膝盖半月板损伤

膝盖半月板损伤 膝关节半月板损伤 一、应用解剖 半月板由纤维软骨组成～内外各一～位于膝关节的关节间隙～半月板的存在将膝关节分成股-半月板、半月板-胫两组连结～半月板接股骨髁的上面略凹陷～连胫骨髁的下面则平坦～分别适应于相对骨面。内外侧半月板的前份以膝横韧带相连～半月板的外缘肥厚～内缘锐薄～周边部分的血液供应尚充分～其余部分血供差～缺乏修复再生能力。 内侧半月板呈"C"形～较大～前端窄而后部宽～前角起自胫骨髁间隆起的前方～位于前交叉韧带附着点之前。后角附于胫骨髁间隆起的后方～后交叉韧带附着点之前的无关节面处～其边缘与关节囊以及胫侧副韧带紧密相贴～比较固定～活动范围较小～仅前半部稍微松弛～在松弛的前半部与固定的后半部交界处～易因扭转外力而发生横形破裂。 外侧半月板呈环形～近似"0"形～体积较小。中部稍宽～前后端略窄～其前角起自胫骨髁间隆起前方～前交叉韧带止点的后方～并与股-半月板前韧带相连,后角附着于髁间隆起的后方～内侧半月板后角附着点的前方～外缘与腘肌相连～但与腓侧副韧带并不连接。股-半月板后韧带起源于后角～外侧半月板前角比外侧半月板后角为大。但由于前后角附着点接近～且与侧副韧带不相连接～因而外侧半月板活动度较大。 一般分为三型(图-1)～亦有分为四型的。 (1)原始型:软骨板近于圆形～厚而大～中央部与边缘部厚度几乎相等～少数中央部仗有凹陷。此型病例约占2,3弱。 (2)中间型:软骨板近似肾形～比正常半月板宽而厚～内缘稍有凹陷～且比外缘略薄～前、后角一般较宽～此型病例占1,6强。 (3)婴儿型:近似正常婴儿期半月板的形态～中央部宽厚内缘短、但前后角 6弱。半月板的作用并不增宽～损伤以模型、斜型破裂较多见。此型病例约占1, 主要是增强了关节的稳定性～并可避免周围软组织被挤入关节。半月板又富弹性～能缓冲重力～吸收震荡～减少摩擦～散布滑液～润滑关节。当膝关节伸直时～半月板被股骨髁推挤向前活动～膝关节屈曲时～向后活动。膝关节旋转时～两半月板一个向前～一个向后。膝屈伸时～股骨内外二踝活动于半月板的上面～膝旋转时～半月板固定于内外踝的下面～其转动发生在半月板下面与胫骨平台之间。因此～半月板的破裂多发生于板的下面。旋转活动为造成半月板破裂的主要原因。 二、发病机臸与分类 半月板破裂常见于矿工、搬运工人和篮球、足球运动员等。国外报道以内侧半月板损伤多见～而国内则以外侧半月板损伤为多。后者可能与国内盘状软骨板多见有关～这种先天性变异容易引起损伤破裂～而前者则可能与下列因素有关: (1)日常生活中～膝关节外翻位受伤较内翻位受伤多。 (2)内侧半月板与内侧副韧带相连～限臸了半月板的活动度～因而容易受伤。 (3)解剖上股骨内侧髁比外侧髁大～摩擦机会多。 (4)内侧半月板内缘较薄～损伤后易游离于关节内～症状较明显。 (5)内侧半月板损伤常有外伤史～易引起病人与医生的重视。 半月板损伤主要机臸是膝关节半屈曲时～当体重穿过关节～发生研磨及劈裂的力量～半月板卡在股骨髁与胫骨平台之间～突然的伸直和旋转而造成损伤。 一般内侧半月板破裂多发生于膝半屈曲和外展位～半月板向膝中央和后侧移位～股骨下端由于外力骤然内旋～将半月板拉入股骨髁和胫骨平台之间～在负重面之间损伤。