第十章 急性心包炎

第十章 急、慢性心包炎 张掖市人民医院心内科 王冬梅 目的要求 一、熟悉本病病因，了解其发病机理。 二、掌握本病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。 部分专业英语单词 pericarditis:心包炎 visceral pericardium:脏层心包 parietal pericardium:壁层心包 一、概述 心包疾病 1、正常心包内液体约15-30ml。如大于50ml，则称心包积液。X线在250ml以上才有改变，而超声心动图在>50ml时即可发现。 2、心包积液量分类：少量（<500ml）；中量（500-1000ml）；大量（>1000ml） ３、决定填塞的因素有三：(1)积液的速度；(2)心包的顺应性，以前有过病变和增厚的心包不容易伸展；(3)血容量，在其它条件相同的情况下，如心包填塞伴发低血容量其心输量的减少特别显著。 心包积液和心包填塞 心包积液：心包是由壁层和脏层所构成的纤维浆膜囊。正常含浆液量<50ml，心包积液可见无回声暗带分布，炎症纤维素渗出时可见条带状回声粘附沉积心包壁上。 少量：<100ml，暗区仅在后壁<10mm； 中量：100-500ml，右室前方暗区<10mm； 大量：>500ml，右室前方暗区>10mm，后方10-20mm，>20mm则提示积液量在1000ml左右。 心包填塞：心包积液量进行性增多，心包压力增高引起跨房室瓣血流及等容松弛时间呼吸性变化异常，心脏舒张受限充盈障碍，心排血量降低，肝、肺及腔静脉淤血，右房、室壁内陷等表现一组综合征。 [心包疾病常见病因] 二、急性心包炎 [ 症状、体症、特检 ]  1.有心前区疼痛、呼吸困难、心动过速及不明原因的体循环静脉瘀血等症状。 ２.可闻及心包摩擦音。 ３.心浊音界向两侧扩大且随体位而改变；心尖搏动微弱，位于心浊音界以内或不能扪及；心音低而遥远。 4.Ewart征；Rotch征。 5.颈静脉怒张、Kussmaul征、肝脏肿大、肝颈回流试验阳性、下肢水肿、腹水等。 ６.奇脉、动脉收缩压下降、脉压减小、甚至休克。 7.心电图急性期普遍ST段呈弓背向下的抬高，1-倍数日后ST回到基线，其后出现T波低平倒置，及QRS低电压和电交替。 8.X线何见心脏向两侧增大呈烧瓶形，搏动减弱或消失；肺野清晰，肺血少。 9.超声心动图可见心包腔内有液性暗区。 10.心包穿刺证实有心包积液的存在，并可检查心包积液的性质明确病因。 [临床表现] 一、纤维蛋白性心包炎 1. 症状 心前区疼痛为主要症状，疼痛性质尖锐，与呼吸有关，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而改变；位于心前区，可放射到颈部、左肩等。 2. 体征 心包摩擦音为其典型体征。呈抓刮样粗糙音，可盖过心音，以胸骨左缘3、4肋间最明显，坐位时身体前顷、深呼吸或将听诊器加压更容易听到。 二、渗出性心包炎 1. 症状 呼吸困难是其主要症状。 2. 体征 三、心脏压塞 1. 颈静脉努张； 2. 动脉压下降； 3. 奇脉； [实验室检查] 1. X线 2. 心电图 3. 超声心动图 4. 心包穿刺 5. 心包活检 MI 彩超 MI MI 三、慢性心包炎 3、慢性缩窄性心包炎概 述 是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病。 慢性缩窄性心包炎病 因 病因及病理：慢性缩窄性心包炎多数由结核性心包炎所致。