冲床连续往下冲两次.doc
冲床连续往下冲两次:一家冲压厂的5 S和安全活动 本
案例
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将说明安全与环境维持是紧密相关的。这个案例发生在日本的一家冲压厂里，时间正值六月的一个下雨天，一位年青的作业员，气喘如牛地冲进主管办公室。他正使用着一部1 360吨的冲床，试验着一付汽车板金的新模，以便知道此付新模具是否可制作出原先
设计
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的式样。如果不行，此作业员则要手持电动砂轮机，修整固定在冲床上的模具。“当我按下动作钮，”他说:“冲床连续下冲了两次～但我原先是将选择钮设定在单冲位置～” (为了作业员的安全，设定在单冲时，冲床于每冲一次即停止)。主管说:“这部冲床我们已使用两年了，这种状况从未发生过，你确定你原先是设定在单冲位置上吗,”这位年青的作业员坚信他是如此做的。因为，此件意外状况涉及到安全问
题
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，因此，虽然作业员坚持他没错误，但主管的结论是，作业员操作时，没有设定在单冲的位置。因为经过多次的综合测试，也无法产生作业员所描述的状况，作业员也只能勉为其难地接受主管的结论。这个事件后来传到了工会领导的耳朵里，他建议管理部门应对这种情况做完整的调查，并停止此冲床的操作，直到原因被查明为止，为此，由工程经理、生产经理，工会代表组成了一个专案小组，并从事各种不同的重复测试，只是他们还是无法使冲床再下冲两次。同时，工程经理指示了维修部门与冲床制造厂，检查冲床的电气回路。冲床制造厂派工程师到厂里，对1 0厘米厚的线路全盘检查，虽然花了3天时间，也没能发现有任何毛病。有关此项在“现场”所做的重复试验及电气回路检查
报告
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，稍后分别送到了管理部门与工会。生产经理决定将再启动此部冲床。一周后的某个下雨天，年青的作业员又沮丧地跑进主管办公室说:“冲床又往下冲了两次～”他说:“这一次我绝对没错，上次有人说一定是我的错，但是，这次我格外的注意去设定选择钮。因此，这次铁定我没错～” 主管照例写了意外报告给单位经理，单位经理又报告到部门经理，部门经理又再下令重新测试。但又得到同样的结果:冲床并不会下冲两次～就在测试时，有位作业员提醒道:“上次发生时，不也与这次同样都是下雨天吗,”该位作业员回答说:“嘿～可能是某处有漏电吧,”为了这些说法，主管立即与作业员们，对微电流的效应作头脑风暴的研讨。在维修人员的协助下，主管与作业员们，检查了一些他们认为可能漏电的部位，在冲床的侧面，他们发现有两个紧靠在一起的插座，其中一个供插电动工具用;作业员先前即将电动砂轮机插在此插座上，研
磨时的铁屑就掉在两个插座上，堆积形成了看似一条导线似的，连接了两个插座。员工们假设:在下雨天的高湿度，提高了铁屑较高的导电性，使得机器变换成连冲式，然而作业员根本无此知识知道会有此状况发生。
为了确认他们的假设，作业员们便放了更多的铁屑上去，并继续试验，果真如此;虽然把选择钮固定在单冲，而当按下动作钮时，冲床即往下冲了两次。生产经理询问了冲床制造厂，是否当两个插座短路时，冲床即会下冲两次，答案是:没错，它可能会发生～
为了处理这个问题，冲压工厂采取了下列步骤:
1. 冲床彻底清理干净(即5 S中之清扫)。特别注重两个插座及周围，也就是会因研磨后产生的铁屑，而与油污造成污秽的区域。清扫的方法，是每日用干布及吸尘器来清扫铁屑(空气喷枪则绝对禁止使用，因它会将铁屑吹得飞散到整个区域)。
2. 经由原冲床制造厂的协助，重新设计电气回路，如此一来，即使电流在两个插座之间流通，冲床也不会往下冲两次。
为了解决这个问题，此冲床厂从两个不同的角度逐步“改善”。一则为管理上的技巧，包含如执行“清扫”和建立新的
标准
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。另则为专业上的技巧，亦即电气回路上的必要修改，员工也从这个问题学到了一些经验:
1. 5S的重要性。在本案例中，碎屑直接关系到安全问题。
2. 为了求证问题“真正原因”，耐心与执着是必要的，甚至看起来似乎不相干的因素，也必须列入考虑。
3. 每个人的脑力激荡也是必要的，此包含了作业员在内。
4. 改善对策，必须要管理面与专业技术面上相互并重。
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