手术后恶心呕吐的机制与防治ppt

手术后恶心呕吐的机制与防治 上海第二医科大学 附属第九人民医院麻醉科 朱也森 nausea 胃部的一种不舒适感,伴有呕吐的强烈欲望 vomiting 胃内容物从口腔内强力排出的过程,常伴有恶心 手术后恶心呕吐 postoperative nausea and vomiting，PONV PONV是最为常见的麻醉并发症 Cohen等人的320733病例报告 PONV发生率处于20%～80%之间 过去60年里，因实验设计和病人选择不同 手术后24h内PONV发生率为36% 20世纪90年代中期,161个英语国家医院调查 按此估计，英国每年有100万人发生PONV 发生率 ●约3/4病人最不希望PONV ●所有原因排名中,第1为手术后不能清醒, 第2为恶心呕吐 害怕全身麻醉的原因分析 Orkin调查发现 PONV 严重并发症 ●脱水、电解质紊乱 ●吸入性肺炎 ●循环功能紊乱 ●外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出 血、眼球玻璃体脱落等 导致一定死亡率 美国约占60%，欧洲约占30% 最大的好处是手术周转快、医疗费用低 日间手术 PONV 决定术后 留观时间 降低手术周转率 苏醒时间延长(18～61min) 增加日间手术费用 造成护理费用增加 US day care centre,annual cost 25～151万$ 增加病人误工费用 术后第2天不能工作(16%) Morris 发现PONV对日间手术的影响 目前制药工业 是促进PONV研究进展的最主要原因 新型止吐药研发 使得分析引起PONV的各种因素更困难 新型药物 发生率下降 努力目标 临床意义显著 发生率为0 15%-20%发生率 很难突破 有助于实现目标 ●大样本设计 ●定义各种相关因素 ●危险因素量化分析 ●多种止吐药治疗 固定病人因素 发生PONV的可能性（%） 男性 1 男性，术后使用阿片药物 5.6 女性 6.7 男性，曾有PONV史 25.7 女性，术后使用阿片药物 40.3 女性，曾有PONV史和术后使用阿片药物 59.3 男性，曾有PONV史和术后使用阿片药物 76.4 Palazzo and Evans，整形手术后24hPONV危险因素的前瞻性调查 肠内环境变化 抗菌素,内毒素 机械感受器 化学感受器 内脏感受器 迷走神经 传入纤维 胃肠扩张 炎症损伤 脑干内CRTZ 化学感受器催吐区 血液或脑脊液内的毒素变化 麻醉性镇痛药,强心甙,麦角制剂, 电解质紊乱,酸中毒,尿毒症 运动性恶心 前庭迷路系统 小脑 高级中枢如边缘系 统和视觉皮层等 视觉,味觉,嗅觉,疼痛,低 血压,缺氧,颅内压增高 呕吐中枢 位于延髓 发生机制 有关神经递质 乙酰胆碱 组胺 多巴胺 去甲肾上腺素 肾上腺素 5-羟色胺 相关因素预测PONV 固定因素 可变因素 准确率 超过70% 取决于是否与 固定因素关联 弱相关因素 年龄 体重 焦虑程度 强相关因素 性别 用药和过去史 固定因素 病人因素 成人PONV发生率随年龄增加而降低 Cohen:小于50岁:大于70岁的相对危险度为1.36 儿童PONV发生率还不清楚 Vance:12岁以下发生率是成人的2倍（39%:18%） Rowley,Brown:3岁以下为20%～30%，3岁-12岁为42%～51% 年龄 弱相关因素 观点一:PONV和肥胖有相关性 肥胖可能改变麻醉管理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 面罩通气时间延长、吸入性麻醉气体在脂肪组织的储蓄 观点二: PONV和体重指数没有相关性 