吻合血管的第二跖趾关节游离移植置换第二掌指关节11例

吻合血管的第二跖趾关节游离移植置换第二掌指关节11例 吻合血管的第二跖趾关节游离移植置换第 二掌指关节11例 中华显微外科杂志2006年8月第29卷第4期ChinJMi 吻合血管的第二跖趾关节游离移植置换第二掌指 关节11例 万圣祥肖颖锋王拥军张祥翊彭艳斌江长青周吉占刚 【摘要】目的 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 吻合血管的第二跖趾关节游离移植置换第二掌指关节的临床经验.方法 手术时切除破坏的第二掌指关节及部分第二掌骨和近节指骨,将第二跖趾关节转移至手部第二掌指 关节处,在鼻烟窝处将足背动脉与桡动脉吻合,大隐静脉与头静脉吻合,将切除的第二掌指关节的软骨 关节面和骨骼的软组织剔除后回植到足部第二跖趾关节供区.结果临床应用11例,其中8例于 术后5个月一2年6个月得到随访,第二掌指关节均获得较良好的功能恢复.结论吻合血管的第 二跖趾关节游离移植置换第二掌指关节,能有效地恢复第二掌指关节的功能. 【关键词】跖趾关节;掌指关节;移植;显微外科手术 Repla~memofdamagedsecondmetacarpophalangealjointwithpedicaledsecondmetatars ophalangeal joint:11casesreportWANSheng—xiang,XIAOYing-feng,WANGy0jun,ZHANGXiang —yi,PENG Yan—bin,JIANGChang—qing,ZHOUZe—gnng.DepartmentofHandSurgery,PekingUniversityShen-zhenHos— pital,Shenzhen518036,China 【Abstract】ObjectiveTosummarizetheclinicalexperienceinthereplacementofthedamagedsec— ondmetacarpophalangealjointwiththesecondmetatarsophalangealjointwithapedicleofdorsalpedisartery andgreatsaphenousvein.Me~odsThedamagedsecondmetacar~phalangealjoint,distalpartofthesec— ondmetacarpalandproximalpartoftheproximalphalanxweredissected.Themetatarsophalangealjointwas transferredtotheregionofmetacarpophalangealjointofhand.ThedorsalpedisarteryWasanastomosedtothe radialartery,andthegreatsaphenousveinWasanastomosedtothecephalicveinatanatomicalsnuff-box.The dissectedbonesofthehandremovedofthecartilageofjointandsofttissueweregraftedbacktothedonorsite ofthefoot.ResultsA5—30monthfollow— upstudyin8outof11casesshowedthatsatisfactoryfunctional recoverywasachievedinclinicalpractice.ThemovementofsecondmetacarpophalangealjointWasexcellent. CondusionThefunctionofthesecondmetacarpophalangealjointCanbeeffectivelyrecoveredbythetrans— ferofthevascularizedsecondmetatarsophalangealjoint. 