急性化脓性心包炎迁延不愈而成者约占10%，其他亦可由风湿、创伤、纵隔放疗等引起，占极少数。 病理改变发生在心包壁层和脏层，随病变发展，心包之间粘连，增厚，甚至钙化。普遍增厚的心包束缚心脏。在腔静脉入口处可形成狭窄环，造成严重梗阻，在房室沟形成重度缩窄，使患者产生类似房室瓣狭窄的症状和体征。 由于心脏活动受限，心肌早期发生废用性萎缩，晚期可发生心肌纤维化。由于心脏舒张明显受限，充盈量减少，心肌收缩力减弱，心室舒张压升高，静脉回流受限，静脉压升高，全身各脏器淤血，出现颈静脉怒张、肝大、腹水、胸水等征象。 慢性缩窄性心包炎临床表现 患者多为幼儿或青少年。起病多有发冷、发热、多汗、周身倦怠、食欲减退及贫血等全身感染征象，可有不同程度心慌、气短、咳嗽、不能平卧及胸骨后疼痛不适。 临床表现：结核性心包炎可在急性期后3～6个月出现症状。常见的有疲乏、气短、尿少、腹胀、食欲减退、腹水、肝大乃致全身水肿者，呼吸困难加重。 体格检查，早期心前区可听到心包摩擦音，随心包内渗液增加，心界扩大，心尖搏动消失，心音遥远，脉压变窄，心率加快，颈静脉怒张，肝大等。 慢性缩窄性心包炎诊 断 体格检查：缩窄较重者，多呈慢性病容，颈部浅静脉怒张，心尖搏动减弱或消失，心率快，心音弱，脉搏细而有奇脉。腹部膨隆，呈蛙腹状，肝脏肿大，肝颈征阳性。血压处于低水平，脉压差变窄。中心静脉压升高可达20cmH2O以上。 辅助检查： X线：心影正常或轻度扩大，左右心缘变直，上腔静脉影增宽，心脏搏动减弱，可有心包钙化或胸腔积液征。 心电图：各导联QRS波群低电压，T波低平或倒置。部分病人可见心房纤颤。 超声心动图：可见心包增厚、粘连、积液和钙化、心房扩大，心室缩小，心功能减退。 右心导管检查：心排血量低于正常。心腔各部位压力普遍升高，肺毛细压亦升高，右室舒张压升高明显，舒张早期低垂，晚期升高。 鉴别诊断：慢性缩窄性心包炎根据病史、症状和体格检查多不难诊断，但常需注意与心肌病、肝硬化、瓣膜病所致心衰等鉴别。 慢性缩窄性心包炎治疗 外科治疗：慢性缩窄性心包炎一旦确定诊断，应尽早手术治疗。术前应根据病人情况作好准备工作。如限制钠盐、适当应用利尿剂，维持水电解质平衡，加强营养，补充蛋白质、维生素、小量输血或血浆、结核性病人抗痨治疗，以及适量排除胸水腹水等。 手术经路常采用纵劈胸骨入路或左前外剖胸切口。心室前方增厚心包上作小切口，接近心肌时需小心，至心包壁、脏层之间时，可见心脏收缩时心肌向外稍膨出，沿壁、脏二层之间向上下及两侧分离，分离顺序为先左室、再右室流出道，右心室本部，最后松解上、下腔静脉。心包切除范围两侧应达膈神经后，上至大动脉根部，下达膈面大部。分离过程中防损伤冠状动脉和心肌。 重症患者，手术死亡率较高，在死亡病例中约75%死于急性或亚急性心力衰竭，因此，术后严格根制容量，适当强心支持仍是保证手术成功的重要部分。 慢性缩窄性心包炎预防预后 心包积液的预后视原发病而定，大多数病例可痊愈，有些病例为结核性或特异性可发展为缩窄性心包炎，需行心包剥离术。 [诊断和鉴别诊断] 根据症状、体征、心电图、超声心动图等来诊断，应作出病因诊断。 胸痛剧烈且有心电图ST段抬高时应与急性心肌梗塞鉴别；呼吸困难且心界扩大（心包积液发生时）应与充血性心力衰竭鉴别。 [主要病因类型] 一、急性非特异性心包炎 病因不明，以男性多见。发病前常有上呼吸道感染史。临床特征为剧烈胸痛，发热，有心包摩擦音。本病可以自行痊愈，但可复发，无特异性治疗，以对症治疗为主。 二、结核性心包炎 由纵隔、肺或胸膜结核病变直接蔓延过来，也可由淋巴管传播到心包。