附件1 国家基本公共卫生服务项目 一、建立居民健康档案 以妇女、儿童

附件1 国家基本公共卫生服务项目 一、建立居民健康档案 以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点， 在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档 案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生 服务记录等；健康档案要及时更新，并逐步实行计算机管理。 二、健康教育 针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问 题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服 务，设臵健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等 健康教育活动。 三、预防接种 为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、 白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风 疫苗等国家免疫规划疫苗；在重点地区，对重点人群进行针对性 接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫苗；发现、 报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。 四、传染病防治 — 1 — 及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病 例，参与现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识 宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、 艾滋病病人进行治疗管理。 五、儿童保健 为0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及 儿童保健系统管理。新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至 少4次，第2年和第3年每年至少2次。进行体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外 伤害预防、常见疾病防治等健康指导。 六、孕产妇保健 为孕产妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务和2次 产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了 解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。 七、老年人保健 对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因 素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、 自救等健康指导。 八、慢性病管理 对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以 上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登 记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及 — 2 — 用药、饮食、运动、心理等健康指导。 九、重性精神疾病管理 对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下 对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。 — 3 — — 4 — 附件3(1) 安徽省2009年基本公共卫生服务 建立居民健康档案项目实施 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规 范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健 康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的 体现形式，2009年国家将建立居民健康档案列为基本公共卫生 服务项目，为做好此项工作，特制定本方案。 一、项目目标 全省基本建立统一、科学、规范的居民健康档案管理制度,逐步实现居民健康档案管理信息化。以健康档案为载体，为居民 提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。 2009年居民健康档案建档率城市和农村地区分别达到30%、5%，2010年分别达到40%、20%，2011年分别达到50%、30%。 二、项目范围和内容 2009年项目在全省所有市、县（区）开始实施，项目实施 主要内容如下： — 5 — 严格执行卫生部制定的居民健康档案管理规范，结合我省实 际，必要时制定补充规定。统一规范服务对象、居民健康档案内 容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。2009年9月1日起，新建立的居民健康档案必须符合卫生部制定的《居民健康 档案管理规范》要求和省卫生厅颁布的规定。2009年9月1日前建立的居民健康档案应在1年内逐步更新，使其达到新的要求 和规定。 1、培训对象：社区卫生服务机构、乡镇卫生院卫生技术人 员、乡村医生，疾病预防控制和妇幼保健机构、卫生行政部门相 关人员。2009-2011年，社区卫生服务机构、乡镇卫生院卫生技 术人员和乡村医生培训率分别达到50%、70%、90%以上，以提高技术水平，向城乡居民提供优质的建立健康档案服务。 2、培训内容：居民健康档案管理和使用规范、要求、技术， 建立健康档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等。 主要教学资料有：《中华人民共和国档案法》，卫生部《居民健康 档案管理规范》、《病历管理规范》，国家和省、市、县（区）卫 生行政部门办法的各种规定、计算机基础知识等。 3、培训计划：2009-2011年分别完成20%、40%、40%的培训任务，其中计算机技术要求达到晋升医师职称的水平。 1、居民健康档案内容 — 6 — 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群 管理记录和其他医疗卫生服务记录。 （1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、 既往史等基本健康信息。 （2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状 况及其疾病用药情况、健康评价等。 （3）重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要 求的0－3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者 管理等各类重点人群的随访和管理记录。 （4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊 记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。 2、居民健康档案的建立方式 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医 疗机构负责向辖区内居民提供建立健康档案服务。 （1）辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医 生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服 务需要填写相应记录。 （2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方 式，由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或 工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健 康问题和卫生服务需要填写相应记录；0－3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视 — 7 — 时建立；孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护 人员在早孕诊断确认后建立。 （3）在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录 表单，装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入电脑， 建立电子化健康档案。 3、居民健康档案的使用 （1）已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，在调取其健 康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相 应记录内容。 （2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档 案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。 （3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、 会诊记录。 （4）所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。 4、健康档案管理 居民健康档案参照《医疗病历管理办法》管理，重点要求如下： （1）提供建立居民健康档案服务的机构必须配备专（兼） 职管理人员，接受过本项目组织的培训，并成绩合格。应制定本 单位居民健康档案管理制度，并严格执行。 （2）健康档案管理要具有必需的档案库房，配备档案装具， 按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要 求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工 — 8 — 作，保证健康档案完整、安全。 （3）基层医疗卫生机构应使用多途径的信息采集方式建立 居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。 （4）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在 使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。 （5）居民健康档案统一编码，采用16位编码制，以国家统 一的行政区划编码为基础，以乡镇和街道为范围，村（居）委会 为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证 号作为统一的身份识别码。 （6）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录 内容应齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。 （7）健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作 中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必 须向健康档案管理机构提出书面 申请 关于撤销行政处分的申请关于工程延期监理费的申请报告关于减免管理费的申请关于减租申请书的范文关于解除警告处分的申请 ，管理机构批准并经本人或 其监护人同意后，方可使用。 （8）居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，医 疗保健机构撤销、合并等，必须将所保存的健康档案交辖区县(区)卫生行政部门，或县(区)卫生行政部门指定的医疗保健机构，拒 不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。 1、主要任务：建设覆盖全省的健康档案管理信息网络，网 络用户包括所有医疗卫生机构，条件成熟时向社会开放。参照国 — 9 — 家有关 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，开发居民健康档案信息管理软件，全省统一使用， 提高居民健康档案信息管理水平，为医学研究、科学决策等提供 服务。 2、基本规划：2009年，利用现有资源搭建省级居民健康档 案计算机网络平台，开展使用人员的培训。2010年利用现有资源完成市级居民健康档案计算机网络平台建设,启动基层医疗卫生机构和二级以上医院居民就诊信息整合的研究。 2011年，建成覆盖全省的计算机网络平台，全省居民健康档案管理基本实现 信息化。 三、项目组织与管理 各级卫生行政部门负责项目实施的领导与管理，负责制定实 施方案与经费管理、监督检查、工作考核计划等，县卫生局须负 责健康档案的印刷。各级妇幼保健机构负责项目实施，疾病预防 控制、妇幼保健机构、公立医院提供技术指导。 社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室负责为其直接服 务人口建立居民健康档案，社区卫生服务中心、乡镇卫生院分别 负责辖区内社区卫生服务站、村卫生室建档工作的指导与管理。 