Cohen的大样本研究、Palazzo和Evans的固定危险因素分析 研究均支持该观点,研究中去除面罩通气造成腹压增高因素 体重 弱相关因素 观点一 Palazzo和Evans的前瞻性研究并不认为手术前焦虑与 恶心呕吐有显著性关系 观点二 Quinn发现手术前焦虑和全麻后恶心有很大相关性，机 制可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致呕作用等 焦虑程度 弱相关因素 强相关因素 性别 成年女性比男性更容易发生PONV（2～4倍） 青春期前或者老年人中并没有性别差异 Honkavaara 表明在黄体期需要更多的抗呕吐药物 Beattie 认为月经期PONV的发生率是其它时间的4倍，而以月经 周期的第25～4天，PONV发生率最高 Coburn 发现血浆中峰值雌二醇水平与呕吐的发生有相关性 月经周期与PONV关系 使用阿片类药物或者有PONV病史可能比性别更为重要 强相关因素 用药和过去史 有PONV病史 (13.5%) 没有PONV病史(6.7%) 2倍 女性PONV 术后用阿片类药 (59.3%) 8倍 + 强相关因素 用药和过去史 有PONV病史 (25.0%) 没有PONV病史(1.0%) 25倍 男性PONV 术后用阿片类药 (76.0%) 76倍 + 容易导致PONV 腹腔病理性因素 颅内压增高 咽下血液 饱胃 吸烟 内环境紊乱 其他因素 麻醉因素 手术因素 麻醉医师 手术部位 麻醉 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 手术方式 麻醉药物 可变因素 PONV的发生率与麻醉医师的经验有关 缺乏经验 维持较深麻醉 胃内充气 没有进行胃内吸引 麻醉医师 100%氧气,阿托品 减轻 局部麻醉或神经阻滞 4.3% 脊麻 低血压和高平面阻滞 13%～42% 收缩压低于80mmHg 易致PONV 全身麻醉 取决于药物 变动范围大 麻醉方法 100%氧气,阿托品 减轻 局部麻醉或神经阻滞 4.3% 脊麻 低血压和高平面阻滞 13%～42% 收缩压低于80mmHg 易致PONV 全身麻醉 取决于药物 变动范围大 引起PONV最主要药物是阿片类药物 全麻药物 不用吗啡作术前用药 PONV发生率增加到3倍 阿托品 发生率下降近一半 10mg吗啡作术前用药 + 依托咪酯 硫喷妥钠 容易引起PONV 氯胺酮 异丙酚 降低PONV发生率 Martin 异丙酚诱导+维持(18%) 发生率明显低于氟烷诱导+维持(34%） Borgeat 异丙酚镇静剂量治疗严重术后呕吐，可明显改善PONV（与对照组 相比为81%:35%）,治疗后30分钟内有较高的复发率（28%） 静脉诱导药物 乙醚,环丙烷 可能因血中儿茶酚胺高而易致PONV 异氟烷,安氟烷,氟烷,地氟烷,七氟烷 PONV的发生率相似，都较低 氧化亚氮 可能引起PONV,但几乎没有前瞻性研究支持这个观点 在使用阿片类药物的手术中，氧化亚氮与PONV发生没有关系 作用于中枢性阿片受体,改变中耳的压力,兴奋 交感神经,扩张胃肠道 吸入麻醉药 呕吐机制: 本身不会造成PONV的发生 用新斯的明逆转后可能会导致PONV 非去极化肌松药 手术因素 不同手术部位，PONV的发生率有很大不同 手术类型 麻醉方法 影响到PONV 腹部手术为50%～60% 耳部手术为40%～50% 椎板切除术为67% 二尖瓣置换术为67% 肾脏手术为63% 儿童斜视矫正术为40%～80% 腺样体扁桃体切除术为36%～76% PONV发生率较高 ●缺氧,低血压,早期进食都与PONV相关 但很少有研究认为单个因素有显著性意义 ●使用吗啡和运动后与发生PONV有很大关系 