恶性淋巴瘤
第三军医大学大坪医院肿瘤血液科
孙贵银
概念
淋巴瘤 ( lymphoma ): 是一种起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤,可分为何杰金氏病(Hodgkin disease,HD)和非何杰金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma, NHL)两大类。
肿瘤血液科
发病率:我国 A.男1.39/10万, 女0.84/10万
B.城市高于农村, 上海 4.52/10万
欧美 男16.6/10万,女11.2/10万
死亡率:1.5/10万,A.占所有恶性肿瘤死亡
数的第11-13位. B.男第9位,女第11位
好发年龄: 20-40岁(50%), 3m-82y
HD / NHL构成比
我国HD(8%-11% )/NHL (89%-91%)
国外 HD 25%-40%/NHL 60%-75%
我国淋巴瘤发生率与日本\西方的比较
类型 所占比例 我国(%) 日本(%) 西方(%)
何杰金氏病 在淋巴瘤总数中 10.6 7.6 45
滤泡性淋巴瘤 5.5 8.3-12.8 40-45
T细胞淋巴瘤 在NHL中 28.5 29.5-38.5 7-21
首发在结外淋巴瘤 26-49.7 45.9-62 10-25
病因和发病机制
不清楚
病毒学说
Epstein-Barr, EB 1976年从Burkitt淋巴瘤分离出。EB B淋巴细胞 Burkitt淋巴瘤。
逆转录病毒HTLV I/II 70年代后期美国和日本学者发现逆转录病毒与淋巴瘤有关。
病因和发病机制
免疫功能
宿主的免疫功能决定对淋巴
瘤的易感性
免疫缺陷
器官移植(免疫抑制剂)
干燥综合征
系统性红斑狼疮等
病因和发病机制
遗传
HD与遗传的关系较NHL更为密切,在同父/同母的兄弟姐妹中,如有人患HD,则其他同胞患本病的机会至少为无同样家族史的5~9倍。
病理与分类
淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征:
①正常滤泡性结构被大量异常淋巴
细胞或组织细胞所破坏;
②被膜周围组织同样有上述大量细
胞浸润;
③被膜及被膜下窦被破坏
何杰金氏病
表
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何杰金氏病组织学分型(1965年Rye会议)
里-斯细胞 病理组织学特点 临床特点
1.淋巴细胞 极少见,淋巴和组 结节性浸润,主要为中小淋巴 诊断时病变常局限
为主型 织细胞性变异型 细胞 预后好
2.结节硬化 明显可见,呈腔隙 交织的胶原纤维索,将浸润细 年轻发病,诊断时多
型 型 胞分割成明显结节 I/II期,预后较好
3.混合细胞 大量存在,较为典 纤维化伴局限坏死,浸润细胞 有播散倾向,预后差
型 型 明显多形性,伴血管增生和纤
维化
4.淋巴细胞 数量不等,多形性 主要为组织细胞浸润,弥漫性 多为老年,诊断时病
耗竭型 纤维化及坏死 变已III/IV期,预后
极差
非何杰金淋巴瘤
1966年Rappaport将NHL分为结节型(或滤泡型)和弥漫型两大类.
我国,弥漫型95%, 结节型5%.
