选择性左肝动脉结扎在腹腔镜肝切除术中的应用

选择性左肝动脉结扎在腹腔镜肝切除术中的应用 选择性左肝动脉结扎在腹腔镜肝切除术中 的应用 第14卷第12期 2009年12月 腹腔镜外科杂志 JOURNAIOFLAPAR0SC0PICSURGERY Ve1.14.No.12 Deo.2009 文章编号:1009—6612(2009)12—0913—03?论着? 选择性左肝动脉结扎在腹腔镜肝切除术中的应用 任亦星,赵国刚,彭祥玉,李敬东,刘崇清 (川北医学院附属医院,四川南充,637000) 球 【摘要】目的:探讨选择性左肝动脉结扎用于腹腔镜肝切除术的可行性.方法:回顾 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 2008年10月至2009年7月我 院为19例左肝内外胆管结石,血管瘤患者行腹腔镜肝切除术中行选择性左肝动脉结扎的临床资料.结果:19例手术均获成 功.术中出血20200ml,平均8Oral,手术时间90,420rain,平均240rain,术后住院4,9d,平均5.9d,术后病理示无恶变,无肝 脏衰竭,出血,胆漏及膈下脓肿等并发症发生.结论:腹腔镜左肝切除术中选择性左肝动脉结扎术能减少术中出血,安全可 行. 【关键词】腹腔镜检查;肝切除术;选择性左肝动脉结扎术 中图分类号:R657.3文献标识码:A ApplicationofselectiveligationoflefthepaticarteryinlaparoscopicliverresectionRENYi —xing,ZHAOGuo—gang,PENGXiang— yu,eta1.Dept.ofHepatobiliarySu~eu,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedwalCollege ,Nanehong637000,China 【Abstract】 Objective:Todiscussthefeasibilityofselectiveligationoflefthepaticarteryinlaparoscopicliverresection.Meth- ods:FromOct.2008toJu1.2009wecarriedout19Casesofselectiveligationoflefthepaticarteryinlaparoscopicliverresectionforpa— tientswithleftintrahepaticandextrahepaticbileductcalculusorhemangioma.Theclinicaldataofthesecaseswereretrospectivelyana— lyzed.Results:Allcasesweresuccessfullyperformedselectiveligationoflefthepaticarteryinlaparoscopicliverresection.Themean operativebloodlosswas80ml(range2O一 200m1),themeanoperativetimewas240min(range90420rain)andthemeanpostoperative hospitalstaywas5.9d(range4-9d).Pathologyresultsshowednoeancerationinresectedliverlobe.TherewereUOseriouscomplica— tionsamongthepatients,suchasliverfailure,hemorrhage,bileleakageorsubphrenicabscess.Conclusions:Selectiveligationoflefthe— paticarteryinlaparoscopicliverresectionissafeandfeasible,eai'lreduceoperativebloodloss. 【Keywords】Laparoscopy;Hepatectomy;Selectivelefthepaticarteryligation 自1991年Reich等首次报告为肝脏良性疾 病患者成功施行腹腔镜肝切除术以来,由于受肝脏 独特的解剖特性,腹腔镜技术经验不成熟及器械限 制,腹腔镜肝切除术在显露,止血等方面不能达到传 统开放手术的水平,腹腔镜肝切除术被认为是风 险极大的手术而未能广泛开展.1993年Wayand 等完成腹腔镜肝?段转移性肝癌切除术以来,有 关报道逐渐增多.2004年刘荣等报道了44例肝 局部切除术,并施行了腹腔镜左,右半肝切除术,此 后腹腔镜肝切除术在我国广泛开展.2005年3月 我院开展了腹腔镜肝切除术,2008年10月至2009 年7月为l9例患者行腹腔镜左肝切除术,术中行左 肝动脉结扎术,效果满意.现报道如下. 1资料与方法 1.1临床资料本组l9例中男4例,女15例;33,62岁, 平均46.2岁.术前行B超,MRCP,CT检查示左肝外叶胆管 结石13例,其中12例合并胆总管结石;4例左肝内叶,外叶 皆有结石,均合并胆总管结石;左肝血管瘤2例,瘤体最大 18cmX13cm.3例患者合并原发性高血压,2例患者合并高 血压,糖尿病,5例患者术前血压,血糖均得到控制;1例患者 合并频发室性早搏(5次/min),术中予以利多卡l天l控制. 1,2术前肝功能按Child分级肝功能A级13例,B级6 例.B级肝功6例总胆红素>51.3txmol/L.谷草转氨酶 (AST)和谷丙转氨酶(ALT)<80U/L,血清白蛋白>35g/L. 血清白蛋白<30g/L的患者不列入本组手术.肝功异常者 术前均予以保肝,降酶,降黄,提升白蛋白等治疗. 1.3手术方法患者全麻,取头高脚低15.,左侧抬高15. , 30.