【word】 经改良腹膜后径路腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术：附9例报告

【word】 经改良腹膜后径路腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术：附9例报告 经改良腹膜后径路腹腔镜下腹膜后淋巴结 清扫术:附9例报告 .8.生垡膣鱼屋抖志(电子版)2011年4月第5卷第2期ChinJEndourology(ElectronicEdition).ADril2011.Vol5.No 经改良腹膜后径路腹腔镜下腹膜后淋巴结 清扫术:附9例报告 秦超殷长军孟小鑫李杰邵鹏飞李鹏超李普王美林张正东吕强 顾民张炜 ? 临床研究? 【摘要】目的探讨腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术的临床可行性,并总结手术技巧.方法对9例 睾丸非精原细胞瘤型生殖细胞瘤患者,行根治性睾丸切除术后平均27d行改良腹膜后径路腹腔镜腹 膜后淋巴结清扫术.结果9例手术均获成功,术中发生下腔静脉损伤l例,腹腔镜下缝合.平均手术 时间170min,平均出血量330ml,术后肠功能恢复时间约2d,引流管均于术后第3天拔除,平均住院 时间7d.术后随访分别为18_+8个月,无复发及转移.结论经改良腹膜后径路行腹腔镜腹膜后淋巴 结清扫可避免对腹腔脏器的影响,解剖结构显露较满意,具有创伤小, 恢复快等优点,是一种临床可进 一 步应用的手术方式. 【关键词】睾丸;非精原细胞瘤;腹膜后径路腹腔镜;腹膜后淋巴结清 扫 LalmrOscopicretroperltonealradicallymphadenectomyin9casesQChao,YINChang-jun,MENGXi— ao-xin,LIJie,SHAOPeng—fei,LIPeng-chao,LIPu,WANGMei-lin,ZHAN GZheng-dong,LVQiang,GU M 抽.ZHANGWei.DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity, Nanjing210029,Ch面a Correnspondingauthor:YINChang-jun,E-mail:yinchangjun@medmail.coin.cn 【Al~ttact】 ObjectiveToinvestigatesurgicaltechniquesandtheclinicalfeasibilityoflaparoscopic retroperitoneallymphnodedissection(EL—RPLND).MethodsNinepatien tswithprimarytesticularnon- seminomatousgermcelltumorsfNSGCreceivedEL—RPLNDseveralweek safterorchiectomy.Results nleEL-RPLNDwassuccessfullyperformedinall9patients.Theoperatingtimewas170min.theintraop— erativebloodlosswas330ml,thepostoperativeintestinalfunctionrecoverytimewas2days,andtheave卜 agehospitalstaywas7days.Follow-uprevealednoevidenceofrecurrenceordistantmetastasis.Conclu- sionsBecauseitisnotadifficultandcomplicatedprocedureperformedviaourimprovedretroperitoneo— scopicapproach,EL—RPLNDcanbefurtherappliedasanoperationforlow- stagenonseminomatoustestis cancer. 【Keywords】 Testicle;Nonseminomatousgermcelltumors;Extraperitoneatlaparoscopy;Retroperi? toneallymphnodedissection 腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术由于手术难度大, 严重并发症风险高,是泌尿外科腹腔镜领域的难点 之一.我科于2008年7月至2010年7月对9例原 发性睾丸非精原细胞瘤型生殖细胞瘤(nonsemino— matousgermcelltumor,NSGCT)患者行腹膜后径路 DOh10.3877/cma.j.issn.1674—3253.2011.02.004 基金项目:江苏省卫生厅开放课题资助项目(XK17200901) 作者单位:210029南京,南京医科大学第一附属医院泌尿外科 (秦超,殷长军,孟小鑫,李杰,邵鹏飞,李鹏超,李普,吕强,顾民,张 炜);南京医科大学公共卫生学院(王美林,张正东) 通讯作者:殷长军E—mail:yinchangjun@medmail.corn.cn 腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术(extraperitoneallaparo— scopicretroperitoneallymphnodedissection,EL— RPLND),手术效果满意,现报道如下. 