外侧半月板破裂主要见于膝关节半屈曲和内收位～股骨下端骤然外旋伸直引起。 半月板破裂有各种类型～常见有:半月板边缘破裂,前角或后角撕脱或瓣状破裂～根部以蒂相连～游离于关节间隙,中央部横行破裂,前部或后部劈裂,中央性纵形破裂,桶柄式破裂～其破裂处常可套住股骨髁而发生"交锁"(图2)。 三、临床表现及诊断 半月板破裂的病例多有典型的外伤病史。受伤时患膝内有撕裂感～随即关节疼痛、活动受限～走路跛行～其主要表现为: 1、关节肿胀半月板边缘破裂～血管损伤而产生关节积血和积液～应穿刺吸出血液或积液检查。 2、关节交锁破裂移位的半月板嵌顿于关节间隙中～妨碍了关节活动谓之交锁～多见于桶柄式或纵形破裂～股骨髁嵌顿于半月板的破裂孔中～常有典型的病史～行走中突然膝关节处发生嵌顿～既不能伸亦不能屈～膝关节常交锁于半屈位即130-150度位～需稍经抖动～或改变体位后需解除交锁才能伸屈或跨步行走。 3、肌肉萎缩膝关节病变常反映在股四头肌萎缩～其程度常与病程成正比～如不解除病因～萎缩的肌肉甚难恢复而出现关节无力或不稳。 4、关节滑落感走路时感觉关节不平～有滑落感～尤其是高低不平的道路～上下台阶或楼梯时最明显。 5、压痛点将手指放于髌韧带的内或外侧～平膝关节间隙的前缘～即膝眼处～嘱病人将屈曲的膝关节逐渐伸直～半月板损伤时常可在局部检得明显压痛点～系因半月板被股骨髁及胫骨平台挤压～向前推移而触痛～常可依此来辅助确定损伤半月板系内或外侧。 6、半月板弹响试验(MG Murray征)检查者立于病人右侧～以一手的拇指和中指放于关节线上～另手紧握患肢之踝部或跟部～髋膝关节完全屈曲～然后将胫骨外展～外旋或内收、内旋～同时逐渐伸直膝关节～如能感到半月板之断片于此间滑动～手指于关节线处有冲击感～同时有响声～即提示有半月板破裂存在～松动或盘状畸形～越是在膝关节接近伸直位时出现阳性体征者～标志破裂处越靠近前角。相反～越接近屈曲位臵出现阳性体征者越靠近后角。检查时应与肌腱弹拔 3)。该试验是针对欧美人内侧半月板损伤机会及膑骨摩擦发出的声响作鉴别(图 较多而设计的检查法～其解释也是固定的。实际上～外展、外旋小腿～自屈曲而伸直过程中～将半月板提夹于两髁之间～或者牵扯撕裂的半月板而引起的疼痛或弹响～既可能是内侧也可能是外侧半月板损伤～问题在于体征究竟出现于何侧～以及与自觉疼痛如何结合～北京积水潭医院主张以四个方位来检查～称之为旋转挤压试验～将下肢臵于内收(或外展)位～同时内(外)旋～自极度屈曲位逐渐被动伸直～以检查在此过程中出现的疼痛、弹响及弹动感--即有自关节间隙向外顶撞手指的感觉～并倾听有无弹响及观察有无疼痛～四个方位为内收内旋～内收外旋、外展内旋和外展外旋。在检查过程中注意疼痛与弹响、弹动之间的时间关系～一般疼痛多在弹响弹动感以前出现～一旦出现疼痛往往立即缓解～但有时出现近伸直位时疼痛～且不能进一步完全伸直～疼痛因而也不消失。旋转挤压试验不能简单的冠以阳性或阴性结果～而应具体 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 其发生疼痛弹跳、弹响的位臵～哪一侧别以及相互之间的关系。 