NHL常用的分类方法(见下表)
NHL的国际工作分类(国际专家组,1982)
低度恶性 1.小淋巴细胞型
2.滤泡性小裂细胞型
3.滤泡性小裂与大细胞混合型
中度恶性 4.滤泡性大细胞型
5.弥漫性小裂细胞型
6.弥漫性大小细胞混合型
7.弥漫型大细胞型
高度恶性 8.免疫母细胞型
9. 淋巴母细胞型(曲折核与非曲折核)
10.小无裂细胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)
其 它 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓
外浆细胞瘤、不能分类及其它
国际分类未列入的淋巴瘤类型
边缘带淋巴瘤(marginal zone lymphoma)
B细胞来源,属惰性淋巴瘤范畴
黏膜相关淋巴瘤(mucosa-associated
lymphoid tissue lymphoma,MALT
lymphoma)
皮肤T细胞淋巴瘤(cutaneous T-cell
lymphoma)
国际分类未列入的淋巴瘤类型
外套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma)
周围性T细胞淋巴瘤(peripheral T-cell…)
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤
血管中心性淋巴瘤
小肠T细胞性淋巴瘤
间变性大细胞型淋巴瘤
成人T细胞白血病/淋巴瘤
NHL工作分类
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
(成都,1985)
低度恶性 中度恶性 高度恶性
1.小淋巴细胞性
2.淋巴浆细胞性
3.滤泡型裂细胞性 4.弥漫型裂细胞性
5.滤泡型裂-无裂细胞性 6.弥漫型裂-无裂细胞性
7.滤泡型无裂细胞性 8.弥漫型无裂细胞性
9.Burkitt淋巴瘤
10.原免疫细胞性
11.髓外浆细胞瘤(分化好) 12.髓外浆细胞瘤(分化差)
13. 样肉芽肿-Sezary综合征 14.透明细胞性
15.多形细胞性
16.原淋巴细胞性
曲核
非曲核
18.不能分类 17.组织细胞性
新诊断分型方法
许良中(上海医科大学)
在1995年3月全国第八届淋巴瘤学术会议上提出“非何杰金淋巴瘤分类的建议”
1994年4月修订的欧洲-美国淋巴瘤分类( Harris分类 ) 美、英、法等9个国家和地区的19位病理学家
临床表现
霍奇金病
青年
首见症状: 无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大
(60%-80%),左多于右. 其次,腋下
淋巴结肿大.
压迫症状:疼痛、纵隔压迫 咳嗽、胸闷、
气急、上腔静脉压迫症等
全身症状:发热、乏力、全身瘙痒等
浸润症状:肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏
非霍杰金淋巴瘤
局部表现
淋巴结肿大:特点
咽淋巴环
纵隔
肝与脾
肺及其它胸部器官:肺、胸膜、心脏、 胸壁
消化道:食管、胃、小肠、大肠
骨骼系统
皮肤
神经系统
泌尿生殖系统
其它:骨髓、甲状腺、乳腺、胸腺、肾上腺
非霍杰金淋巴瘤
全身表现
全身症状:发热、盗汗、体重下降
皮肤病变
神经系统
贫血
合并白血病:低分化NHL易合并白血病,
大多为急淋
血液异常
免疫反应
非霍杰金淋巴瘤
可见于各年龄组,男>女
发展迅速,易于播散;节外倾向
首见表现: 颈和锁骨上淋巴结肿大(无痛性)
咽淋巴环(10%-15%): 咽困难、鼻塞等
全身表现
节外器官受累
胃肠道
骨髓(1/3~2/3)
中枢神经系统: 10% , 脑膜\脊髓
骨(溶骨性): 胸腰椎最多,次股骨、肋骨、骨盆、颅骨
肾脏 33.5%
皮肤: 肿块\皮下结节\溃疡
肺门\纵隔
辅助检查
霍奇金病
血液
骨髓:多为非特异性;里-斯细胞
因ML侵犯骨髓的局灶性,重复或多部位检查能提高阳性率。活检优于骨穿。骨髓侵犯与否直接关系到ML的临床分期,故骨髓检查属必做的分期检查。
