腹股沟斜疝修补术误伤原因分析

腹股沟斜疝修补术误伤原因分析 腹股沟斜疝修补术误伤原因分析 2008年5月第46卷第14期 腹股沟斜疝修补术误伤原因分析 赵健 (云南省昭通市第二人民医院外一科,云南昭通657000) ? 临床探讨? 【摘要】目的分析腹股沟斜疝修补术的误伤原因,以此减少对该类手术的误伤.方 法回顾性分析1128例腹股沟斜疝病 例的临床资料.结果8例出现手术误伤,其中误伤肠管5例,膀胱2例,输精管1例. 结论腹股沟斜疝修补术误伤与手 术医师的基础理论知识,手术操作能力及经验密切相关. 【关键词】腹股沟斜疝;误伤;疝囊结扎;手术探查;修补术 【中图分类号】R656.21【文献标识码】A【文章编号】1673—9701(2008)14—139 —02 本院近10年来共收治腹股沟斜疝病例1128例,均经手 术治愈出院,但其中8例出现手术误伤,现将相关临床资料报 道如下. 1 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 与方法 1.1一般资料 本组病例共1128例,男1004例,女124例.年龄9个月, 89岁;其中行单纯疝囊高位结扎术86例,Ferguson法164例, Bassini法810例,无张力疝修补法68例. 1.2误伤情况 本组病例中手术出现误伤8例.其中误伤肠管5例,占 62.5%;误伤膀胱2例,占25.0%;误伤输精管1例,占12.5%.全 是男性,其中婴幼儿5例,占62.5%;成人3例,占37.5%. 1.3具体误伤及手术探查情况 8例误伤均发生于腹股沟斜疝修补术的疝囊寻找及疝囊结 扎术的过程中,而无一例发生于真正的修补过程中. 其中误伤肠管5例,3例为滑动疝(幼儿2例,成人1例),误 将盲肠壁当作疝囊壁剥离,因术中及时发现处理,未引起严重后 果;1例(幼儿)结扎疝囊时,将部分回肠壁误扎,而结扎疝囊后又 未仔细检查而致术后坏死,穿孔.再次手术证实并经处理治愈出 院.1例(幼JL)为嵌顿疝,在回纳疝内容物时,将肠管损伤,术中 及时处理,治愈出院. 误伤膀胱2例,其中幼儿1例,成人1例.均发生于寻找 疝囊的过程中,误将膀胱壁当作疝囊壁提起剥离,其中幼儿病 例损伤膀胱全层,漏出尿液后发现误伤,经过及时处理,未遗 留严重后遗症.成人病例将膀胱剥离到肌层后发现,及时修补 后治愈. 误伤输精管1例,男性病例(39岁),在将疝囊壁剥离到接近 内环口时,误将输精管当作纤维组织剪断,虽然术中及时发现, 行输精管吻合术,但是否遗留后遗症尚未知,未随访(住院病史 示该病人已生育两男一女). 2误伤原因分析 通过对本组临床病例资料的回顾,我们得出以下体会: (1)腹股沟斜疝修补术的误伤与采取何种修补方法无直接关 系.本组病例的误伤均是发生于疝囊的寻找及剥离过程中, 无一例发生于具体的修补过程中,而疝囊的寻找及剥离是任 何修补术的必须步骤.(2)婴幼儿的腹股沟斜疝修补术中发 生手术误伤的比例远高于成人.本组病例中,婴幼儿比例占 62.5%,而成人只占37.5%;男性病例远高于女性,本组病例 中误伤的全是男性.(3)误伤肠管,膀胱的比例比误伤输精管 的比例高.本组病例中更无一例发生误伤股动脉或其他器官 的情况. 腹股沟斜疝是普外科常见的疾病之一,男性发病率比女性 高,男女之比约为15:1.腹股沟斜疝修补术是普外科医师必须 掌握的基本手术之一.但是,如果思想上认定这是一个小手术, 不注意局部解剖知识的学习,也不注意同类手术经验的积累,再 加上手术操作中的麻痹大意,出现手术误伤也就不可避免了.当 然,本组病例中出现手术误伤的全是男性病例,也与该病发病率 男性远高于女性直接相关.同时,在本组病例中,婴幼儿的发病 比例远比成人高,与婴幼儿局部各层组织发育不完善,手术中辨 认困难有关. 所以,分析其误诊的原因考虑以下几点:(1)由于手术医生 对这种手术局部解剖知识的缺乏,同时,又不注意手术经验的积 累,手术一开始就可能造成手术切口选择的不准确(一般很容易 偏向内侧).这样,在剪开腹外斜肌腱膜时,极易错过外环口的位 置,而未打开外环口,使经外环口突出的疝囊未得以充分暴露, 故术中寻找疝囊时极易将积尿超过耻骨联合的膀胱壁误当疝囊 壁提起剥离,这样就容易误伤膀胱;(2)手术切口过小,剪开腹 外斜肌腱膜后,内外均未充分游离,暴露联合腱和腹股沟韧带, 使腹股沟管未得到充分暴露,寻找疝囊时也易误伤膀胱或肠管; 婴幼儿或滑动疝病例组织辨认本身就有一定困难,这种情况下 更易误伤肠管;(3)未剪开提睾肌或剪开不够充分,疝囊和精索 未充分暴露,造成疝囊寻找困难,也易误伤肠管或膀胱回;(4)对 嵌顿性绞窄性病例,切开疝囊时,视野不清,盲目快进,以致误伤 肠管御;(5)在剥离疝囊或结扎疝囊颈时操作麻痹大意,或者误认 为已有生育史病人的输精管不重要,手术操作粗暴而造成不必 要的损伤.