四、项目实施时间 2009年9月1日至2010年6月30日。 五、项目实施监督与考核 （一）在当地政府领导下，各级卫生行政部门要将基本公共 卫生服务建立居民健康档案项目实施纳入重点卫生工作年度目 — 10 — 标考核内容，纳入各级妇幼保健机构和基层医疗卫生机构工作任 务和绩效考核内容。社区卫生服务中心和乡镇卫生院分别负责辖 区社区卫生服务站、村卫生室健康教育的经常性督导检查、效果 评价。县（区）级妇幼保健机构负责社区卫生服务中心和乡镇卫 生院的督导检查、效果评价每年不少于2次。省、市级妇幼保健 机构对建立居民健康档案项目实施情况进行督导检查每年不少 于1次。考核结果与评优和经费安排挂钩。 （二）督导考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、 人员培训、经费到位和使用、建档数量和质量、档案更新与管理、 服务效果、居民满意程度等。 （三）主要评价指标 1、健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100% 2、健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数× 100% 3、健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%（有动态记录的档案是指一年内健康档案记 录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录） 4、健康档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数×100%（真实可以通过电话询问、逻辑判断等） 5、健康档案管理情况。 附件：居民健康档案表单目录 — 11 — — 12 — — 13 — — 14 — 附件3(2) 安徽省2009年基本公共卫生服务 健康教育项目实施方案 健康教育是国家确定的基本公共卫生服务项目之一，健康教 育在提高居民健康素养、倡导健康的生活方式、预防和控制传染 病和慢性病等方面起着重要的作用。为实施国家基本公共卫生服 务项目，加强全省的健康教育工作，为全体居民提供优质健康教 育服务，特制定本方案。 一、项目目标 建立健全全省健康教育服务网络；提高城乡公共卫生服务机 构健康教育人员专业技术服务水平；普及居民健康素养基本知识 和技能；大力开展城乡居民和重点人群的健康教育活动，提高全 体居民健康水平。 2009年城乡居民基本卫生知识知晓率分别达到60%、50%以上;2010年分别达到70%、60%以上;2011年分别达到80%、70%以上。 二、项目实施范围和内容 2009年项目在全省所有市、县（区）开始实施，项目实施 — 15 — 主要内容如下： 严格执行卫生部制定的国家基本公共卫生服务项目《健康教 育服务规范》（另发），结合我省实际，必要时制定补充规定。统 一规范服务对象、内容、方式、流程等。根据社会经济发展状况、 居民健康素养水平和疾病预防控制需要等，现阶段城市社区卫生 服务机构、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构健康教育 活动主要内容如下： 1、宣传普及《中国公民健康素养—基本知识与技能》。 2、居民健康教育：合理营养、控制体重、加强锻炼、应付 紧张、改善睡眠、戒烟、限盐、限酒、控制药物依赖等可干预的 健康危险因素基本知识健康教育。 3、重点人群健康教育：青少年、妇女、老年人、残疾人、 0-36个月儿童父母等。 4、重点慢性病和传染病健康教育：包括高血压、糖尿病、 冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病等健康 问题。 5、公共卫生问题健康教育：包括食品卫生、突发公共卫生 事件等卫生问题。 现阶段城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生 室等城乡基层医疗卫生机构必须开展下列健康教育活动： — 16 — 1、制定年度健康教育工作计划。基层医疗卫生机构要做好 健康教育的年度计划，保证可操作性和可实施性。计划应包括六 个方面的具体内容：健康教育的内容、形式与时间、实施和质量 控制 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 、组织实施流程、人员安排、设备和材料准备、效果评 价等。 2、 发放健康教育资料。一是发放印刷资料，包括健康教育 折页、健康教育处方和健康手册等。放臵在基层医疗卫生机构的 候诊区、诊室、咨询台等处，供居民免费索取。每个机构每年提 供不少于12种内容的印刷资料。二是播放音像资料，包括录像 带、VCD、DVD等视听传播资料，基层医疗卫生机构正常应诊时 间，在门诊候诊区或观察室内循环播放。 3、设臵健康教育宣传栏。社区卫生服务中心和乡镇卫生院 宣传栏不少于2个，社区卫生服务站和村卫生室宣传栏不少于1 个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设臵在机构 的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的显眼处，距 地面1.5-1.6米高的位臵。专栏应标有机构名称，应根据健康教 育规律、季节、疾病流行情况、社会活动等及时更新，社区卫生 服务中心和乡镇卫生院健康教育宣传栏内容每年更新不少于12 次，社区卫生服务站和村卫生室每年更新不少于6次。 4、开展公众健康咨询活动。在各种卫生宣传日、健康主题 日、节假日，利用会议、集会、电影放映等社会活动，开展特定 主题的健康教育宣传活动和公众健康咨询活动，发放健康教育宣 — 17 — 传资料。社区卫生服务中心和乡镇卫生院每年公众健康咨询宣传 活动不少于6次。 5、举办健康教育讲座。以普及居民健康素养基本知识技能 和预防传染病、慢性病、多发病为重点内容，以高血压、糖尿病、 结核病等慢性病、精神分裂症患者及家属、孕产妇、0-36个月儿童家长等为主要对象，定期举办健康讲座，引导居民学习和掌 握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。社 区卫生服务中心和乡镇卫生院每月举办健康教育讲座应不少于1次。 6、健康教育工作资料档案管理。城市社区卫生服务机构、 乡镇卫生院、村卫生室要有完整的健康教育活动记录，应及时收 集、整理、妥善保管健康教育素材、记录、总结、评价等资料， 包括文字、图片、影音文件等，逐步建立完备的工作档案，以便 工作考核和效果评价。 1、健康教育是城市社区卫生机构、乡镇卫生院和村卫生室 的主要服务内容，各级健康教育、疾病控制机构要加强健康教育 工作，各级妇幼保健、医疗机构要重视健康教育工作。 2、各级健康教育、疾病预防控制机构要按规定配齐健康教 育专业人员，每个社区卫生服务中心和乡镇卫生院配备1名健康教育专业人员，社区卫生服务站和村卫生室有专人负责健康教育 工作，保证城市社区和农村基层健康教育工作有人抓、有人管。 — 18 — 3、积极与大众媒体合作。