非霍奇金淋巴瘤诊疗指南

非霍奇金淋巴瘤诊疗指南 同济医院血液内科 黄亮 刘文励 教授 NCCN 2005.1 中英文日报导航站 www.anydaily.com NHL发病率 SEER NHL incidence by age, 1975–1977 and 1998–2000 (male, all races) Age at diagnosis (years) 0 20 40 60 80 100 120 140 5 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85 1998–2000 1975–1977 No. per 100,000 Ries LAG, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 2003. NCI Web site. 中英文日报导航站 www.anydaily.com Slide 2: Increasing Incidence of NHL The incidence of non-Hodgkin’s lymphoma (NHL) is on the rise. As the population ages, the incidence of NHL tends to increase. (Ries et al, 2003) This trend was observed from 1975 to 1977 and from 1998 to 2000. However, from 1998 to 2000, the overall incidence of NHL has shown a more dramatic increase in men past the fifth decade of life. Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, et al (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2000, National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2000, 2003. 概述 NHL分类以形态学、自然病史、免疫 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 型和分子标志为基础 最新的WHO分型结合了免疫表型和细胞遗传学特征，还包括了近来确定的一些新的亚型，是对国际工作分型的补充 中英文日报导航站 www.anydaily.com 组织学分类 国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究 DLBCL 31％ 滤泡性 22％ 小淋巴细胞（CLL型） 6％ 套细胞型 6％ 周围T细胞 6％ 边缘区B细胞MALT型 5％ 余下各亚型均 ＜2％ 中英文日报导航站 www.anydaily.com NHL的分类 工作分类 低度恶性 A 小淋巴细胞性 B 滤泡型小裂细胞为主性 C 滤泡型小裂细胞和 大细胞混合性 中度恶性 D 滤泡型大细胞为主性 E 弥漫型小裂细胞性 F 弥漫型小和大细胞混合性 G 弥漫型大细胞性 高度恶性 H 免疫母细胞性 I 淋巴母细胞性 J 小无裂细胞性 小淋巴细胞性 +浆细胞样 滤泡型 （套细胞） 弥漫大B WHO分类 中英文日报导航站 www.anydaily.com 主要惰性NHL种类 滤泡型淋巴瘤（FL） 小细胞淋巴瘤（SLL） 淋巴结边缘带淋巴瘤（MZL） 结外边缘带淋巴瘤（MALT） 脾边缘带淋巴瘤（SMZL） 淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPL） 中英文日报导航站 www.anydaily.com 概述 为得到明确的病理诊断，推荐行淋巴结活检 NCCN临床治疗指南主要针对常见的NHL组织学类型 间变性T细胞性、周围T细胞性淋巴瘤同侵袭性弥漫大B细胞淋巴瘤治疗方案 中英文日报导航站 www.anydaily.com 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 CLL/SLL 中英文日报导航站 www.anydaily.com 诊断 CLL/SLL典型的免疫表型是：CD5 +、CD19 +、CD20 弱阳性、CD23 +、CD43 +/-、CD10 -、cyclinD1- CLL/SLL和套细胞淋巴瘤均是CD5 + 的B细胞肿瘤，cyclinD1 - 是鉴别它们的重要依据 为确定其系列和克隆来源： 对有白血病细胞负荷的患者行包括κ/λ在内的流式细胞术 对石蜡包埋标本行免疫组化检查 中英文日报导航站 www.anydaily.com 诊断 有重要的预后价值 的标志： 荧光素原位杂交(FISH)检测11q－、13q－、+12和17p－(TP53) FISH检测t(11;14)有助于鉴别套细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病 CD38和/或Zap70的表达提示存在突变 中英文日报导航站 www.anydaily.com 分期 Ann Arbor 分期 中英文日报导航站 