激光碎石术结合益气养阴法治疗胆总管结石

激光碎石术结合益气养阴法治疗胆总管结石 激光碎石术结合益气养阴法治疗胆总管结 石 辽宁中医杂志2007年第34卷第3期 激光碎石术结合益气养阴法治疗胆总管结石 赵震宇.冯寿全.张胜华.张成刚 (上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院普外科,上海2oo437) ? 321? 摘要:目的:观察在围手术期应用益气养阴中药配合胆总管探查,术中胆道镜下双频激光碎石治疗胆总管结石疗 效.方法:选取行胆道镜下双频激光碎石治疗胆总管结石且符合气阴两虚型的病人24例,随机分组,分别予以益气养阴 中药和不予中药,进行对比观察血清TB,GPT,胃泌素水平及症状,体征记分变化.结果:发现运用中西医结合治疗的各 项指标均优于对照组,并具有统计学意义.结论:益气养阴法结合胆道镜激光碎石术治疗气阴两虚型胆总管结石具有有 效性和和优越性. 关键词:胆总管结石;中西医结合;胆道镜;激光碎石 中图分类号:R69.574.2文献标识码:B文章编号:1000—1719(2007)03—0321—02 胆总管探查,术中胆道镜下双频激光碎石,术后围 手术期应用益气养阴中药的中西医结合治疗是笔者近 年在处理胆总管结石所采用的新疗法.此疗法拓展了 胆总管结石的适应症.有效避免术后残余结石,减少 胆石症的2次手术.本文就益气养阴法结合胆道镜激 光碎石术治疗气阴两虚型病人的疗效观察作总结. 1临床资料 选取自2003年1月—2o05年3月本科治疗胆总 管结石且符合气阴两虚型的病人.气阴两虚型的病人 症见胁肋隐痛,绵绵不已,神疲乏力,气短懒言,纳谷不 香,食人作涨,咽干口苦,尿黄,舌质红,或有裂纹,苔少 或舌苔光剥,脉细或细弱.符合气阴两虚型的患者共 24例.对符合纳入标准的患者随机分为2组:激光加 中药组和单纯激光组.激光加中药组男5例,女7例, 平均年龄(66.75?11.61)岁;单纯激光组男5例,女7 例,平均年龄(65.80?10.53)岁,性别,年龄相比( P>0.05),一--者具有可比性. 2治疗方法 2组病人都采用德国w.O.MU100双频激光碎石 机,在术中通过胆道镜或超细胰胆管镜的工作通道,激 光光纤导丝直接抵住结石,以3,5Hz的频率发射激 光,把结石碎到直径3mm以下,同时用生理盐水进行 持续冲洗.激光加中药组在术后肛门排气后开始服用 益气养阴方(黄芪15g,生地15g,首乌12g,枸杞子 12g,太子参12g,白术9g,茯苓9g,白芍12g,佛手6g, 陈皮6g,炙甘草6g),每日1剂,浓煎200mL,分早晚2 次口服,连服2周.单纯激光组术后不服中药.2组 病人术后均常规应用5天抗生素预防感染,并维持水 电解质酸碱平衡. 中医症状,体征疗效观察:参照《中医虚证辨证参 考标准》和《中药新药治疗胆石症的临床研究指导原 则》气阴两虚证候程度分级积分,观察并统计患者服 中药前和服中药2周后的中医症状体征. 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 疗效指 数=(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分X 100%.疗效指数t>90%为痊愈;疗效指数?60%而< ;疗效指数t>30%而<60%为有效;疗效指 90%为显效 数<30%为无效. 收稿日期:2006—09—19 作者简介:赵震宇(1971一),男,上海人,主治医师,学士,主要从事胆道 临床治疗及教学工作. 实验室指标及检测方法:(1)术后第1天,术后第 14天抽血测患者白细胞,胃泌素水平.血清胃泌素采 用放免法测定.(2)术后第1天,术后第7天,术后第 14天抽血测患者血清总胆红素(TB),血清谷丙转氨 酶(ALT)水平. 统计方法:计量资料以均数?s表示,采用 SPSS10.0统计软件,采用t检验或者x检验. 2治疗结果 2.1中医症状体征疗效激光加中药组12例患者 都按要求服完两疗程中药,未出现不良反应.激光加 中药组服药前后积分差(2O.91?2.07),高于单纯激 光组同期积分差(18.58?2.27),且P<0.05. 