其它:血清乳酸脱氢酶、血沉等
血清碱性磷酸酶升高或血钙增加,提示累及骨髓
乳酸脱氢酶升高提示预后不良
非霍奇金淋巴瘤
血液和骨髓:肿瘤细胞侵犯骨髓和外周血,称NHL白血病(NHL白血病4/5为ALL,1/5为慢淋),约20%NHL患者在晚期并发ALL。
病理学检查(淋巴结穿刺与活检)、免疫组化
以下情况下应高度重视恶性淋巴瘤的可能性,及早淋巴结活检:
无明原因的进行性淋巴结肿大,尤其是在部位、硬度、活动度方面符合淋巴瘤特点;
“淋巴结结核”、“慢性淋巴结炎”经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时;
淋巴结肿大及发热虽有反复,总的趋向为进展性;
不明原因的长期低热或周期性发热应考虑恶性淋巴瘤的可能性,特别是伴有皮痒、多汗、消瘦、及发现表浅淋巴结肿大,尤其是双侧滑车上淋巴结肿大。
取淋巴结应注意的事项:
应选择增大较快的、质地坚韧丰满、符合恶性淋巴瘤特点的,部位以颈部、腋下、滑车上较好;
操作中应尽量避免挤压;
取出后应尽快固定;
必要时可由不同部位采取几个;
如取腹股沟淋巴结,应在淋巴X线造影前,因造影剂对淋巴结可有影响;一个淋巴结区如有几个淋巴结肿大应选取较大的,但有时大的淋巴结常有中心坏死。
胸片、B超、CT和ECT等
下肢淋巴造影
剖腹探查术
染色体检查:可见染色体易位和染色体数目异常。
t(8;14)(q24;q32), t(14;18)(q32;q21),
t(11;14)(q13;q32)……
染色体7、3、12三体
基因诊断:免疫球蛋白重链(IgH)基因及T细胞受体基因(TCR)基因单克隆性重排
诊断与鉴别诊断
临床分期(Ann Arbor会议,1970)
I 期 一个淋巴结区或淋巴结以外单一器官局限
II期 横膈同一侧2个或更多的淋巴结区,或病
变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一
个以上淋巴结区
III期 膈上下都有淋巴结病变,可同时伴有脾累
及,或淋巴结以外某一器官局限受累,加上
膈两侧淋巴结受累。
Ⅳ期 一个或多个节外器官受到广泛性或播散性
侵犯,伴或不伴淋巴结肿大。如累及肝、
骨髓,即使局限性也属Ⅳ期 。
无全身症状A组; 有全身症状B组
全身症状
体温38度以上,连续3天以上,排除感染因素
6个月内体重减轻10%以上
盗汗
诊断要点
可靠病史
临床特点(主要症状和体征)
辅助检查(特别是病理)
排除相关疾病
鉴别诊断
淋巴结核
淋巴细胞白血病
淋巴结转移性肿瘤
其它肿瘤转移到淋巴结
传染性单核细胞增多症
慢性淋巴结炎:2-3cm
巨大淋巴结增生:原因不明、纵隔、良性,16cm
长期发热性疾病
其它
原则:根据全身状况、病理分类、临床分期、原发部位、支流发展趋向、有无巨块等制订一个中西医结合、局部与全身、扶正与驱邪有机配合的综合治疗
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
。
制订计划应考虑下列问题:
局部与全身治疗的合理应用
驱邪与扶正相结合
诱导、巩固与加强治疗的序贯应用
个体化
治疗方法
一般治疗和支持疗法
放射治疗
化学治疗
骨髓移植
手术治疗
生物治疗
放射治疗
放疗是治疗原发于骨、鼻腔和副鼻窦、心脏等
结外恶性淋巴瘤的首选治疗。
放疗在结内恶性淋巴瘤的治疗中占重要地位。
Ⅰa~Ⅱa期HD的经典治疗就是放疗; Ⅰb~Ⅱb
期HD主张全淋巴区照射后化疗; HD提倡在
化疗诱导后在辐以放疗。
有巨大包块者
局灶性复发病灶
Ⅲ~Ⅳ
放射治疗的方法
60Co、 直线加速器 40~50Gy
病变在膈上 斗篷式
锁骨上下、腋下、肺门、纵隔等。
病变在膈下 倒“Y”式
膈下淋巴结、腹主动脉旁、盆腔、
腹股沟淋巴结等。
化学治疗
化疗原则
HD的综合治疗常包括放化疗,传统多用“三明治”方式,放疗前后各用3疗程化疗。
化学治疗
霍奇金病
何杰金氏病60%~80%可以治愈,非何杰金淋巴瘤50%以上可以长期缓解。
MOPP方案
HN2 4mg/m2 IV d1、d8
VCR 1-1. 4mg/m2 IV d1、d8
PCB 70mg/m2/d PO d1-14