www.anydaily.com 分期 Rai分期标准 中英文日报导航站 www.anydaily.com 检查 免疫球蛋白定量测定 骨髓活检 Zap或FISH检测 β－2－微球蛋白 CT扫描或者超声检查 网织红细胞计数、直接Coombs试验 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 局限期(Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期)：局部照射/观察 进展期(Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期)：治疗指征包括 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 CLL按Rai分期：低危和中危的患者可行随访观察，除非达到上述标准之一。高危者一经诊断就应该接受治疗。 一线治疗包括： 嘌呤类似物±美罗华：氟达拉宾±美罗华 单用烷化剂：苯丁酸氮芥 以烷化剂为基础的联合化疗：环磷酰胺（苯丁酸氮芥）±强的松和CVP方案(包括环磷酰胺+长春新碱+强的松) FC±R(氟达拉+宾环磷酰胺±美罗华) 姑息性放射治疗 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 二线治疗用于复发和难治的病例，包括： 阿仑单抗 喷司他丁+环磷酰胺±美罗华(PC±R) 前述的化疗方案±美罗华/阿仑单抗 静脉滴注免疫球蛋白：对反复感染的患者，尤其是荚膜菌感染和低免疫球蛋白血症者 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 自身免疫性血细胞减少 自身免疫性溶血性贫血(AIHA)和免疫性血小板减少性紫癜(ITP)： 甾体激素 免疫球蛋白 美罗华 脾切除术 纯红再障：免疫抑制药（如强的松、环孢素和抗胸腺细胞球蛋白） 中英文日报导航站 www.anydaily.com 滤泡性淋巴瘤 Follicular Lymphoma （FOLL） 中英文日报导航站 www.anydaily.com 诊断 滤泡性淋巴瘤有特征性的免疫表型，包括CD10 +、CD23 +/-、CD43 -、CD5 -、CD20＋、cyclinD1 -和bcl-2 +(～90%)。罕见病例可能出现CD10 –和bcl-2 - 90％的病例有染色体移位——t(14;18)，使得bcl-2基因与免疫球蛋白重链位点并列 中英文日报导航站 www.anydaily.com 检查 大多数表现为弥漫性病变，要特别注意有无骨髓受累，双侧骨髓活检能增加诊断的准确性 滤泡性淋巴瘤国际预后指数(FLIPI)和GELF(Groupe d`Etude des Lymphomes Folliculaires)标准有助于决定治疗方式 常规行胸、腹和盆腔的CT检查。对部分患者可行67Ga扫描，尤其是有助于发现组织学类型转化的部位。正电子发射计算机体层显像(PET)有助于发现潜在的病变 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 1、2期滤泡性淋巴瘤（WHO分类）的治疗取决于确诊时病变的受累范围 3期滤泡性淋巴瘤 (WHO/REAL分类) 通常参照弥漫性大B细胞淋巴瘤的方案治疗 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 未合并巨块的局限期(Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ)FOLL 局部照射（30～36Gy） ±化疗 扩大照射 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 合并腹部巨块的Ⅱ期，Ⅲ、Ⅳ期FOLL 治疗模式： 局部照射 单药或联合化疗 临床试验 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 一线治疗 美罗华 苯丁酸氮芥 环磷酰胺 CVP±R F ±R (氟达拉宾±美罗华) FND±R(氟达拉宾、米托蒽醌、地塞米松±美罗华) CHOP±R（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松±美罗华） 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 随访：取得缓解的患者应当定期随访以及时发现复发：第一年每3个月一次，以后每3～6个月一次 当患者出现以下情况时要考虑复发： LDH水平升高 病变迅速增长 结外病变进展 出现新的B组症状 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 复发时应当再次活检以排除病理类型转化，活检应当在Ga聚集的部位取材 若患者组织学类型转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤且初始治疗强度较低可选择： 含蒽环类药物的化疗±放疗 化疗±美罗华 大剂量化疗支持的自体或异体干细胞移植 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 二线治疗： 