闭孔疝

闭孔疝 中文名:闭孔疝 英文名:obturator hernia 别 名: 概述: 腹腔内脏器经过髋骨闭孔管突出于股三角区者，称闭孔疝。闭孔管是一纤维骨性管道，长2,3cm，向前、内、下方斜行。管的上面是由耻骨 上下面的闭孔沟所构成，下面由盆腔肌膜与覆于闭孔内肌上缘之闭孔膜二者连接所形成。闭孔膜是一纤维腱膜，其纤维呈不规则交叉排列，分外膜及内膜，内口(盆腔口)有腹膜及腹膜外组织覆盖，外口开口于 内收长肌、股动脉与耻骨所形成的三角区。闭孔管内有闭孔神经及闭孔动静脉通过达大腿内侧， 故有疝脱出时，常有闭孔神经受压症状。闭孔动脉来自髂内动脉，然有少部分来自下腹壁动脉，在陷窝韧带边缘通过，术中剪断腹股沟韧带内侧时不慎误伤，可发生 难以控制的出血(图1)。 流行病学: 本病临床罕见国外学者 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 15年间疝修补15098 例，其中仅有8例11个闭孔疝占 同期疝修补的0.073%;国内林言箴(1974,1983)总结腹外疝治疗995例，其中闭孔疝仅5例，约占腹外疝总数的0.5%;李沛辉(1977,1994)报道腹外疝1182例中，有闭孔疝14例，占总数的1.18%。 闭孔疝多见于老年体格瘦弱者以 70,80岁为高发年龄尤其多见于经产和多产老 年妇女，国外报道，男女发病率之比为1?6。李经伦等收集国内文献报道(1963,1996) 的闭孔疝44例，其中男女比例为1?10，发病年龄49,87岁。 闭孔疝内容物多为小肠，是肠梗阻的少见病因之一Rogers(1960) 复习文献报道的3000例机械性小肠梗阻中，有12例因闭孔疝引起占0.4%。 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现: 始发闭孔神经压迫征继而出现肠梗阻症状为其特征。 1.症状 (1)Howship-Romberg征:即闭孔神经受到压近时腹股沟区及大腿前内侧出现刺痛、麻木、 酸胀感，并向膝内侧放射当咳 嗽伸腿外展外旋时，由于内收肌对闭孔外肌的牵拉疼痛加剧(使闭孔神经受压加重)反之则减轻的现象称为Howship-Romberg征。此征在闭孔疝中的发生率为20.2%,100%不等。 在闭孔疝的早期或少数不全性肠管壁疝(Richter疝)可表现为间歇性的腹痛及股部、膝关节内侧肌肉疼痛或酸胀不适。Somell等还发现，除闭孔神经痛外，在闭孔 疝发生时，在膝内侧上方10cm左右的部 位，多可发现一感觉过敏的区域 (2)肠梗阻症状:闭孔疝中93.7%,100%的病人有肠梗阻症状。由于闭孔由骨质和坚韧腱膜组成位置较深而狭小，疝环缺少弹性，多数病 人疝块小而不明显主要以腹 痛、腹胀、呕吐、停止排便排气等肠梗阻表现而就诊。少数表现为慢性不全性肠梗阻 2.体征 (1)Howship-Romberg征:伸腿外展、外旋，腹股沟及大腿前内侧疼痛加重。 (2)股三角上方及卵圆窝处的检查鶒，约20%的患者可触及一圆形肿块，局部伴 有轻压痛。 (3)直肠或阴道指检部分患者可以发现其患侧骨盆前壁闭孔区，有条索状疝块(图3)。有绞窄时，如将患肢外展，则肿块触痛明显加剧。 (4)由于疝块小而深，不 易被发觉，且直肠离闭孔较远。因而， 部分患者经阴道检查，肿块较易被发现。 (5)闭孔疝发生嵌顿、绞窄后，患侧下腹部及耻骨上区可有明显的腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征。 并发症: 老年患者对疼痛反应迟钝常常因不能及时诊治而发生疝内容物绞窄，出现绞窄性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、中毒性休克等。