妊娠期高血压疾病9

妊娠期高血压疾病 刘香国 副主任医师 绪论 病因和发病机制 高危因素 病理生理 重要脏器的病理生理变化 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 诊断及分类 鉴别诊断 处理 绪论 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，是妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿、水肿，严重患者可出现抽搐、昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘早剥和弥漫性血管内凝血，甚至死亡。 病因和发病机制 遗传易感性学说 免疫适应不良学说 胎盘缺血学说 氧化应激学说 高危因素 初产妇 孕妇年龄小于18岁或大于40岁 多胎妊娠 妊娠期高血压病史及家族史 慢性高血压 慢性肾炎 抗磷脂综合症 糖尿病 血管紧张素基因T235阳性 营养不良及低社会经济状况 病理生理 基本病变：全身小动脉痉挛。 由于小动脉痉挛，外周阻力增加，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液及蛋白渗漏，表现为血压升高、水肿、蛋白尿及血液浓缩。脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重缺血可导致心、肝及肾功能衰竭，肺水肿及脑水肿，甚至抽搐、昏迷。 胎盘梗死，出血而发生胎盘早剥及胎盘功能减退，危及母儿安全。 血小板、纤维素沉积于血管内皮，激活凝血过程，消耗凝血因子，导致DIC。 重要脏器的病理生理变化 脑：脑血管痉挛，通透性增加，导致脑水肿、充血、缺血、血栓形成及出血。轻度可出现头痛、眼花、恶心呕吐，严重者发生视力下降、甚至视盲，感觉迟钝、混乱，个别患者出现昏迷，甚至发生脑疝。平均动脉压≥140mmHg,脑血管的自身调节功能丧失。 肾脏：肾血管痉挛，肾血流量和肾小球滤过率下降。病理表现为肾小球扩张、血管内皮细胞肿胀、纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质，严重者肾皮质坏死，肾功能损伤将不可逆转。蛋白尿的多少标志着肾功能损害的程度，进一步出现肾功能衰竭。 肝脏：子痫前期可出现肝脏缺血、水肿，肝功能异常。表现为肝脏轻度肿大，血浆中各种转氨酶升高，以及轻度黄疸。 心血管：血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加，心输出量明显减少，心血管系统处于低排高阻状态。心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死，严重时导致心力衰竭。 血液：血液浓缩，血容量相对不足，表现为红细胞比容升高。子痫前期的患者存在广泛的血管内皮细胞损伤，启动外源性或内源性凝血机制，表现为凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态。 子宫胎盘灌流不足：绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流量下降；胎盘螺旋动脉呈急性的粥样硬化，血管内皮细胞脂肪变性，管壁坏死，官腔狭窄，易发生不同程度的胎盘梗死；胎盘血管破裂，可导致胎盘早剥。胎盘功能 下降可导致胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水过少，严重者可致死胎。 临床表现 典型者表现为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。轻者可无症状或有轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻微蛋白尿；重者出现头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹疼痛等，血压明显升高，蛋白尿增多，水肿明显；甚至昏迷、抽搐。 诊断 病史：有本病的高危因素及以上临床表现，特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。 高血压：至少出现两次以上血压升高（≥140/90mmHg)、其间隔时间≥6小时才能确诊。血压较基础血压升高30/15mmHg,不作为诊断依据，须密切观察。 蛋白尿：单次尿样检查可能导致误差，应留取24小时尿作定量检查；也可取中段尿测定，避免阴道分泌物污染尿液，造成误诊。 水肿：一般为凹陷性水肿，自踝部开始逐渐向上延伸。局限于膝以下为“+”，延及大腿为“++”，延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有腹水为“++++”。若孕妇体重每周突然增加0.5kg以上，或每月增加2.7kg以上，表明有隐形水肿存在。 辅助检查 血液检查：全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能。 肝肾功能测定：肝功能受损可致ALT、AST升高。可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。肾功能受损，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。 尿液检查：尿常规、尿比重。尿比重≥1.020提示尿液浓缩，尿蛋白（+）时尿蛋白含量约300mg/24h；当尿蛋白（+++）时尿蛋白含量5g/24h。 眼底检查：可直接观察到视网膜小动脉的痉挛程度，是子痫前期严重程度的重要参考指标。子痫前期患者可见视网膜动静脉比值1：2以上，视乳头水肿、絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜剥离。 分类 重度子痫前期的临床症状和体征 下列标准至少一条符合者可诊断为重度子痫前期： 1.