PDN 40 mg/d PO d1-14
COPP方案(CTX、VCR、PCB、PDN)
ABVD方案( mg/m2 ):
ADM 25 IV d1、d15
BLM 10 IV d1、d15
VCR 6 IV d1、d15
DTIC 375 IV d1、d15
本方案对HD的CR率70%, 对曾经用过MOPP方案者CR率为62%。
临床上对MOPP方案治疗失败的患者首先换用ABVD,反之亦然。
非霍奇金淋巴瘤
CHOP方案(标准方案)
CTX 650mg/㎡, IV,d1
ADM 40 mg/㎡, IV,d1
VCR 1.4 mg/㎡,IV,d1、d8
PDN 40mg/㎡,顿服,d1~5
21天为一周期,2-3周期为一疗程。
一般用6个周期。
COP方案
(老年、体弱患者,或以米托蒽
醌替代阿霉素)
CTX 600 mg/㎡,IV, d1、d8
VCR 1.4 mg/㎡,IV, d1、d8
PDN 40 mg/㎡,顿服,d1~14
21天为一周期,2-3周期为一疗程
CEOP方案
CTX 600 mg/m2,IV,d1、d8
E-ADM 30 mg/m2,IV,d1、d8
VCR 1mg/m2, IV,d1、d8
PDN 100 mg/m2,顿服,d1~5
BACOP方案
BLM 15 mg/m2,IV,d1、d5
ADM 50 mg/m2,IV,d1
CTX 750 mg/m2,IV,d1
VCR 2 mg, IV,d1、d5
PDN 100 mg, 顿服,d1~5
MACOP-B方案
MTX 100 mg/m2,IV,d8、36、64
CF 15 mg/m2,PO,MTX 滴注后2h开始,q6h,6次
ADM 50 mg/m2,IV,d1、15、29、43、57、71
CTX 200 mg/m2,IV,d1、15、29、43、57、71
VCR 1.4 mg/m2, IV, d8、12、36、50、64、78
PDN 75 mg, PO, d1~15
BLM 10 mg/m2, IV, d22、50、78
大/超剂量化疗
HD
HD 对50岁以下,一般情况较好的诱导失败(初治耐药)或复发者(CR2后、CR1后复发且CR1期短于1年)进行自体骨髓移植移植或自体外周血干细胞移植。
大/超剂量化疗
NHL:1、常规治疗取得PR;2、复发者
3、高危NHL(有不良预后因素)
CR1及早ABMT
不良因素:1、瘤块>10cm; 2. LDH高于正常; 3.CR>2; 4.耐药
高危NHL传统治疗5年存活率金26%, 故对60岁以下的高危者,首次即行ABMT.
大/超剂量化疗
常用的方案
BEAM方案(卡氮芥、足叶乙甙、阿
糖胞苷、马法兰)——美国最常用
CHOP方案
CBV方案(环磷酰胺、卡氮芥、足叶
乙甙)
TBI+CTX; TBI+Mel; VP-16
干细胞移植的动员方案
标准方案 G-CSF 10ug/kg,用药5天开始采集。
干细胞数>2.5×106 CD34+细胞/kg。
一般说,大于60岁的老年患者不采用干细胞移植。
预后
HD是可治愈的肿瘤之一
组织类型与预后的关系
淋巴细胞为主型最好,5年生存率94.3%
淋巴细胞消减型差,5年生存率为27.4%
分期与预后的关系
I、II期5年生存率90%以上; IV期31.9%
预后
NHL
弥漫型淋巴细胞分化好者,6年生存率61%
弥漫型淋巴细胞分化差者,6年生存率42%
淋巴母细胞型, 4年生存率仅为30%
低度恶性组预后较好
III、IV期患者,放疗或化疗或两者结合均不能达到治愈目的
早期出现节外侵犯或血源性播散,预后很差
LDH>500U/L,节外病变部位2处以上,预后不良
影响预后的因素
一般状况
性别: 女性好于男性
病理类型: 对NHL较为重要.
分期
首发部位
有无巨大肿块(>10cm)
全身症状: 有全身症状者差
初次治疗时的年龄: 儿童\老年比中青年差
首次治疗
小 结
定义
病因、病机
病毒、免疫、遗传等
病理、分类
临床表现
辅助检查
诊断和鉴别诊断
治疗
复习题
1、简述恶性淋巴瘤的诊断要点。
2、熟悉恶性淋巴瘤的分期与分型。
3、试述恶性淋巴瘤的治疗方法。
肿瘤血液科