延误治疗者可发生肠坏死穿孔、股部脓肿及肠瘘。据国外学者统计，肠坏死、肠穿孔发生率达50%，病死率13%,40%;国内报道，肠坏死、肠 穿孔发生率则高达80%，病死率12%,75%。 诊断: 闭孔疝起病隐匿，局部体征不明显多以不明原因的急性肠梗阻入院，故术前 断困难，误诊率高达70%以上。临床医生应想到本病，仔细 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 病史，结合本病的临床特点和X线 表现是可做出正确诊断的。 1.病史特点 (1)老年女性、消瘦，以往可能有类似发作史多次妊娠分娩史、习惯性便秘等病史的 病人应高度警惕。 (2)发作早期即产生膝部疼痛、酸胀等以及肠梗阻症状体征外，尚具有一般疝的特点，即常在腹内压增高时突然发作平卧或休息后缓解。 2.体征 (1)Howship-Romberg征是本病最早期且最具特征性的征 象，亦是术前做出确诊的主要依据。尤其年老体弱妇女有肠梗阻表现和Howship-Romberg 征时，应考虑本病。 (2)腹股沟韧带下方的卵圆窝内侧，可扪及一圆 形肿块，伴有轻压痛。但仅部分病人能查到此体征。 (3)直肠或阴道检查时可能触及盆腔前壁有条索状肿块，且有触痛;但肿物不明显时也不能排除本病 3.辅助检查 腹部及骨盆X线平片显示耻骨上缘固定的充气肠曲阴影或闭孔内有气体或有一充气的肠曲，盲端指向闭孔。间隙期疝囊造影可观察到闭孔疝疝囊，CT有时可帮助明 确诊断。 鉴别诊断: 综合文献闭孔疝常易误诊为下列疾病，需要认真鉴别。 1.肠梗阻 闭孔疝小而深、剧烈的腹部疼痛易掩盖其他症状。与非闭孔疝所致肠梗阻的鉴别要点是:?无Howship- Romberg征?直肠或阴 道指诊于盆腔侧壁无条索状物并触痛?腹部及骨盆X线检查，在耻骨前支处未 见有透光度增强的闭孔。CT检查，闭孔管外口处未有蒂状块影显示等。 2.腹膜炎 临床常易将Richter氏疝误诊为腹膜炎。由于该疝为部分肠壁嵌顿，故无明显肠梗阻症状。疝囊底距体表较远，肿块小，易延误诊断，致使肠壁绞窄坏死， 并易误诊为腹膜炎。但腹膜炎?无Howship-Romberg 征。?直肠或阴道指诊盆壁闭孔管内口处无触痛性索条样肿块。?无闭孔疝的影像学表现等。 3.类风湿性关节炎坐骨神经 痛、腰骶痛闭孔疝 闭孔疝的始发症状为闭孔神经痛，常被误诊为类风湿性关节炎坐骨神经痛、腰骶痛等。但后者疾病无 Howship-Romberg征和肠梗阻症状，结合直肠或阴道指检X线检查等可与之相鉴别。 4.股疝 疝块于股静脉内侧的卵圆窝处突出，闭孔疝疝块则经闭孔管于耻骨股深层、 股三角的下端突出。结合直肠或阴道指检，于患侧骨盆前壁触及条索状或块状物伴触痛，外展患肢肿块突出明显，触痛加重，有助于诊断。 5.急性阑尾炎 Richters疝小肠部分肠壁嵌顿病人仍有排气、排便，嵌 时，炎症渗出刺激引起右下腹压痛伴体温升高，易误诊顿出现肠管坏死 为急性阑尾炎但急性阑尾炎多有转移性右下腹痛、结肠 充气试验阳性， 无Howship-Romberg征，直肠或阴道指检患侧骨盆前早期无肠梗阻表现 壁无条索状伴触痛肿物。 6.输尿管结石 有腹部绞痛及放射痛血尿，B超、CTIVU可显示肾盂输尿管积水和输尿管结石影像但无肠梗阻及Howship- Romberg征，直肠或阴道指检腹部及骨盆X线平片也无本病鶒的相关表现。 治疗: 闭孔疝易发生嵌顿、肠坏死和肠穿孔，手法复位比用于其他各类疝更加危险手术是惟一有效的治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 鶒，一旦确诊或疑诊为本病所致肠梗阻，应选择手 术治疗。