临床表现除结核的全身表现外，可有心包炎及心脏受压的症状。长期发热、乏力、体重减轻及心包积液体征，但心前区疼痛和心包摩擦音少见。心包积液为中等到大量。 三、肿瘤性心包炎 心包原发肿瘤主要是间皮瘤，较少见。转移性肿瘤多见，常源于支气管或乳腺的恶性肿瘤，其次为淋巴瘤和白血病。临床表现除原发病外，可有心包摩擦音、心包积液等，积液多为血性，通常无明显胸痛。 [主要病因类型] 四、心脏损伤后综合症 如心脏手术、心肌梗死后所出现的综合症。临床表现相似，包括发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞升高和血沉加速等。心包炎可以是渗出性，也可以是纤维蛋白性。症状一般在心脏损伤后2周至数月出现，可复发。本病为自限性疾病，治疗一般只需休息和对症治疗。 五、化脓性心包炎 由胸内感染直接蔓延、膈下或肝脓肿破裂或心包穿透性损伤感染而来。初期为纤维蛋白性，后期可为脓性。临床上有发热等表现，并有呼吸困难等。心包穿刺是治疗的主要手段。 入院目的 1.病因治疗。 2.对症治疗。 3.解除除心包压塞。 4.防止粘连缩窄。 5.手术治疗。 入院标准检查项目及完成时间 1.血常规、尿常规、血离子、肾功能、血沉，须1日内完成。 2.心电图、X线片、超声心动图，须在2日内完成。 3.静脉压、心包穿刺及抽取到的心包积液常规化给、脱落细胞检查，须5日内完成。 [ 诊断依据 ]  1.听到心包摩擦音，心包炎的诊断即可确立； 2.胸痛、呼吸困难、心动过速、心脏扩大、体循环瘀血、吸气时颈静脉怒张和奇脉； 3.心电图表现低电压、Ｔ波改变或电交替现象； 4.心脏超声显示心包腔内含液性暗区； 5.胸部Ｘ线透视示心脏外形呈烧瓶样，其底部随体位变化。 治疗原则 1.病因治疗。 2.对症治疗。 3.解除除心包压塞。 4.防止粘连缩窄。 5.手术治疗。 治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 1. 针对病因采取有效措施。 ２.对症。可酌情给予退热、镇静、止痛。 3.心包穿刺放液或切开引流是解除心包压塞的有效措施。 缩窄性心包炎宜早期施行心包节除术。 针对病因采取有效措施 （1）结核性者给予链霉素、雷米封、利福平等，3-5日后加用强地松。 （2）化脓性者据可能引起感染的细菌选用有效抗生素。 （3）病毒性者可给抗病毒药，必要时加用肾上腺皮质激素。 （4）风湿性者给予抗风湿药如肾上腺皮质激素及青霉素。 （5）肿瘤性者可根据其性质采取相应的化疗及放疗。 （6）尿毒症所致者可行透析治疗。 住院日数 21-30日。 疗效判定 1.治愈标准 （1）进行了充分有效的病因治疗，原发病症状已全部消失。 （2）心包腔内炎性渗出物完全吸收，没有发生心包缩窄的征象。 2.好转标准 （1）进行了充分有效的病因治疗，原发病症状已全部消失。 （2）心包压塞已明显减轻。 （3）心包有趋向于缩窄的征象。 3.未愈标准 （1）病因治疗无效。 （2）心包渗液量未见减少。 （3）心包压塞更趋严重或死亡。 出院标准 1.符合治愈标准者。 2.符合好转标准者，治疗闻 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 确定后可转专科医院或基层医院治疗。病情稳定者可专笠门诊复查治疗。出院指导1.治愈者可休息1-2个月。 2.结核性者需继续抗结核治疗1-1.5年，并定期复查。 3.风湿性者应预防链求感染及复发。