结扎疝囊时检查不认真,将肠管一起误扎,而后又未 展开疝囊检查,造成术后肠坏死,穿孔,虽经再次手术治愈,但留 下惨痛教训. 针对以上原因,为了减少这类手术误伤,以下经验值得相互 (下转第142页) CHINAMODERNDOGTOR中国现代医生139 ? 临床探讨? 查,26例均宫腔内未见组织残留,给予出院休息. 2结果 在保守治疗过程中无阴道大量流血或其他原因开腹手术 者,保守治疗成功率为100%.随访中3例引产者2个月余月经 复潮且规律,23例产妇均母乳喂养至810个月,月经分别在产 后6个月,8个月,9个月和12个月余复潮,月经量,周期及经期 与怀孕前基本相同.无继发性痛经. 3讨论 3.1米非司酮药理作用 米非司酮是一种合成的抗孕激素和抗皮质激素类药物,口 服吸收迅速,半衰期长25—30h.米非司酮与孕酮竞争结合其受 体,使体内孕酮水平下降,蜕膜出血剥脱【lJ.米非司酮为孕激素受 体拮抗剂,阻断孕酮作用后可导致富含孕酮受体的蜕膜组织变 性,水肿,出血,坏死.引起蜕膜与绒毛膜板的分离【l1,使植入胎盘 组织与子宫肌壁分离,以利钳刮清出,甚至自然排出. 3.2胎盘植入 胎盘植入是指子宫蜕膜严重发育不良,甚至缺如时胎盘 绒毛侵入肌层所致,胎盘植入程度不一,浅者仅与肌层接触, 深者可达深部肌层,更深者可达子宫浆膜层【2J.其病因可能与 多次官腔操作(如人工流产,药流清官等),多次妊娠,内膜感 染或蜕变等因素有关,是引起产后出血,产褥感染等疾病的主 要原因之一.近年来未婚人工流产逐年增多,此病有上升趋 势.特别是已确诊前置胎盘的孕妇,临产前均应考虑是否并胎 ——一一_一 2008年5月第46卷第14期 盘植入,应提前住院待产并作相应的抢救准备.部分胎盘植 人,特别是植入较深者,如果产时强行人工剥离胎盘或钳刮清 宫操作,易致子宫穿孔危及产妇生命.以往类似病例几乎均开 腹手术,行胎盘植入部位子宫肌壁切除,如果大部分或完全胎 盘植入者需进行子宫次全切除以保全产妇生命,但日后影响 患者生活质量. 对产时非致命性出血的部分胎盘植入者,应在有条件做 子宫全切或次全切除手术的医院住院观察,对胎盘植入深度 尽量了解清楚,植入深达子宫浆膜层者为保守治疗禁忌证. 26例少部分胎盘植入者服用米非司酮治疗,全部有效,此治 疗方法经济,方便,避免手术痛苦,不影响其以后生活质量, 患者易接受.医务人员应该做好前置胎盘及胎盘植入的预防 工作,让广大育龄妇女提高自我保健意识,尽量避免前置胎 盘及胎盘植入诱因,避免服用米非司酮治疗后的清宫手术, 让胎盘组织能够自然排出.大部分或完全性胎盘植入者,无 致命性出血并排除植入深达深部肌层或子宫浆膜层,在严密 监护下可试用米非司酮加甲氨蝶呤保守治疗,但其疗程,剂 量仍有待探讨. 【参考文献】 【1]王晨虹.米非司酮在引产中运用IJ1.中国实用妇科与产科杂志,2002, 18(5):267—268. 【2]王若楷,李法升,刘长青.现代分娩学【MJ.北京:人民卫生出版社, 1996:179. (收稿13期:2008—03—18) (上接第139页) 交流:(1)术前嘱病人排空膀胱;(2)手术切口一定要选择准确, 而且要有足够长度以暴露整个腹股沟管;(3)婴幼儿病例不能 贪快冒进,一定要辨认清楚上一层组织后,再进行下一步操作. 一 定注意要轻柔,仔细;(4)无论何种病例以及采用何种修补方 法,外环口一定要剪开,同时,联合腱及腹股沟韧带必须充分游 离暴露,对提睾肌宜剪开后上下分离;(5)对已婚有生育史的病 人,切勿认为输精管不重要而等闲视之,不仔细辨认,将之误当 纤维束切断.(6)结扎疝囊颈时,结扎前后都要对疝囊壁仔细检 查;(7)对嵌顿疝或术中辨认游离疝囊困难者或为滑动疝者.宜 请有经验的医师指导操作. 3讨论 腹股沟斜疝修补术的误伤大多数病例与手术医师局部解剖 理论知识及手术经验的缺乏有直接的关系,少数是由手术操作 中的麻痹大意,粗暴操作而造成.如果我们注意理论知识的学习 以及手术经验的积累,同时,再注意以上所提到的7点问题,应 该可以大大减少该类手术的误伤. 【参考文献】 【1]何三光,沈魁.实用普通外科手术学【MJ.沈阳:辽宁教育出版社 1989:48—49. 【2]黄志强.肝脏外科手术学【M].第2版.北京:人民军医出版社,2007 656—663. f3】吴阶平.黄家驷外科学【M】.第5版.北京:人民卫生出版社,1992 974—975. 【4J黄志强.腹部外科手术学【M】.北京:人民卫生出版社,1971:62. (收稿13期:2007—12—08) 142中国现代医生CHINAMODERNDOCTOR