放射免疫治疗(90Y标记的替伊莫单抗 / 131I标记的 托西莫单抗) 自体移植 异体移植 化疗-免疫治疗 中英文日报导航站 www.anydaily.com 边缘区淋巴瘤 Marginal Zone Lymphoma （MZL） 中英文日报导航站 www.anydaily.com 概述 临床和遗传学特征表明边缘区淋巴瘤(MZL)是一组异质性疾病，包括： 粘膜相关性淋巴样组织(MALT)淋巴瘤：胃和非胃MALT淋巴瘤 结性边缘区淋巴瘤 脾边缘区淋巴瘤 结性MZL的治疗与其它的全身性惰性淋巴瘤相似（参见滤泡性淋巴瘤） 胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌(H.pylori)感染有关 中英文日报导航站 www.anydaily.com 诊断 MZL典型的免疫表型是CD5 -、CD10 -、CD20 +、CD23 -/+、CD43-/+、cyclin D1 -、bcl-2 滤泡- 胃MALT淋巴瘤还应行幽门螺杆菌检测 用检测分子标记、细胞遗传学、荧光素原位杂交的方法检测t(11;18)形成的API2和MALT1融合基因，后者与胃MALT淋巴瘤的耐药有关 中英文日报导航站 www.anydaily.com 胃MALT淋巴瘤 中英文日报导航站 www.anydaily.com 检查 内镜下直接镜检胃肠道和检测肿瘤标本是否感染H.pylori 影像学检查：包括胸、腹和盆腔的CT检查 骨髓活检 超声内镜检查 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 ⅠE期，H.pylori阳性： 若病变局限于胃：抗菌治疗，治疗结束3个月后复查内镜 如检测到t(11;18)染色体易位的证据抗H.pylori治疗可能无效，应行侵犯野照射 ⅠE期，H.pylori阴性 或 Ⅱ期： 经验性抗菌治疗，治疗后3个月后复查内镜 侵犯野照射(30~36Gy)，尤其是检测到t(11;18)染色体异位者 化疗：若放疗无效，应行单药或联合化疗 手术切除：病变局限，对治疗无反应者 中英文日报导航站 www.anydaily.com 抗菌治疗后内镜的复查 随访应在治疗结束后3个月复查内镜，出现微生物和肿瘤完全缓解者应继续随访观察 抗菌治疗后H.pylori阳性，淋巴瘤缩小或稳定者应以二线抗菌药物治疗 抗菌治疗后H.pylori阴性，但淋巴瘤持续存在或复发者： 局部照射，未接受过放疗者 单药或联合化疗，放疗无效者 手术切除，病变局限，对治疗无反应的患者 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 Ⅲ～Ⅳ期：对病变弥漫的患者，其治疗与其它类型的进展期惰性淋巴瘤的治疗相似 治疗可采用单药或联合化疗、局部照射（参见滤泡性淋巴瘤部分） 治疗指征包括： 中英文日报导航站 www.anydaily.com 非胃MALT淋巴瘤 (NGMLT) 中英文日报导航站 www.anydaily.com 非胃MALT淋巴瘤可累及许多部位，如皮肤、肺、唾液腺（包括腮腺）、结膜、前列腺、卵巢、小肠和结肠 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 ⅠE期和Ⅱ期患者： 局部照射（剂量为20～30Gy） 手术切除：某些特定部位的病变（如肺、皮肤、甲状腺、结肠、小肠和乳腺） 对于原发于乳腺的淋巴瘤，常在术后行放疗 对于进展期的患者，行局部照射或参照滤泡性淋巴瘤 MALT淋巴瘤合并大细胞淋巴瘤则是侵袭性的组织学类型，应参见弥漫性大B细胞淋巴瘤治疗 中英文日报导航站 www.anydaily.com 随访与复发 随访：取得缓解的患者应当定期随访以及时发现复 发：第一年每3个月一次，以后每3～6个月一次 局部复发： 放疗 按进展期的滤泡性淋巴瘤处理 全身复发： 按进展期的滤泡性淋巴瘤处理 中英文日报导航站 www.anydaily.com 脾边缘区淋巴瘤 中英文日报导航站 www.anydaily.com 诊断 脾大 外周血流式细胞术检测出单克隆B细胞群 骨髓受累 与CLL的鉴别主要在本组CD5 –、CD20 强阳性、CD23 -/+ 部分病例可在循环中发现绒毛状淋巴细胞 脾切除术对诊断有决定性的意义，也是治疗的方法 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 对合并丙型肝炎者应当考虑抗病毒治疗 对丙肝阴性或不适合抗病毒治疗的患者仅需观察 若有全血细胞减少或出现消瘦、早饱感和腹痛的症状应行脾切除术 若疾病进展，应参照进展期滤泡性淋巴瘤治疗 中英文日报导航站 www.anydaily.com 套细胞淋巴瘤 Mantle Cell Lymphoma （MANT) 中英文日报导航站 www.anydaily.com 诊断 依赖于组织学检查和免疫组化检查，其特征是CD5 +、CD10 -/+、CD20 +、CD23 -/+（阳性罕见）、CD43 +和cyclinD1 + FISH检测t(11;14)：染色体易位使cyclinD1位点与IgH位点相连 几乎均表现系统性疾病 中英文日报导航站 www.anydaily.com 检查 外周血涂片和骨髓细胞学检查（常累及） 应常规行胸、腹和盆腔CT扫描 结肠镜检查 上消化道内窥镜 PET扫描 