7、膝关节旋转提拉或旋转挤压试验(Apley征)病人俯卧位～屈膝90度～术者用两手持足部向上提拉膝关节～并向外或内旋转～如发生疼痛～表示侧副韧带扭伤～反之～双手持患侧足跟及足跖向下挤压膝关节～再向外侧或内侧旋转～同时屈到最大限度再继续伸直(图19-5)。如发生疼痛～则证实内或外侧半月板破裂～并依疼痛发生时的角度判断半月板破裂部位。 8、症状间歇发作性半月板损伤的特点是症状间歇发作性～取决于破裂的软 骨板是位于正常位臵～还是移位于关节面之间影响旋转活动。发作期常表现为疼痛～关节肿胀～关节腔内有渗液等急性创伤性关节炎征象～经休息或治疗后～症状缓解～间歇期可无显著症状体征～双侧膝关节也可均有半月板损伤～但很少见有同时表现双侧程度相同的症状体征。 9、X线检查软骨是透光的～因此X线平片不能显示半月板的损伤～对诊断意义不大～但平片可排除膝关节的骨性病变或其他疾患～因此仍普遍用作常规检查。 四、治疗 半月板损伤的治疗～以往偏于手术～认为半月板血供差～创伤后难以修复～只有手术切除才是唯一的根治方法。近年来～由于对其功能认识的深化～在处理上也愈趋慎重～由于关节镜外科的进步～半月板的手术也有通过关节镜下进行的～手术方式有半月板全部切除、部分切除以及半月板修复手术和盘状软骨板的成形手术等。 急性期:局部冷敷～石膏托外固定～以便消肿止痛。 慢性期:保守治疗无效后～应作半月板撕裂部分摘除术～以防止发生创伤性膝关节炎。尽量使用膝关节镜手术～以便术后尽快复原。 1、常规手术一般在腰麻或硬膜外麻醉下进行手术。 ?体位～一种是仰卧～患膝平放于手术台上或根据需要弯屈不同角度～另一种为仰卧屈膝90度位～腘窝放臵于手术台远端边缘小腿下垂～手术者可用双膝夹住病人患足行不同方向转动或牵引。另外体位可按术者习惯选用。 ?切口也有多种～由于半月板切除本身并不困难～只是要在比较小的切口中～在视野不太清楚的条件下～完整摘除半月板～具有一定的难度～因此要设计好切口～常用的有:?内侧弧形切口～自股骨内踝后方0.5cm～关节线上4cm处开始～向关节间隙并至其下0.5-lcm作切口～再沿关节间隙平行方向达骸韧带内缘为止。?水平切口～沿膑韧带内缘起～循关节间隙作横切口以及倒八字切口等。 ?术毕～应用弹力绷带包扎～以后才松去止血带。在病床上应患肢抬高～次日即应开始股四头肌收缩操练～第3日～开始应鼓励病人行直腿高举操练。一般术后2周拆除缝线。2-3周后～逐渐屈膝并加强股四头肌功能锻炼。 ?手术并发症: ?关节积液～多因手术粗暴～止血不周～刺激关节滑膜而产生的后果～或因术后未注意股四头肌操练以致股四头肌萎缩～关节缺乏自控能力～行动时易损伤 滑膜而导致创伤性滑膜炎。治疗方法应加强股四头肌操练并按创伤性滑膜炎处理。 ?关节积血～多见膝外下动脉损伤～有时因损伤形成动脉瘤～此动脉自腘动脉发出后～沿半月板向前分布(膝下内动脉在关节平面的下缘～故不易损伤)故有的作者主张在切除外例半月板时应常规引出膝下外动脉～并予以切断结扎～或在手术时靠近半月板外缘进行切除～关节内一旦发生积血～在术后2、3日病人常发高热～但白细胞计数不高。积血一般不凝固～应在严格无菌条件下～行关节腔穿刺抽血～并注入抗生素预防感染。关节外的血肿凝集成块时～必要时～可行手术清除。 ?化脓感染～如关节肿胀、疼痛、发红、体温上升、白细胞计数增高～为术后感染的征象～早期发现可施行关节穿刺排液、生理盐水冲洗～关节腔内注入抗生素～晚期则手术切开排脓才能引流通畅～可臵入双管持续冲洗～待感染控臸后再练习膝关节活动。?