中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等。 2.肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或上腹持续性疼痛等。 3.肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高。 4.血压改变：收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg。 5.血小板减少：＜100×109/L 6.尿蛋白：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+++）。 7.少尿：24小时尿量＜500ml 8.肺水肿 9.脑血管意外 10.血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氨酶升高。 11.凝血功能障碍。 12.胎儿生长受限或羊水过少。 鉴别诊断 妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别。 子痫应与癫痫、脑炎、脑水肿、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。 处理 治疗的基本原则是镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠。病情程度不同，治疗原则略有不同 （1）妊娠期高血压：休息、镇静、对症等处理，若血压升高，可予以降压治疗。 （2）子痫前期：除了一般处理，还要解痉、降压等，必要时终止妊娠。 （3）子痫：需要及时控制抽搐的发作，防治并发症，经短时间控制病情后及时终止妊娠。 （4）妊娠合并慢性高血压：以降压为主。 1.一般处理： （1）休息：轻度的患者可住院也可在家治疗，取左侧卧位，每日休息不少于10小时。 （2）密切监护母儿状态：，每日测体重及血压，每日或隔日复查尿蛋白。 （3）间断吸氧：每日两次，每次30分钟。 （4）饮食：充足的蛋白质、热量，不限盐和液体。 2.镇静 （1）地西泮：较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，可口服，肌注或静推。 （2）冬眠药物：哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入10％葡萄糖500ml缓慢静注。紧急情况下，将三种药物的1/3量加入25％葡萄糖20ml缓慢静脉推注，余2/3量加入10％葡萄糖250ml静滴。 （3）其它镇静药：苯巴比妥，异戊巴比妥，吗啡。 3.解痉： 首选硫酸镁，主要作用机制是抑制运动神经末梢与肌肉街头处Ca2+和乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉接头间的信息转导，使骨骼肌松弛；降低中枢神经系统兴奋性和脑细胞的耗氧量，降低血压，抑制抽搐发生。 静脉给药：首次符合剂量25％硫酸镁10ml加入10％葡萄糖液20ml中，缓慢静脉注入，5-10分钟推完；继之25％硫酸镁60ml加入5％葡萄糖1000ml静脉滴注，滴速1-2g/小时。每日总量25-30g。 4.降压：临床常用的降压药物，硝苯地平，依那普利，拜新同等。 5.扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症，贫血。可选用人血白蛋白，血浆和全血。 6.利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿，或血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用有呋塞米，甘露醇。 7.适时终止妊娠： （1）指征：重度子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者；重度子痫前期患者孕周已超过34周；重度子痫前期患者孕龄不足34周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟；重度子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠；子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。 （2）终止妊娠的方法：引产，适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。先行人工破膜，羊水清亮者，可给予缩宫素静滴引产。第一产程保持产妇安静和充分休息。第二产程以会阴后侧切开术，抬头吸引或低位产钳助产缩短第二产程。第三产程应预防产后出血。 剖宫产，适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。 8.子痫的处理： （1）控制抽搐：25％硫酸镁10ml加入25％葡萄糖20ml静脉推注，继之用以2g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时用地西泮；20％甘露醇250ml快速静注，降低颅内压。 （2）血压过高者给予降压药。 （3）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，给予适量4％碳酸氢钠纠正酸中毒。 （4）终止妊娠：抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。 （5）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤，防止窒息，防止坠地受伤，密切观察体温，脉搏，呼吸，血压，神志，尿量等。 （6）密切观察病情变化，及早发现心力衰竭，脑出血，肺水肿，HELLP综合症，肾功能衰竭，DIC等并发症，并积极处理。