母细胞样变型的患者应行腰穿，以了解脑脊液有无受累 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 局限期(Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期)，极罕见： 参与临床试验 联合治疗 放疗（30～36Gy） 进展期(Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期)： 参与临床试验 化疗±美罗华 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 一线治疗： R-强化CVAD（美罗华、环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、地塞米松），交替应用甲氨喋呤、阿糖胞苷 R-CHOP R-EPOCH（美罗华＋VP-16＋CHOP） 一线巩固治疗： 自体干细胞移植 参与临床试验后行移植（清髓或非清髓） 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 二线治疗 FC（氟达拉宾、环磷酰胺）± R（美罗华） PCR（喷司他丁、环磷酰胺、美罗华） Cladribine FCMR（氟达拉宾、环磷酰胺、米托蒽醌＋美罗华） Bortezomib 美罗华＋沙立度胺 中英文日报导航站 www.anydaily.com 弥漫性大B细胞淋巴瘤 Diffuse Large B-Cell Lymphoma （DLBCL） 中英文日报导航站 www.anydaily.com 概述 成人最常见的淋巴组织肿瘤，可与任何惰性淋巴瘤共存 有显著的异质性 间变性大细胞淋巴瘤和外周性T细胞淋巴瘤的治疗参照DLBCL的方案，但不包括应用利妥昔单抗 滤泡性淋巴瘤3级的治疗参照DLBCL的方案 中英文日报导航站 www.anydaily.com 诊断 典型的免疫表型是CD20+，CD45+和CD3- 常用以下的免疫表型标记将DLBCL和其他的淋巴瘤鉴别开来： T细胞标记（外周T细胞淋巴瘤） CD30（间变性大细胞淋巴瘤） TdT和CD79a（淋巴母细胞淋巴瘤） 中英文日报导航站 www.anydaily.com 检查 Ga和PET扫描：有助于明确DLBCL分期和治疗后随访，以及鉴别纤维化的残留肿块和仍存活的病灶 β-2-微球蛋白 以下部位受累的患者需行腰穿：副鼻窦、睾丸、脑膜旁、眶周、中枢神经系统、椎旁、骨髓（有大细胞的患者） 中英文日报导航站 www.anydaily.com 检查 判定预后的危险因素包括：年龄（≤60岁和>60岁），疾病分期（临床分期Ⅰ-Ⅱ期和临床分期Ⅲ-Ⅳ），血清乳酸脱氢酶（LDH）水平（正常和高于正常1倍），体能状态（ECOG0-1级和ECOG2-4级），结外病变的数目（≤1处和≥2处）。这些因素构成了国际预后指标（IPI） 国际预后指标（IPI）： 中英文日报导航站 www.anydaily.com 检查 经年龄效正的国际预后指标： 中英文日报导航站 www.anydaily.com 治疗 无巨块的局限期患者： 不合并危险因素（如LDH水平升高、Ⅱ期、年龄>60岁、ECOG体能状况≥2级）：短疗程（3～4个疗程）的 CHOP ± R ± 侵犯野照射（30～40Gy） 合并以上提及的任一危险因素：6～8个疗程的CHOP±R＋辅助照射治疗（30～36Gy） 合并巨块（≥10cm）或局限性结外病变的患者：应更积极地以足疗程（6～8个疗程）的CHOP±R＋侵犯野照射治疗（30～40Gy） 中英文日报导航站 www.anydaily.com 一线方案 CHOP＋美罗华 EPOCH＋美罗华（VP-16＋CHOP） 中英文日报导航站 www.anydaily.com 重新评估 接受诱导治疗的患者，在进行了3～4个疗程的化疗后，应复查影像学检查。若诱导治疗完成后的功能成像（Ga或PET扫描）提示仍有残留病灶存在，应再次活检 中英文日报导航站 www.anydaily.com 重新评估 对达到CR或CRu的患者： Ⅰ-Ⅱ期CR的患者，计划的治疗就已完成 Ⅲ-Ⅳ期CR的患者，应完成总共6～8个疗程的CHOP方案化疗 对达到PR的患者： Ⅰ-Ⅱ期PR的患者，建议考虑自体干细胞移植或完成治疗后再接受大剂量（40～45Gy）放疗 Ⅲ-Ⅳ期PR的患者，应完成总共6～8个疗程的CHOP方案化疗 对所有PR的患者均适合参与临床试验 如患者治疗后未缓解或进展，应按照复发治疗 中英文日报导航站 www.anydaily.com 二线方案 二线治疗：CR1后复发或难治和准备进行大剂量化疗者，应选择无交叉耐药的联合化疗方案，以争取CR2 ICE±R（异磷酰胺、卡铂、依托泊甙） DHAP（地塞米松、阿糖胞苷、顺铂） MINE（米托蒽醌、异磷酰胺、美司钠、依托泊甙） ESHAP（甲基强的松龙、依托泊甙、阿糖胞苷、顺铂） miniBEAM（卡莫司汀、依托泊甙、阿糖胞苷、美法仑） 取得CR2的患者应进一步行强化治疗（大剂量化疗＋干细胞回输解救） 中英文日报导航站 www.anydaily.com 高度进展淋巴瘤 High Aggressive Lymphomas 中英文日报导航站 www.anydaily.com 概述 Burkitt’s淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤都以指数式生长，都有播散到骨髓和脑膜的趋势，且均具备急性淋巴细胞白血病的特征。 