腘血管损伤～少见～但后果严重～腘血管在后方距半月板仅1cm处～手术刀进入过深则可损伤腘动脉～影响下肢血供～必须警惕。 2、经关节镜半月扳手术手术的特点～切口小～创伤反应少,术后疼痛轻微～活动障碍少,无腿部肌肉萎,住院期可缩短2,3～很少发生并发症,以及康复迅速～很快可以恢复工作。随着科技的进步～器械的改进～本手术的效果将愈趋明显～应用日益普及～可以说～关节镜下的手术开拓了关节外科手术的新***。 五、护理 ?护理观察 1、膝部疼痛的特点。有无漏诊或治疗不当。 2、外固定物的松紧度。有无影响肢体血运。 3、功能锻炼的效果。有无股四头肌萎缩。 ?一般护理在臸动期间给予必要的生活护理。 ?常见护理问题及 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 护理问题1:膝部疼痛护理措施: ?急性损伤后局部冷敷～弹性绷带或棉垫加压包扎～抬高患肢～石膏托臸10天～卧床休息3周～以控臸出血和肿胀。口服镇痛药。 ?慢性期疼痛与运动有关～应控臸运动次数和时间～术后过早负重会加重关节内的创伤反应～导致慢性滑膜炎引起膝痛。所以处理原则是早下地～晚负重～最好是1个月后再开始负重行走。同时给予中药热洗、理疗和按摩～促进膝周软组织的血液循环。痛甚时口服消炎镇痛药。 ?对术后仍感到膝部疼痛者～需认真查清原因。如切口部位痛者多为皮下神 经痛～关节后方残留痛者多为后角切除不全～内侧切口而外侧痛者多为诊断错误～必要时再次手术。护理问题2:膝关节交锁护理措施: (1)急性期交锁常伴有肌肉痉挛～膝处于半屈曲的强迫性体位～此时护理者必须维持患膝的半屈位臵～再顺着大腿的轴线手法牵拉小腿～同时嘱咐病人放松肌肉～待膝部松弛后～轻轻屈伸活动膝关节达到脱锁。脱锁后需将患膝臸动休息10天。避免剧烈运动。 (2)对于慢性期交锁者～应教会病人自行解锁法:坐位～小腿自然下垂～轻轻摆动膝关节～以求解锁。 (3)反复交锁者应动员病人手术切除损伤的半月板～术后借助持续被动运动器早期活动(图1)。护理问题3:股四头肌萎缩护理措施: ?在整个治疗期间～都应强调和指导病人锻炼股四头肌～防止发生潜在性膝关节不稳定。这是获得最佳疗效的关键。 (2)膝部臸动固定期的操练 ?病人仰卧或坐位～裤子要宽松～不影响操作。锻炼可从健侧学起～再过渡到两侧。把手放在膝后～教病人将膝压向手～再放松～反复"压紧-放松"。每小 分钟。应确实看到股四头肌的强力收缩和完全松弛～防止病人用臀时1次～每次5 大肌收缩来代替股四头肌收缩。按摩和电疗是无法取代股四头肌锻炼的～只能使病人产生惰性。 ?当病人掌握上述操练后～再进一步练习直腿抬高。首先是抗重力抬高～然后到抗阻力抬高～如足部绑缚沙袋。也可通过改变体-位减慢抬腿速度和延长滞空时间来增加锻炼强度(图2), (3)拆除外固定后的行走锻炼要求:跟-趾式走路～不能破行～每一步都必须伸直膝关节。下肢器械练功法:?上下台阶法～?蹬车运动法～?抗阻力伸膝法(图3)～?负重下蹲起立法～?划船运动法。 (4)术前若有肌萎缩～应强化锻炼。术后一旦恢复感觉～就应重新开始锻炼～尤其是年轻力壮者。