【Keywords】 Metatarsophalangealjoint;Metacarpophalangealjoint;Transplantation;Microsugi— caloperation 外伤或类风湿等多种原因都可导致掌指关节损伤 或强直,影响手的功能.在手指关节中,掌指关节活动 范围大小对手指活动功能影响最大.因此,如何恢复 其掌指关节的功能是手外科医生非常关注的课题.显 微外科的不断发展,使应用显微外科技术修复受损的 关节成为现实.自Foucher等1980年首次报道跖趾 关节游离移植以来,我国学者应用此法修复掌指关节, 也获得了良好的临床效果..自2003年6月至 2005年12月,我们应用吻合血管的第二跖趾关节游 离移植置换第二掌指关节11例,均取得较好的临床效 果,报道如下. 作者单位:518036广东省深圳市,北京大学深圳医院手外科 ? 临床研究? 资料与方法 一 ,l临床资料 本组11例,其中男8例,女3例,年龄19,35岁. 左手伤6例,右手伤5例.病因均为机器冲压伤.术 前检查发现第二掌指关节的主,被动活动障碍,活动范 围在5.,20.之间.x线检查显示第二掌指关节不同 程度破坏,包括关节间隙变窄或消失,关节面不光滑或 完全破坏,甚至连同相邻的第二掌骨头部或示指近节 指骨基底部部分缺损.关节移植手术时限距受伤最短 3个月,最长1年. 二,手术方法 足部手术可选择气管插管全身麻醉或连续硬膜外 中华显微外科杂志2006年8月第29卷第4期ChinjMicrosurg,Aug,2006,Vol29,No.4 麻醉.患者仰卧位.一般取同侧关节.先用美蓝在第 二跖趾关节背面偏外侧皮肤上标记出一长2.0,3.0 em,宽1.5,2.0em的梭形区域,从此梭形区域近端向 足背于足背动脉和第一跖背动脉 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面皮肤画一S形条 线.然后沿此标记线切开皮肤,将足背静脉和大隐静 脉,足背动脉和第二跖背动脉仔细解剖出来,注意保护 第一跖背动脉向第二跖趾关节的分支,梭形皮瓣与血 管及第二跖趾关节的连续性.将伸,屈肌腱与关节分 开,注意保留肌腱的完整性.分别切断第二趾与躅趾 及第三趾间的跖骨头横韧带.再根据手部第二掌指关 节破坏情况确定拟切取第二跖趾关节及相邻骨骼的长 度,一般切取2.5,3.0cm.在拟截骨处将骨膜切开, 剥离后,用电锯将骨骼截断.至此,第二跖趾关节仅以 血管蒂与供区相连.待手部受区准备好后血管断蒂. 将手部切除的第二掌指关节软骨面,附着于掌骨和指 骨的骨膜和其它软组织剔除后回植于足部关节供区, 用克氏针与第二跖骨和近节趾骨固定.最后缝合皮肤 切口. 手术选择臂丛或全身麻醉.先在第二掌指关节桡 侧做纵形切口,以后可根据需要向手掌或手背拐弯延 长切口.探查肌腱和神经,并保留它们的完整性.若 肌腱和神经原已损伤则应予修复.将2.5,3.0em长 破坏的第二掌指关节及第二掌骨远端和近节指骨近端 从肌腱的下方截除.在足部将大隐静脉和足背动脉切 断,将关节转移至手部.以关节长径为轴旋转180., 使关节跖面置于手背面,关节背面则置于手掌面,用克 氏针固定.将示指伸肌腱腱帽处软组织与关节囊处软 组织缝合在一起.若手外伤时肌腱受损应同时予以修 复.将足背动脉和大隐静脉通过皮下隧道转移至鼻烟 窝处,分别与桡动脉和头静脉行端端吻合.随关节同 时转移至手部的梭形皮瓣与手部切口两侧皮肤缝合在 一 起.最后关闭所有切口. 三,术后处理 室温控制在25~C左右,手指局部加烤灯;应用抗 生素预防感染5,7d;应用罂粟碱和654—2扩张血管5 d;应用低分子右旋糖酐5,7d预防血管栓塞.密切 观察移植关节血液循环.