资料与方法 一 ,临床资料 9例患者平均年龄为29_+8岁,右侧7例,左侧 2例.病理检查证实为NSGCT,胚胎癌8例,精原细 胞瘤合并胚胎癌1例.术前临床分期:I期7例,? a期2例.分别于根治性睾丸切除术后27_+11d行 EI.一RPI.ND. 2011年4月第5卷第2期ChinTEndourology(ElectronicEdition),Apri1! 互:2 二,手术方法 患者术前灌肠,气管内插管全身麻醉,留置尿 管.取平卧位,患侧腰部垫高与手术台呈15..于下 腹髂前上棘内2cm处作一1.5am切口,钝性分离 肌层,手指向内上方推开腹膜,经切口置入自制气 囊,充气900ml建立腹膜后腔隙.取出气囊置入10mm TrocarA及观察镜,直视下于腹直肌旁上下各穿刺 置入5mmTrocarB,C,腋中线穿刺置入12mm TrocarD(图1). 自腹直肌旁上方Trocar置入扇形拉钩,将腹膜 腔推向另一侧,显露腹膜后中线大血管及周围淋巴 脂肪组织.在腹股沟内环口找到睾丸根治术后残留 精索血管断端,分离出睾丸动,静脉及输精管.于内 环口内侧结扎输精管,向上游离动,静脉至起始部, 靠近起始部分别结扎睾丸动,静脉.右侧睾丸肿瘤 的清扫范围:上界为右肾肾蒂水平,右侧至右输尿 管,左侧界限为肾蒂和肠系膜下动脉间的主动脉左 侧缘,下界为主动脉肠系膜下动脉分支处至右髂总 动脉分叉;左侧睾丸肿瘤的清扫范围:上界为左肾肾 蒂水平,左侧至左输尿管,右侧界限为肾蒂和肠系膜 下动脉分叉水平之间的下腔静脉左侧缘,下界为主 动脉肠系膜下动脉分支处至左髂总动脉分支.于下 腔静脉前方切开静脉鞘,鞘内分离清扫上至肾静脉, 外达输尿管内缘,下至髂血管分叉处的腔静脉/主动 脉旁,前方淋巴结及肠系膜下动脉起始部的腔静脉 与主动脉间淋巴组织(图2).将清扫淋巴组织及精 索血管组织放入标本袋取出.检查创面无渗血,拔 除Trocar,关闭切口. 结果 9例手术均在腹腔镜下完成并获成功.术中发 生下腔静脉损伤1例,于腹腔镜下缝合腔静脉裂口 (图2c),止血效果满意.平均手术时间170min,平 均出血量330ml,术后第2天即可下床活动,平均 肠功能恢复时间约2d,无乳糜性液体引流,引流管 均于术后第3天拔除,平均住院时间7d.术后随访 18+8个月,患者无逆行射精,勃起功能正常,腹部超 声及胸部CT检查未见复发或转移.7例术前临床 分期I期者,2例11a期者与术后分期一致.平均清 扫淋巴结14枚,2例术后病理分别发现阳性淋巴 结:右侧腹膜后腔静脉旁淋巴结阳性2枚和左侧腹 主动脉前淋巴结3枚. 讨论 自1992年Rukstalis等【1首先报导了腹腔镜下 腹膜后淋巴结清扫术(L—RPLND),近年来也出现机 器人辅助腹膜后淋巴结清扫术的相关报导嘲,但无 论是腹腔镜下或机器人辅助手术均多经腹腔进行. 国内张旭等[31报导9例经腹腔径路腹膜后淋巴结清 扫术,获得了较好的效果.Vassilis等比较了传统开 放手术与L—RPLND,腹腔镜手术较开放手术损伤明 显减少,早期和晚期并发症如肠麻痹,肠粘连减少, 术后恢复快,住院时间缩短,QOL评分高,回归社会 时伺明显加快. 腹膜后入路是泌尿外科腹腔镜手术独特的手术 径路,由于腹膜后操作空间较小,解剖标记不如腹腔 清晰,因此应用范围受到一定限制[51.2001年 LeBlanc等网报导了经腹膜后径路行L—RPLND,进一 步避免了腹腔操作对肠道等腹腔脏器的影响,并且 显露效果良好.结合我科手术经验及参考相关文献, 对LeBlanc的方法进行改进,设计了腹膜后径路淋 巴结清扫手术即EL—RPLND,减少术中分离损伤腹 膜及腹腔脏器的风险,获得较好的效果. 本手术Trocar设计较为关键,对手术的顺利进 行及清扫的范围有重要作用.因此,我们选择了上述 的Trocar设计,在分离腹膜建立腹膜后腔时应避免 腹膜撕破进而影响手术中气腹的效果.在进行其他 3个Trocar穿刺时,建议在直视下进行,特别是腹直 肌旁两个穿刺点,避免穿入腹腔,必要时可先由腋中 线穿刺Trocar内置入器械适当分离腹膜,并向内上 方充分推开后,再进行穿刺.通过实践显示,经腹膜 后径路行腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫同样可保证清 扫的范围.我们的7例右侧,2例左侧清扫手术,术 中均清楚显露双肾动静脉,髂血管分又及肠系膜下 动脉.因此该手术径路可胜任该手术操作,而使手术 损伤及对腹腔脏器的干扰明显减少. 目前,关于腹膜后淋巴结清扫的范围尚存争议, 较多学者采用Weissbach等[71提出的开放RPLND清 扫范围,Janetschek等嘲在腹腔镜下亦完成了该范围 的清扫,并提出了对于不同级NSGCT患者采取不同 的清扫范围,早期的患者术中可保留腹主动脉,下腔 静脉及腰血管后方的组织,以减小手术难度,防止相 关并发症.既往经验显示,若采用根治性肾切除手术 常规腹膜后径路行L—RPLND,在显露对侧肾静脉及 腹主动脉(右~JJ)/腔静脉(左侧)较困难,给本来困难 的清扫操作又增加了难度,我们采取的改良术式术 生堡膣镜泌尿外科杂志(电子版)2011年4月第5卷第2期ChinJEnd0urology(E1ectronicEdition).ADri120 中显露良好,对于大血管后方的暴露和清扫提供了 视野和操作空间,因此对于I,?