可能也是日间手术后发生PONV的重要原因 其他因素 防治PONV的临床策略 理论上 对有PONV倾向者,应预测并100%预防 需权衡 PONV的危险性与用药后副作用的关系 Adriani等认为 其他病人发生率仅3.5%,不需要常规使用抗呕吐药物 对呕吐后不可避免会发生误吸如颌间结扎者,无论有 无PONV倾向，均应预防性给药 预防PONV有不同建议 ●同时有中枢性和外周性的抗呕吐作用 阻滞CRTZ的多巴胺受体,增加低位食管括约肌张力 并增强胃肠道的自律性 ●消除半衰期为3-4小时 ●预防性给药应在手术结束时给予 ●主要副作用是椎体外系反应 胃复安 广泛用于治疗PONV30余年 通过阻滞多巴胺受体而起到抗呕吐作用,还有广泛 的抗组胺、抗毒覃碱、外周性的抗5羟色胺作用 代表药物有异丙嗪 ●治疗麻醉后顽固性呕吐有效 ●其抗呕吐作用能持续至少4小时 ●主要的副作用为椎体外系反应、过度镇静，在低血 容量和老年病人中还易发生低血压和心律紊乱 吩噻嗪类药物 ●具有拮抗多巴胺受体的作用 ●作为预防性抗呕吐药有较好效果 ●消除半衰期为2小时，最佳给药时机为手术快结束时 ●副作用发生率较高，如手术后昏昏沉沉、椎体外系反 应、焦虑好动、心律失常等 丁酰苯类药物 代表药物有氟哌利多 副作用发生率较高： 手术后昏昏沉沉、椎体外系反应、焦虑好动等、严重的是氟哌利多可能导致心律失常，病人出现QT间期延长及尖端扭转的变化而致死 2001年12月5日，FDA发表了关于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：只有当用其他一线药物无效时才能使用氟哌利多。并提议所有病人在氟哌利多给药前，均行12导联的EKG检查以判别是否有QT间期延长存在？并持续监测至给药后3小时。 警告发出后，氟哌利多在美国的使用量降到了原来的1/10，但在欧洲的应用仍很广泛，然近期的研究都指向小剂量用药 氟哌利多 代表药物为阿托品和东莨菪碱 常与阿片类药物用于术前用药 通过中枢产生抗呕吐作用 副作用为口干、视觉异常 东莨菪碱 对防治晕动症是有效的 对PONV的效果还不很清楚 精神症状易发生在老年人中 皮下注射能减少副作用，克服血浆半衰期短的不足 抗胆碱能药物 苯甲嗪（cyclizine） 对防治PONV有效 副作用为口干和镇静，椎体外系反应的发生率极低 抗组胺药物 ●口服、肌肉或静脉给药 ●血浆半衰期为3小时 ●主要副作用是便秘、头痛、静脉给药时的 发热感或冲击感 ●可能比氟哌利多和胃复安效果好 5羟色胺3拮抗剂 代表药物为枢复宁（ondansetron） 通常，用于预防时成人的使用剂量为4mg-8mg，儿童中建议用量为50µg/kg -100µg/kg。 研究表明术末静脉给予4mg作为预防性用药，或在出现需治疗的症状之前应用，效果最佳 其他的5-羟色胺拮抗剂如得拉司琼（dolasetron）、格拉司琼（granisetron）、托烷司琼（tropisetron） 多中心的研究中发现，各种5-HT3受体拮抗剂的效果无显著差异，且安全性相似。选择何种药还是主要取决于药物的价格。 代表性药物昂丹司琼（ondansetron） ●间接作用的拟交感类药物 ●常被用于继发于脊麻后的低血压而产生的 恶心呕吐的治疗 ●对于术后活动发生的体位性改变引起的恶 心也有治疗效果 麻黄素 地塞米松预防PONV，可给予单次剂量4mg-5mg，小儿建议用量为150ug/kg，其有效时间可延续至术后24小时。对后期的PONV价值更大。 地塞米松可能需在手术一开始即给药，因其起效的高峰时间在用药后1-2小时。研究发现，单次用药没有发现伤口感染及肾上腺抑制等副作用。 类固醇类药物 主要有地塞米松、倍他米松等 Thank you!