通过随关节携带的皮瓣这一 "窗口"了解血液循环情况,如果发生血管危象,则针 对原因及时处理.石膏托固定4周后复查手,足x线 片.若骨折线模糊,局部压痛不明显,则可去掉石膏 托,拔除克氏针.指导患者进行功能锻炼.因肌腱粘 连影响手指功能者,于术后6个月左右行肌腱粘连松 解术. 结果 本组有5例已行肌腱粘连松解术,3例功能恢复 较好无需二次手术;另外3例仍在康复锻炼中.术后 5个月,2年6个月对其中8例随访,第二掌指关节主 动屈曲活动范围在70.,85.之间,指间关节功能基本 正常.参照美国手外科学会1975年推荐的肌腱损伤 功能TAM系统评价法评定.结果8例手指屈伸功 能均达到优良 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ,第二掌指关节外观稍肥大. 典型病例 患者男,25岁,2003年11月左手被机器热压伤致手背 皮肤,2,4指伸肌腱缺损,第2,3掌指关节破坏.伤后即在当 地医院住院行清创,前臂皮瓣转移术.2004年8月24日到我 院住院,术前检查可见左手背为皮瓣覆盖,2,5指掌指关节呈 过伸位约5.一l0.,主,被动屈曲障碍,示,中,环指近侧指间关 节呈屈曲位约60.,主,被动伸直障碍(图1).x线片显示第二 掌指关节破坏,半脱位,第三掌指关节破坏,关节间隙变窄(图 2).经常规术前准备后,行示,中,环指人工肌腱移植伸肌腱修 复术及吻合血管的第二跖趾关节游离移植第二掌指关节置换 术.术后1月拔除内固定物及去除石膏托外固定后,指导患者 进行手部功能锻炼.2005年6月25日再次住院,行伸肌腱粘 连松解,第三掌指关节成形术.2006年2月随访,其第二掌指 关节能主动伸直.主动屈曲约80.(图3).其它手指关节功能 亦明显改善.x线片显示第二掌指关节间隙稍变窄,骨骼愈合 (图4). 讨论 一 ,掌指关节破坏的治疗方法评价 因外伤,类风湿,肿瘤,感染等原因导致掌指关节 破坏或强直畸形在临床上比较常见.由于掌指关节位 于手指近端,它的活动范围大小对于手指功能影响很 大.若此关节遭受破坏,应尽量予以修复.常用的修 复方法为关节成型和人工关节置换.然而前者修复的 效果较差,后者在仅有关节软骨面或同时仅有紧邻的 少许骨质破坏时修复效果较好,而因外伤同时有较大 段掌骨或指骨破坏时修复效果也较差,并且还有假体 松动等远期问题.显微外科发展后,采用显微外科技 术施行吻合血管的跖趾关节游离移植置换掌指关节手 术效果一般都比较满意. 二,手术方法改良的关键问题 本组病例均为第二掌指关节损伤.我们采用的手 术方法与程国良介绍的方法相似,但做了部分改 进,而且有些观点也不尽相同.为了取得预期的临床 效果我们体会关键有以下几方面. 1.携带皮瓣的切取和意义:由于手部外伤遗留的 瘢痕组织弹性较差,移植的关节体积较大,为了保证有 良好的血运及确保成活,在切取第二跖趾关节手术时, 我们采取附带一块梭形皮瓣的办法,这样所带的皮瓣 转移至手部后可减轻对深部血管蒂压迫,同时还可作 ? 254?中华显微外科杂志2006年8月第29卷第4期 ChinJMicmsurg,Aug.2006,Vol29.No.4 为"窗口"以便术后观察及了解血管是否通畅,关节血 液循环是否良好.我们认为,在切取这块皮瓣及将肌 腱与关节分离时必须非常小心细致,以确保皮瓣与关 节的连续性.此皮瓣的大小以切取后足部创面能直接 缝合为宜,一般长2.0,3.0am,宽1.5,2.0am.皮 瓣的位置以转移至手部后位于第二掌指关节桡侧为 宜.若手术取同侧跖趾关节,则皮瓣从跖趾关节偏外 侧切取;若取对侧跖趾关节,则皮瓣从跖趾关节偏内侧 切取较好. 2.第二跖趾关节的功能特点及手术处理:第二跖 趾关节为滑车关节,其背伸活动的范围明显大于跖屈 活动,与第二掌指关节屈曲活动范围接近.该关节转 移至手部后,如果简单地将关节跖面置于手掌,背面置 于手背,则明显与掌指关节功能要求不符.