科室教学查房记录
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主持教师职称主治科别麻醉科时间患者姓名床号住院号T诊断参加人员查房内容摘要：(包括汇报病历，指导病历、问诊及重点查体，讨论与提问，讲解与小结等)神经外科患者女，48岁，拟行右基底节区血肿清除术去骨瓣减压术右侧脑至引流术，神志昏迷，入室血压188/110mmHg,L、率61次/分，血氧饱和度97%高血压脑出血颅内压的改变常反映颅内病变的程度，应根据临床表现、神志和呼吸的变化进行判断。如仅表现为轻度 ICP升咼，麻醉安全界限较大；如已出现脑疝，即使经治疗后好转，麻醉的安全界限较窄，处理较困难。讨论：神经外科的手术麻醉的管理要点？(1)麻醉诱导和维持1、全麻诱导力求敏捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低 ICP。2、 常用硫喷妥钠、异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，非去极化肌松药(如罗库溴铵、阿曲可林、维库溴胺)优于琥珀胆碱。3、 将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。4、 麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。(1)以吸入麻醉为主时，以Q— 芬太尼—异氟醚(0.5%-1%结合轻度过度通气为好，不引起CBF的明显增加，但NO有发生气栓的可能性。(2)以静脉麻醉为主时，多用安定(异丙酚)-芬太尼-异氟醚维持。国内采用静脉普鲁卡因复合全麻具有不明显增加ICP和苏醒迅速的优点。(2)麻醉管理要点1、 体位:(1)仰卧头高位：促进脑静脉引流，有利于降低ICP。但扭转头部可能使颈静脉回流受阻，ICP升高。(2)俯卧位：应注意维持循环稳定和呼吸道通畅。术前低血容量可引起严重的体位性低血压。在翻身前后，都应检查并固定好导管位置，维持良好的供氧和通气。(3)坐位：便于某些手术的操作；脑静脉引流通畅，有利于降低 ICP，也可减少失血；易于观察和维持呼吸道通畅，并可增中胸肺顺应性；利于对面部、胸部和四肢的观察和处理。但有发生以下合并症的可能：1低血压和脑缺血。为了准确计算脑灌注压，应将压力换能器置于病人的前额水平。2气栓，空气由手术野开放的静脉进入。发生气栓时，ETCG降低，CV和PAP^高，A—aDO和PaCO增力□，血压降低。一旦发生，应立即通告手术医师压迫开放的静脉并停吸NO,将病人置于水平或左侧位，必要时由CV导管将气体抽出。3支气管内插管及外周神经损伤。2、 呼吸管理：(1)避免发生呼吸道梗阻、CO蓄积和低氧血症。(2)维持足够的麻醉深度，避免发生呛咳和支气管痉挛。(3)轻度过度通气，维持PaCO在4.0-4.67kPa(30-35mmHg)时降低ICP最明显，而低于3.33kPa(25mmHg)时有可能导致脑缺氧。(4)多主张机械通气，如保留自主呼吸，应以SIMV或手法辅助呼吸，即可避免气道压过高又有能达到适当过度通气的目的。（5）PEE对ICP不利，但对合并肺部疾病而发生低氧血症时，则应徇低氧血症和 PEE对CB及ICP影响的利弊。应以最低PEE达到最好氧合，以利于脑的氧供。3、监测：（1） 常规监测ECG血压、ETC®尿量。（2） 取特殊体位，手术创伤大及需要控制性低血压者应监测直接动脉压。（3） 合并心血管疾病、颅内高压者，应监测CV和HCT必要时放置Swan-Gan漂浮导管监测PCW及全套血流动力参数。（4） 对于创伤大及脑严重外伤者，围术期应监测ICP及体温，以指导治疗。（三）术中输液1、 特点：（1） 开颅手术时，创面体液丢失和第三间隙形成都很小；（2） 由于血浆渗透压的改变，可影响水跨血脑屏障的移动；（3） 高血糖症对脑缺血和脑水肿有害。2、 原则:（1） 限制输液速度，以1.5-2.5ml/kg.h为宜。但不应引起严重低血容量或循环不稳定。（2） 不输含糖液，可选用乳酸林格氏液或生理盐水。必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压。（3） 失血量少者可不必输全血，维持HC为30沧35%可降低血粘稠度，增加缺血脑组织的血液灌流。（4） 应监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜。（5） 纠正电解质紊乱，低钠和低钾都可导致术后意识恢复延迟。主持教师签字： 记录者签字：
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