位.根据病灶所在位置,结合术者操作习惯在上腹部 扇形穿刺Trocar,以便显露肝脏,以尽可能地微创为标准. 肝胆管结石病患者的手术方法:(I)常规切除胆囊;(2) 在胆总管下段前壁纵行剪开胆总管;(3)超声刀打开肝十二 基金项目:四川省教育厅科研资助项目(编号:2005.A087) 通讯作者:赵国刚,E—mail:cra0009@163.corn 作者简介:任亦星(1982一)男,川北医学院附属医院普通外科讲师,主要从事微创外 科及普通外科的研究. 913 第14卷第12期 2009年12月 腹腔镜外科杂志 JOURNALOFLAPAR0SCOPICSURGERY Vo1.14.No.12 DeC.2009 指肠韧带浆膜,找到肝动脉,向上确定左肝动脉后,用丝线双 重结扎;(4)离断镰状韧带,左三角韧带;(5)电刀预设肝切 除位置,离断肝包膜,超声刀离断肝实质,小血管或胆管用钛 夹闭合后切断;较大的血管先用钛夹闭合,同时起标记作用, 直至切肝结束后再用343可吸收线缝扎;(6)从肝断面胆管 置入的胆道镜与经胆总管置入的胆道镜"会师"后,确认肝 内结石已取净,间断缝合肝断面胆管及肝断面,经"T"管注 入美蓝证实肝断面无渗漏后,用肝圆韧带或镰状韧带包埋肝 断面;(7)标本装入标本袋内,经扩大的剑突下切口用卵圆 钳夹碎后逐块取出;(8)于肝断面,右肝下间隙放置腹腔引 流管,"T"管经右锁骨中线戳孔引出,血浆引流管经左上腹, 右腋前线戳:FL~JI出. 肝血管瘤患者的手术方法:(1)用超声刀打开肝十二指 肠韧带浆膜,找到肝动脉,向上确定左肝动脉后,用丝线打 结,双重结扎;(2)用超声刀离断镰状韧带,左冠状韧带,左 三角韧带;(3)电刀预设肝切除的位置,离断肝包膜,用超声 刀离断肝实质,小血管或胆管用钛夹闭合后切断;(4)术中 处理肝左静脉前用大针在肝左静脉走行区域缝扎;(5)此后 过程与左肝外叶切除术相同. 2结果 2.1手术结果19例手术均获成功,无中转开腹. 手术时间90,420rain,平均240rain.术中出血20, 200ml,平均80ml;术后引流量10,100ml,平均 67.9ml;引流时间2,5d,平均3.7d;术后第1天患 者可下床活动,术后住院4,9d,平均5.9d,1例患 者术后需要镇痛药.病理报告示肝内胆管结石病 17例,其中3例合并局灶性肝纤维化;2例为肝海绵 状血管瘤. 2.2手术并发症19例患者术后均无肝脏衰竭, 出血,胆漏,腹腔感染等手术并发症发生.本组6例 术前肝功能为ChildB级的患者术后3d复查恢复为 A级,余患者术后肝功能均为ChildA级. 2.3米后随访术后随访主要通过返院行B超和 胆道镜检查.其中1例于术后3个月返院行胆道镜 检查发现左肝管内有直径约0.6cm结石一枚,用胆 道镜取石后拔出"T"管.拔管后通过电话随访,随 访时间1,8个月,目前患者无结石复发,腹痛,腹 胀,皮肤黄染等. 3讨论 随着腹腔镜器械的发展及手术经验的积累,肝 脏外科医师利用腹腔镜处理一系列肝脏疾病的安全 性已得到证实J.腹腔镜肝切除术不仅术后患者 疼痛轻,住院时间短,美容效果较佳,而且降低了手 术死亡率,并可能改善免疫学效果.肝脏外科医 师在术中控制出血与止血是永恒不变的话题.肝脏 外科特别是腹腔镜肝脏外科的发展也是围绕这个话 题开展的.既往报道认为,腹腔镜肝切除只用于较 易接近的切除部位,即肝脏前外侧,如?,?,V,? 和?段的水平部'川,肝脏后上方(I,?,?和? 段上部)为禁区,因此手术区域往往显露不良,肝断 面出血难以控制''".随着术者预防出血和止血 经验的积累,禁忌证现已成为适应证.最近解剖性 右半肝切除,孤立的尾状叶切除?,肝右后叶切 除"已有报道,腹腔镜肝切除已经打破肝右静脉, 肝中静脉的手术禁区. 我们在既往行腹腔镜肝切除术的基础上,为l9 例患者实施了选择性左肝动脉结扎术,围绕这个永 恒的话题进行了大胆尝试.我们采用此方法,术中 无须阻断肝门,也无须按既往方法在左肝动脉可能 走行区域行大针缝合.本组19例出血最多者 20Oral,平均出血80ml,达到了较理想的水平.虽然 目前腹腔镜左肝外叶,非规则性左半肝切除方法较 多,但需要血管闭合系统,切割闭合器等昂贵腹腔镜 手术设备.为节省治疗费用,我们采用了简单易行, 低成本的方法.对部分尚未掌握镜下缝合打结技术 的腹腔镜外科医师,我们认为应用钛夹或可吸收夹 闭合左肝动脉也是可行的,甚至还能稍微缩短手术 时间. 由于肝脏是双重血供,使用超声刀处理肝断面 时切割速度要慢,遇血管,胆管时应立即处理.较大 的血管,胆管,我们加用钛夹闭合以达到"双保险" 的目的,主要胆道还要加用"8"字精准缝合,与使用 腔镜线型切割吻合器比较,经济效益和社会效益更 为突出.同时我们对肝断面包埋缝合,有条件的患 者再加用肝圆韧带或镰状韧带覆盖,有效预防了术 后胆漏和出血,无需使用牛物蛋白胶等 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 . 在开展腹腔镜肝切除术的早期,可能部分患者 在手术时问,术中出血等方面较传统开放手术无优 势,但术后患者康复快,痛苦少,残石率低已是不争 的事实.我们认为,选择性左肝动脉结扎术用于腹 腔镜左肝切除术,能减少术中出血,是安全可行的. 参考文献: [1]ReichH,MeGlynnF,DeCaprioJ,eta1.Laparoscopicexcisionofbenignliverlesions[J].O bstetGynecol,1991,78(5Pt2):956_ 914 第14卷第l2期 2009年12月 腹腔镜外科杂志 JOURNALOFLAPAR0SC0PICSURGERY Vo1.14.No.12 Dec.2009 958. 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