Burkitt’s淋巴瘤是侵袭性B细胞肿瘤，有典型的结外病变 绝大多数（90％）的淋巴母细胞淋巴瘤是T细胞恶性肿瘤，青年男性易患，常累及纵隔 中英文日报导航站 www.anydaily.com 诊断 典型的免疫分型如下： Burkitt’s：slg +、CD10 +、CD20 +、TdT -、Ki67 +(100%)、bcl-2 - 淋巴母细胞性B细胞（LBL-B)：slg -、CD10 +、CD19 +、CD20 -/+、TdT +（除BL和ALL-L3外） 淋巴母细胞性T细胞(LBL-T)：slg -、CD1a +/-、CD2 +、CD3 -/+、CD4/8 +/+、CD7 +、CD19/20 -、TdT + 中英文日报导航站 www.anydaily.com 诊断 Burkitt’s淋巴瘤典型的细胞遗传学标记是累及8号染色体的易位：t（8；22）；t（2；8），t（8；14） 淋巴母细胞淋巴瘤有多种细胞遗传学改变 骨髓象＋活检，腰穿，HIV、LDH 中英文日报导航站 www.anydaily.com 高度进展恶性淋巴瘤治疗，CHOP不适宜 CODOX-M/IVAC CTX+VCR+ADM+HDMTX / IFO+VP-16+HDAra-C HyperCVAD+MTX+Ara-C±美罗华 （CTX+VCR+ADM+DXM) 椎管内化疗 别嘌呤醇 ALL方案，异体或自体干细胞移植 中英文日报导航站 www.anydaily.com 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 1 香港玛丽医院：FMD治疗惰性淋巴瘤 病例特征： B细胞淋巴瘤（惰性）95例 初治：55例 复治：40例 T细胞：大颗粒淋巴细胞白血病9例 方案： 福达华 25mg/m2 d1～3 米托蒽醌 10mg/m2 d1 地塞米松 20mg/m2 d1～5 6个疗程 95例B细胞淋巴瘤病例完成509个疗程，平均5.4个疗程 中英文日报导航站 www.anydaily.com 总结2 FMD：出色的完全缓解率和总有效力 病例 完全缓解 （％） P值 部分缓解 （％） P值 总缓解 （％） P值 所有病例 95 48 （50.5％） 17 （18％） 65 （68.5％） 初治 55 33 （60％） 13 （24％） 46 （84％） 复发/难治 40 15 （37.5％） 0.03 4 （10％） NS 19 （47.5％） ＜0.001 中英文日报导航站 www.anydaily.com 总结3 治疗方案 FM： 福达华 20mg/m2 iv d1-5 米托蒽醌 10mg/m2 iv d1 CHVP： 环磷酰胺 750mg/m2 iv d1 阿霉素 25mg/m2 iv d1 长春地辛 3mg/m2 iv d1 强的松 50mg/m2 iv d1-5 Foussard et al. Ann Oncol 2005, 16(3): 466–472 中英文日报导航站 www.anydaily.com 总结4 FM对比CHVP：显著延长无失败生存(FFS) Foussard et al. Ann Oncol 2005, 16(3): 466–472 中英文日报导航站 www.anydaily.com 总结5 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL） 一线方案： 美罗华＋CHOP 美罗华＋EPOCH（VP-16＋CHOP） 二线方案： ICE±美罗华（IFO、卡铂、VP-16） ESHAP（甲泼尼龙、VP-16、Ara-C、顺铂） 中英文日报导航站 www.anydaily.com 中英文日报导航站 www.anydaily.com 英文日报导航站 www.anydaily.com Slide 2: Increasing Incidence of NHL The incidence of non-Hodgkin’s lymphoma (NHL) is on the rise. As the population ages, the incidence of NHL tends to increase. (Ries et al, 2003) This trend was observed from 1975 to 1977 and from 1998 to 2000. However, from 1998 to 2000, the overall incidence of NHL has shown a more dramatic increase in men past the fifth decade of life. Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, et al (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2000, National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2000, 2003. 英文日报导航站 www.anydaily.com