2.2实验室指标(1)术后血清总胆红素(TB)变化 比较:激光加中药组术后1天一术后14天的TB差值 (37.17?22.69),术后8天一术后14天的TB差值 (18.45?15.60);单纯激光组术后1天一术后14天的 TB差值(19.33?10.11),术后8天一术后14天的TB 差值(5.03?3.40).2者相比较P均<0.05. (2)术后血清谷丙转氨酶(ALT)变化比较:激光 加中药组术后1天一术后14天ALT差值(95.90? 46.8O),术后8天一术后14天ALT差值(58.15? 44.76);单纯激光组术后l天一术后14天ALT差值 (59.47?29.88),术后8天一术后14天ALT差值 (19.02?8.05).2者相比较P均<0.05. (3)术后血清胃泌素变化比较:激光加中药组术 , 后1天胃泌素水平(64.88?13,23)与单纯激光组的 (62.68?15.13)比较无明显差别(P>0.05).经过 差别性治疗后,激光加中药组术后14天胃泌素水平 (88.57?12.36)明显高于单纯激光组的(72.75? 15.65)(P<0.05). 3讨论 治疗胆总管结石,原先采用胆总管探查术,术中盲 取结石加造影检查.自从胆道镜发明后,术中胆道镜 能直观地观察结石的优点迅速体现出来J,并以胆 道镜作为载体发展出多种治疗胆道结石的技术,如网 篮套石,机械碎石,液电碎石等.但每种技术都因自 身的缺陷阻碍了其推广,比如结石过大,过硬导致网篮 套石,机械碎石失败,液电碎石则对胆总管壁有不可避 免的损伤.我们采用w.O.M.U100双频激光是新型 的技术,其特点是可有效的击碎结石而不损失胆管壁 等周围正常组织.该激光碎石过程中会产生大量结石 ? 322? 碎片,这些碎片大多直径在?3mm左右.操作中,这 些结石碎片无法由取石网篮套取,生理盐水也不能完 全冲尽.故此笔者在术后的围手术期运用中医药治 疗,加强结石排尽率,改善患者症情,促进患者恢复. 在中医脏腑理论中肝胆互为表里,胆汁的排泄受 到肝之疏泄功能的调控.所以我们遵从"从肝论治". 我们收治的胆道结石术后患者中医辨证多表现气阴两 虚.究其原因:其一,胆石症患者多是老龄病人,其气 始衰;其二,结石多是气滞化火,蒸炼胆汁而成,火能伤 阴,久必阴虚;其三,开腹手术必伤正气,其气必虚;其 四,术后的"T"型管引流,胆汁丢失,损伤肝之精气. 据临床观察,胆道术后肝胆管残留结石患者中,肝阴不 足者占77.72%L4].其五,患者术后的饮食恢复有个 过程,初期因为禁食,水谷不入,气失去化生之源,所以 见术后气短懒言等气虚之象.遵循"虚则补之"的原 则,对于胆道术后患者的治疗自然不能囿于"疏肝利 胆"之陈规,而应以养阴益气为基础J. 针对术后病人多气阴两虚的表现,我们采用益气 养阴法,方用朱培庭教授的养肝利胆合剂?号合四君 子汤加减而成.方中由黄芪,生地共为君药,行益气养 阴之功.补益之法不外乎气血,阴阳.气化生于水谷 精微,脾主化生于水谷精微,故补气首先考虑补脾.又 肝胆之病,多因于肝气失于疏泄条达,肝气郁,横逆侮 脾,而脾病.故此方中用黄芪四君子汤,补中益气.肝 是体阴用阳之脏,补肝之法多滋补肝阴.又因肝肾同 源,水可生母,用滋水涵母之法,肝肾之阴同补,可奏奇 效.滋补肝肾之阴,首推熟地,龟板,鳖甲,然上述之品 滋腻碍胃,且术后病人因药物和卧床之故致脾胃不用 则怠,恐不能受纳化生此等滋重厚味之品.故此我们 选用生地作为滋阴首药,辅以枸杞子,何首乌等平补之 药,以避滋阴碍胃,阻食欲的弊病. 血清胆红素(TB)水平是衡量黄疸的指标.梗阻 性黄疸病人胆管梗阻解除后,早期血清胆红素水平会 迅速下降.本组实验单纯激光组表明:在梗阻性黄疸 病人术后1周内,血清胆红素水平下降比较迅速,但随 后就比较迟缓.原因可能是血清之中直接反应胆红素 是8一胆红素的强度和稳定性可抵抗多种物理,化 学和酶处理,当黄疸消退时,8一胆红素最后从血中清 除J.故在胆道梗阻解除后,体内仍有较长时间的高 胆红素血症期.本研究比较了两组患者手术前后各时 间点的差值,术后1天和术后l4天的差值,激光组加 中药组明显高于单纯激光组(P<0.05),在其他治疗 手段相同的条件下,表明益气养阴法能够加快对胆红 素的排泄作用. 谷丙转氨酶(ALT)是反映肝细胞损害最直接和最 敏感的指标,所以我们测定GPT的变化来反映梗阻性 黄疸患者术后肝功能的状态.我们发现肝功能的恢复 有时与的消退不同步发生,呈现出滞后现象.