下措施： 1.退热和镇静 2.氧疗oxygen inhalation 3.气道管理 4.心力衰竭的治疗treatment of heart failure 5.腹胀的治疗 6.中毒性脑病的治疗 7.维持水、电解质与酸碱平衡 8.感染性休克infection shock 、呼吸衰竭respiration failure 氧疗oxygen inhalation ——适应症：有缺氧表现，如烦躁、口唇发绀、喘憋、呼吸困难者。 ——一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5～1L/min，氧浓度＜40%，氧气应湿化。缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量为2～4L/min，氧浓度为50%～60% 。 及时清除鼻痂、鼻腔分泌物；酌情选用祛痰剂，必要时吸痰；注意气道的湿化，可行雾化吸入；喘憋严重者可选用支气管扩张剂。 保持呼吸道通畅keep the gas exchange function normally 心力衰竭的治疗treatment of heart failure 镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管药物应用。 腹胀的治疗 低钾血症者，应补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明0.3～0.5mg/(kg·次)加入5%葡萄糖20ml静脉滴注。 中毒性脑病的治疗 纠正缺氧+治疗脑水肿。可用20%甘露醇与呋塞米交替使用，必要时使用地塞米松。 作用：可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压。 适应症: ①中毒症状明显； ②严重喘憋； ③伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等。 ④胸膜有渗出。 常用地塞米松，0.1～0.3mg/(kg·d)静脉滴注，疗程3-5d。 四、糖皮质激素的应用 Application of adrenal cortical hormone 治疗佝偻病、营养不良 并发脓胸、脓气胸者，及时抽脓、抽气。遇到下述情况宜考虑胸腔闭式引流： ① 年龄小，中毒症状重； ②脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者； ③张力性气胸。 肺大疱一般可随炎症的控制而消失。 五、并发症与并存症的治疗 treatment of complications and accompanying disease 六、其他治疗 1.肺部理疗physiological treatment：每天一至两次，有助于肺部炎症消散，适于迁延性肺炎或急性肺炎恢复期。 2.生物制剂： 转移因子、胸腺肽有一定疗效。IVIG和特异性抗体，可用于重症儿。 特定电磁波治疗器（简称 TDP ，俗称“神灯”） 呼吸道合胞病毒性肺炎 多见于2yrs以内，尤以2-6个月婴儿多见。 常于上呼吸道感染后2-3d出现干咳、低-中度发热，呼吸困难。 喘憋为突出表现，2-3d后病情可逐渐加重，出现呼吸增快、三凹征和鼻扇，严重者可有发绀。 肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺基底部可听到细湿罗音。 喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。 几种不同病原体所致肺炎的特点 腺病毒肺炎adenovirus pneumonia 本病多见于6个月-2yrs小儿； 急起稽留高热； 萎靡嗜睡，面色苍白； 咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等； 肺部体征（啰音）出现较晚，在高热数日之后； 累及心、脑，可有皮疹，少数患儿可并发渗出性胸膜炎 X线表现：大小不等片状阴影，伴肺气肿。 葡萄球菌肺炎staphylococcal aureus pneumonia 多见于新生儿及婴幼儿。 患儿起病急，病情重，进展快。 多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热。 中毒症状明显，面色苍白，咳嗽、呻吟、呼吸困难。 肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿性罗音。 可合并循环、神经及胃肠功能障碍。 皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹。 并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征。 X线表现：小片状阴影或蜂窝状改变。 肺炎支原体肺炎mycoplasma pneumoniae pneumonia 起病慢，常有发热，但热型不定，热程1—3周。 刺激性咳嗽为突出表现。 肺部体征不明显。 年长儿可有咽痛、胸痛、肌肉酸痛等症状。 婴幼儿则起病急，病程长、病情重，以呼吸困难、喘憋和双肺闻及哮鸣音较突出，可闻及湿罗音。 部分患儿有多个系统病变表现。 肺部X线改变为本病的重要诊断依据，可分为4种：①呈支气管肺炎改变；②间质性肺炎改变；③以肺门阴影增浓为主；④均一的实变影