手术径路有多种，有人主张在腹股沟韧带下方，肿块表面做纵切口，将内收长肌和耻骨肌分 别向内、外侧牵开，显露疝囊。Milligan主张腹股沟切口，切开腹股沟管后壁以显 露闭孔管。也有人主张经耻骨上径路即Cheathe-Henry径路，在 耻骨经横切口，横形切断腹直肌前鞘，将腹直肌向外侧牵开向上推开腹膜，牵开膀胱，直接显露闭孔 管。但由于多数闭孔疝在术前难以确诊即使术前确诊，按上述两种经路也难以了解肠段生机情况以及进一步处理。因此多数学者主张经腹部径路。 1.腹部径路手术 经腹切口具有如下优点:有利于急性肠梗阻的确诊、判断肠管生机及做出相应处理;易于暴露左右闭孔管口;做修补时能妥善保护好闭孔神经与血管。 手术要点:作下腹部正中或正中旁切口，将小肠牵拉至腹腔上部后，有助于显露各种腹外疝的内口 及钳闭的肠管若证实为闭孔疝 嵌顿后，显露闭孔内口并用弯血管钳或手指轻柔地扩张狭窄环，以利肠袢回纳。一般情况下，扩张狭窄环后钳闭的肠管在适 当牵引下均可回纳。如还纳仍困难，则需要用尖刀沿着有沟探子切开少许闭孔管内口的纤维环;切开 时应从疝囊的内侧向内向下切开，以避开闭孔血管和神经。必要时还可以同时在腹股沟韧带以下大腿根部的闭孔体表加做纵形切口，从疝囊底部向上轻轻推压疝块， 以助复位。复位后认真检查肠管的生 机，小范围点状坏死者，可予包埋缝合;小面积片状坏死者，可修剪局部后再缝合;有大片状坏死 时，应行肠管切除术并附加腹腔引流术。然后，用血管钳夹住疝囊底部翻转拉入腹腔，缝扎疝囊颈后切除疝囊。对污染较重的闭孔管， 要彻底清洗局部置入适量抗生素后缝合闭 孔管 对于闭孔的修补，应根据当时的具体情况而定。闭孔区因肠坏死而 有严重污染或病人全身情况危重而须尽快结束手术者，可暂不做任何修补，应充分引流。据文献报道，未做修补者的疝复发率也很低。若环口仅容指尖，可在直视下用粗丝线直接将闭孔膜之游离缘与相对的耻骨骨膜缝合数针，或间断缝合闭孔内肌和闭孔筋膜2,3针即可。闭孔较大缝合后张力过大或周围组 织薄弱不能缝合时，可在切口范围内切取腹直肌前鞘或应用 涤纶、teflon、marlex)填补缝合内口。缝合时须注意勿损伤闭人工网片( 孔神经、血管。 2.耻骨后腹膜外(Cheathe-Henry径路)手术 在耻骨上方做横切口，按同一方向切开腹直肌前鞘，将双侧腹直肌(主要为患侧)向外牵引把腹膜推向头侧膀胱牵向足侧，将疝囊及其内容物游离出 闭孔管并妥善处理。 3.经闭孔部径路(腹股沟韧带下大腿根部切口)手术 病人平卧位，垫高患者臀部大腿轻度弯曲并内收以放松内收肌群。在 腹股沟韧带下方股内侧耻骨肌与内收长肌间做纵形切口或疝块凸起处作垂直切口切开阔筋膜，暴露内收长肌，并拉向内 侧;将耻骨肌拉向外侧，必要时可离断其耻骨附着处一部分即可显露疝囊。切开疝囊底部，仔细检查 内容物，若有肠坏死则改行剖腹手术，若无肠坏死则将肠管还纳腹腔。疝囊处理同上将耻骨肌与相对的骨膜缝合数针以修补闭 孔管缝合伤口，不放引流。 4.经腹股沟径路手术 切口入路类似于腹股沟疝或股疝的经腹股沟部手术。按纤维方向切开腹外斜肌腱膜直至腹股沟管外环后将圆韧带(或精索)及联合腱牵拉向内上 方，切开腹股沟管后壁组织至腹膜，向头侧推开腹膜，经腹膜外暴露闭孔，显露疝囊。将疝囊和疝内容物一并 游离出闭孔管，切开疝囊，检查肠管生机，状态良好还纳入腹腔。若有坏死，则 应经腹切除肠管。贯穿结扎疝颈部，切除疝囊。用粗丝线间断修补闭孔管，缝合伤口。 经腹股沟径路的缺点为手术野狭小，显露欠佳，解剖困难或有肠坏死时需另加切口。 5.腹腔镜下闭孔疝修补手术 Haith(1998)复习了文献报道的8例腹腔镜下闭孔疝修补手术， 并对1例有35年病史的老年女性闭孔疝病人在腹腔镜下应用补片做了修补手术，取得了较好疗效。 —中国疝气康复网