级NSGCT患者均 可采取该手术径路. 腹膜后入路的并发症发生率为9.5%,17.5%[91, Kenney等荟萃分析了L—RPLND并发症的相关文 献,显示血管损伤发生率为2.2%,20%,最为常见. 因操作多在大血管周围,分离时可用超声刀进行,以 获得较好止血效果.如遇明显分支血管,建议用钛 夹或锁扣夹控制后再切断,特别注意在进行下腔静 脉及腹主动脉后方淋巴结清扫时,应仔细分离,选择 性切断腰血管,避免暴力操作导致腰血管分支断裂 而引起大出血.当遇到腔静脉等较大血管损伤出血 时,可以纱布压住出血部位,在吸引器帮助下显露损 伤处,用分离钳控制裂口后以无损伤线缝合止血. 肠道损伤的报道较少但潜在风险大,我们发现通过 该手术径路进入腹膜后腔后,可在腔镜下以扇状拉 钩将腹膜推向对侧以避免腹腔脏器的损伤.逆行射 精的发生率小于5%,但在分离淋巴组织时仍应注 意交感神经的保护,以保留术后的射精功能.乳糜 性腹水,淋巴囊肿,输尿管损伤,腹膜后血肿等并发 症在我们完成的9例手术未发生,如发生输尿管损 伤可能需要内支架引流. 经改良的腹膜后径路行腹腔镜腹膜后淋巴结清 扫可避免对腹腔脏器的影响,解剖结构显露较满意, 具有创伤小,恢复快等优点,是一种临床可进一步探 索的手术方式. (本文图1-2见光盘) 参考文献 1RukstalisDB,ChodakGW.Laparoseopieretroperitoneallymphnode dissectioninapatientwithstageItestieularcarcinoma.JUrol,1992, 148(6):1907—1909.一 2DavolP,SumfestJ,RukstalisD.Robotic—assistedlaparoscopie retroperitoneallymphnodedissection.JUml,2006,67(1):199. 3马鑫,张旭,李宏昭,等.腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术9例报告.中 国微创外科杂志,2005,5(6):421—423. 4VassilisP,KonstantinosS,RachelleV,eta1.Qualityoflifeafterla- paroscopicandopenretroperitoneallymphnodedissectioninclini— calstageInonseminomatousgermcelltumor:acomparisonstudy.J Urol,2006,68(1):154—160. 5陈羽,丘少鹏,陈凌武,等.泌尿外科后腹腔镜手术59例并发症分 析[JXCD].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2009,3(3):46—49. 6LeBlancA,CatyA,DargentD,eta1.Extraperitoneallaparoscopie para-aortielymphnodedissectionforearlystage germcelltumorsofthetestiswithintroductionofanervesparing technique:descriptionandresults.JUrol,2001,165(1):89—92. 7WeissbachL,BoedefeldEA.Localizationofsolitaryandmultiple metastasesinstageIInonseminomatoustesticulartumorasbasisfor amodifiedstaginglymphnodedissectioninstageI.JUml,1987, 138(1):77—82. 8JanetschekG,HobischA,PeschelR,eta1.Lapascopicretmperi— toneallymphnodedissectionforclinicalstageI testicularcarcinoma:long—termoutcome.JUrol,2O0o,163(6): 1793—1796. 9PareekG,HedicanSP,GeeJR,eta1.Meta—analysisofthecomplica- tionsoflaparoscopierenalsurgery:comparisonofproceduresand techniques.JUrol,2006,175(4):1208—1213. 10KenneyPA,TuerkIA.Complicationsoflaparoseopieretroperitoneal lymphnodedissectionintesticularcancer.WorldJUrol,2008,26 (6):561—569. (收稿日期:2010—09—06) (本文编辑:阮星星) 秦超,殷长军,孟小鑫,等.经改良腹膜后径路腹腔镜下腹膜后淋巴结 清扫术:附9例报告[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂 志:电子版,2OlI,5(2):1O0一103.