以往的报 道多采取切开背侧关节囊,跖骨斜形截断向掌面倾斜 等方法处理.我们认为这些方法术后可能发生 关节囊挛缩,或手部外观不美,甚至可能因手术操作较 繁琐而误伤血管,增加手术失败的风险.为了避免上 述情况发生,我们将手部手术切口选择在第二掌指关 节桡侧,第二跖趾关节转移至手部时旋转180.,使其 背面位于手掌面,跖面位于手背面,而同时携带的关节 背面皮瓣正好置于手掌桡侧切口处.同时,为了尽量 减少对关节血液循环的影响,以克氏针将关节简单固 定于受区为宜. 3.关于肌腱的处理:在手术中,第二跖趾关节转 移至手部旋转后伸趾肌腱位于掌面,屈趾肌腱位于背 面.由于伸趾肌腱与屈指肌腱,屈趾肌腱与伸指肌腱 解剖结构和功能特点完全不同,若第二掌指关节破坏 的同时还有肌腱损伤,应以自身修复为宜,而不宜用与 关节一起切取肌腱来修复.我们认为,为避免以后可 能出现的示指伸肌腱向尺侧偏移,手术时可将该肌腱 腱帽固定在第二跖趾关节的软组织上. 4.足部关节供区的处理:足部关节切取后,供区 可用手部废弃的第二掌指关节及相应的掌骨和近节指 骨回植来恢复第二足趾的骨骼支架.由于回植的骨骼 无血液供应,需将残存的关节软骨和附着的骨膜及瘢 痕组织剔除.第二掌骨与第二跖骨,近节指骨与近节 趾骨之间的骨性愈合是重要的,因为它们的愈合有利 于维持第二足趾的稳定性.而第二掌骨与近节指骨之 间原来的第二掌指关节是否融合并不重要.本组11 例中有6例骨性融合,5例形成假关节,行走时均无明 显影响. 三,第二跖趾关节游离移植置换第二掌指关节的 优,缺点 由于显微外科血管吻合技术已相当成熟,以及对 第二足趾解剖的深入了解,吻合血管的第二跖趾关节 游离移植置换第二掌指关节手术成功的把握性很大, 手术效果良好.同时术后对供足功能影响不太明显, 更无人工关节置换的远期并发症J.因此,我们认为 这种方法不失为一种治疗第二掌指关节破坏的有效方 法.但是由于第二跖趾关节比掌指关节粗大,加上为 保证第二跖趾关节血供而保留的一些软组织,使移植 的关节比正常关节外形肥大.这就使该方法最适用于 修复单个掌指关节,尤其是第二掌指关节.若多个掌 指关节同时破坏,则应考虑选择其它治疗方式.另外, 在关节移植的同时附带足背浅表感觉神经是可行的. 但是,除非手背神经已经损伤,若将正常神经切断缝接 时多少会对手部原有感觉功能有所影响.而缝接神经 的主要目的应是考虑对保护关节软骨有无帮助.换言 之,如果神经缝接与否远期效果相同,则缝接神经就没 有必要.本组11例有5例缝接了神经,6例因手部神 经完整而未缝接,它们各自对关节软骨的影响正在观 察中. (本文图1,4见插图4.2) 参考文献 1FoucherG,MerleM,ManeaudM,eta1.Microsurgicalfree partialtoetransferinhandreconstruction:Areportof12ca? ses.PlastReconstr.Surg,1980,65:616.627. 2裴国献,谢昌平,李坤德,等.吻合血管的跖趾关节移植重 建手指关节.中华显微外科杂志,1995,18:241.442. 3顾玉东,张高孟,陈德松,等.手部骨关节缺损的显微外科 治疗.中华外科杂志,1994,32:77.78. 4顾玉东,王澍寰,侍德.手外科学.上海:上海科技出版社, 2002.219. 5顾玉东,洪光祥.显微外科手术图解.上海:上海医科大学 出版社,1997.448.454. 6杨润功,赵东升,侯树勋,等.足趾复合组织游离移植修复 手指复合组织缺损.中国矫形外科杂志,2003,l1:1466. 1468. 7徐永清,钟世镇,李主一.足趾或跖趾关节切取后对足部功 能的影响.中华显微外科杂志,2001,24:236—237. (收稿Et期:2006—04—16) 吻合血管的第二跖趾关节游离移植置换第二掌指关节I1例f}祥等 ItU1}手耳址挑商Jr删珊月2手虾指组块离背囤3『可世术聍2十正碰目4冉柏 术2 t背例