原因是 多方面的,如与术后能量代谢紊乱J,机体免疫功能低 下,内毒素导致细胞因子和炎症介质的释放等J,最终 导致的仍是肝脏组织的继续损伤和功能难以代偿.术 后第2周比较两组患者GPT的变化幅度,激光中药组 明显优于单纯激光组.动物实验研究表明,本方中的 生地,枸杞子,何首乌,白芍等组成的复方,具有抗肝细 胞变性,逆转肝细胞超微结构异常变化的作用?. 胃泌素是1905年Edkins发现的由G细胞分泌的 具有多种生理功能的胃肠激素.20t!t纪80年代初, 辽宁中医杂志2007年第34卷第3期 北京市中医研究所就临床观察到脾气虚的患者胃泌素 是降低的,并通过动物实验得以复制?",甚至有人提 出胃泌素的测定作为脾气虚证的诊断标准之一-1. 梗阻性黄疸时患者出现腹胀,便秘,消化不良等症状, 与胃泌素的生理作用相同.由此可见梗阻性黄疸病人 作脾气虚辨证有其相应的依据.腹部手术使机体产生 应激反应,手术创伤可刺激体内儿茶酚胺的分泌,儿茶 酚胺可通过抑制胃泌素等胃肠激素的分泌而影响胃肠 功能.胃泌素是主要的调节胆汁分泌的物质之一,它 可以通过血液循环直接作用于肝细胞引起胆汁分泌. 益气养阴方可以提高胃泌素,说明益气柔肝方可以增 加胆汁的分泌,具有利胆功能.益气养阴方增加胆汁 分泌这一点尤其重要,可以对激光碎石术后的胆道起 到内冲洗作用,有利于排出碎石后产生的大量细小结 石颗粒,是激光碎石术的有益补充.另外,益气柔肝方 增加胆汁分泌可以从另一个侧面解释其术后能加快胆 红素排泄的机理,更有利于患者术后康复. 中药对于人体自觉症状的改善常常显示出良好的 疗效.经临床观察,用药2周后的结果显示患者中医 症状体征积分差,症状痊愈率,使用中药组明显高于单 纯激光组(P<0.05),说明益气柔肝方可以明显促进 胆道术后患者症状,体征的改善.特别是在改善黄疸, 神疲乏力,食欲减退等症状上疗效更佳.这应该与中 医整体观念的治病特点有关. 4结论 在围手术期应用益气养阴中药配合胆总管探查, 术中胆道镜下双频激光碎石之中西医结合疗法治疗证 属气阴两虚的患者,可以明显加快胆红素的排泄,降低 谷丙转氨酶,对肝脏有保护功能,可以提高胃泌素水 平,改善胃肠蠕动功能,促进胆汁分泌.从整体上明显 改善患者症状,体征,有利于患者早期康复. 参考文献 [1]田伏洲,张炳印,赵铁军,等.纤维胆道镜治疗肝内胆管结石19年 回顾[J].中华肝胆外科杂志,2000,6(3):187—189 [2]吴彩新,李树鉴,朱法清,等.胆道镜在肝胆管结石术中和术后应 用评价[J],肝胆外科杂志,2004,12(8):297—298 [3]宋鸿安,钱峻,范志宁.饱道镜下液电碎石在术后残留胆管结石中 的应用[J].中华消化内镜杂志,20O4,21(2):61—62 [4]朱培庭,张静吉占,曹中平,等.治疗慢性胆道感染,胆石病274例的 总结[J].上海中医药杂志,1986(9):15 [5]章学林,张静吉占.朱培庭教授治疗胆石病经验浅识[J].江苏中医, 1998,19(9):14 [6]黄志强.黄志强胆道外科[M].山东:山东科学技术出版社,1999, 187 [7]BeedBG,DavidsonLK,Burrlng'tonCHM,eta1.Non—resolvingjPAlm— dice:bilinabincovalentlyattachedto8emmalbumincirculateswiththe samemetsbolisonhalf—lifeasalbumin[J].Clinehem,1988,34: 1992—1994 [8]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:1082— 1083, [9]KmmerHJ.Impairedrenalfunetionininobstructivejaundiee:rolesof thethrom1)0xaneandendothellnsystems[J].Nephron,1997,77:1一 l2 [10]朱培庭,张静哲,徐凤仙,等.养肝利胆和剂防治胆色素结石的实 验研究[J].上海中医药杂志,1991(11):46 [11]北京市中医研究所,北京中医医院.有关脾气虚实质的临床观察 和实验研究[J].中华医学杂志,1982,62(1):22 [12]吴信受.健脾益气汤治疗手术后"脾虚证"的观察[J].北京中医 杂志.1985(3):26—7