认真研究、协调安徽省、各市电 视、广播、报纸等大众媒体，开设健康教育频道或栏目，提高大 众健康教育宣传活动效果。 1、健康教育设备配臵。各级健康教育、疾病预防控制机构 要配齐相应的健康教育设备。社区卫生服务中心和乡镇卫生院应 设健康教育室、健康教育宣传专栏，并配备照相机、电视机、DVD 机、投影仪等设备，社区卫生服务站和村卫生室应设健康教育宣 传专栏，并配备必要的设备。 2、基层健康教育服务机构专业人员培训。主要培训对象： 社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室负责健康教育工作的 卫生技术人员和相关医务工作者，培训内容主要包括：健康教育 基本理论、内容、方法、技巧，健康教育基本设备的使用，健康 教育效果评价等。专（兼）职人员开展健康教育工作，每年至少 接受上一级健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。 3、城市社区和农村健康教育技术指导。各级健康教育专业 机构要定期参与城乡基层医疗卫生服务机构组织的健康教育活 动，提供现场技术指导、质量控制、效果评价，及时掌握工作进 展，了解和发现存在的问题，加以指导和纠正，为政府和卫生行 政部门当好参谋。妇幼保健、卫生监督机构和二级以上公立医院 也要根据自己的职责、服务内容等，加强对城乡基层健康教育工 作的指导。省级每年至少组织一次市、县（区）健康教育师资培 — 19 — 训。 4、统一制作健康教育宣传材料。为了降低宣传材料制作成 本，节约经费，保证宣传材料的科学性和质量，达到健康教育宣 传材料的传播效果，基本公共卫生健康教育服务宣传材料主要由 省、市级统一设计，县（区）健康教育机构负责印刷发放至社区 卫生服务中心和乡镇卫生院，再发放至社区卫生服务站和村卫生 室。 三、项目组织与管理 1、各级卫生行政部门负责项目实施的领导与管理，各级健 康教育和疾病预防控制机构负责项目的实施，包括制定实施计 划、人员培训、技术指导、绩效考核、信息管理等。 2、基本公共卫生服务健康教育主要由社区卫生服务机构、 乡镇卫生院和村卫生室向所辖区居民提供，各级健康教育、疾病 预防控制、妇幼保健等专业机构负责组织社区和农村大型、集中 性健康教育活动，其他医疗卫生机构要根据自己的职责和服务内 容，提供相应的基本公共卫生健康教育服务。积极发挥大众媒体 在基本公共卫生健康教育服务中的重要作用。 3、妇幼保健及其他公立医疗卫生机构根据自己的职责和服 务内容，负责对基本公共卫生服务健康教育的技术指导。 四、项目执行时间 2009年9月1日至2010年6月30日。 五、项目实施监督与考核 — 20 — （一）在当地政府的领导下，各级卫生行政部门要将基本公 共卫生服务健康教育项目实施作为重点卫生工作年度目标考核 项目，纳入各级承担健康教育任务机构的工作监督检查和绩效考 核内容。社区卫生服务中心和乡镇卫生院分别负责对辖区内社区 卫生服务站、村卫生室的健康教育工作进行经常性督导检查、效 果评价。县区级健康教育、疾病预防控制机构要定期对社区卫生 服务中心和乡镇卫生院的健康教育工作进行督导检查、效果评 价，每年不少于2次。省、市健康教育、疾病预防控制机构对项 目实施情况的督导检查每年不少于1次。考核结果与评优和经费 安排挂钩。 （二）督导考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、 经费使用、服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等。 （三）主要评价指标 1、健康教育活动组织和任务完成情况； 2、《中国公民健康素养66条》宣传普及率； 3、城乡重点人群及居民相关健康知识知晓率、行为形成率； 4、居民满意度等。 附件:健康教育服务流程 — 21 — — 22 — 附件3（3） 安徽省2009年基本公共卫生服务 免疫规划项目实施方案 为贯彻《中共安徽省委、安徽省人民省政府关于深化医药卫 生体制改革的实施意见》（皖发„2009‟17号），根据《卫生部、 财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务 逐步均等化的意见》（卫妇社发„2009‟70号），结合我省实际， 制定本实施方案。 一、项目目标 通过免疫规划项目实施，为全省城乡所有0-6岁城乡儿童提供安全、有效、免费、均等化的国家免疫规划疫苗的预防接种服 务，有效预防和控制疫苗针对传染病，保护儿童身体健康。 1、2009年为全省所有适龄儿童免费提供乙肝疫苗、卡介苗、 脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、麻疹风疹疫苗、 麻疹腮腺炎疫苗、A群和A+C群流脑疫苗、乙脑疫苗预防接种服 务，部分地区免费提供甲肝疫苗和麻腮风疫苗预防接种服务。以 乡镇（街道）为单位原“五苗”接种率达到90%以上，新扩大的国家免疫规划疫苗，按照指定范围和人群接种率达到80%以上。 — 23 — 2、到2010年底为全省所有适龄儿童免费提供的国家免疫规 划疫苗预防接种服务，城乡和地区间预防接种服务差距明显缩 小，以街道、乡镇为单位所有国家免疫规划疫苗接种率达到90%。 二、项目范围和内容 （一）范围：全省17个市及105县（市、区）;叶集实验区、毛集实验区、黄山风景区、九华山风景区。 （二）内容 1、为适龄儿童提供免费的国家免疫规划疫苗接种服务 （1）服务对象：辖区所有0-6岁适龄儿童，包括外地儿童 和超生儿童等。 （2）免费范围：所有与接种国家免疫规划疫苗相关项目均 免费，如免收建卡、建证、建IC卡（磁卡）、注射、注射器、接 种前问诊等费用。不得强行用第二类疫苗替代第一类疫苗，不得 在对适龄儿童接种第一类疫苗同时接种第二类疫苗，不得在对适 龄儿童接种第一类疫苗时搭收体检费等任何费用。 （3）服务内容 ?及时为辖区所有0-6岁适龄儿童建立《预防接种证》和《预 防接种卡》等儿童预防接种档案（含电子档案），并做好预防接 种资料管理。 ?根据国家免疫规划疫苗免疫程序，确定受种对象。 ?采取预约、通知单、电话、手机短信等适宜方式，通知儿 童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。 — 24 — ?接种工作人员在接种前应查验儿童《预防接种证》和《预 防接种卡》或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接 种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种，并填写知情同意 书。 ?接种工作人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护 人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询 问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，并如实记录告知和 询问情况。 ?接种时的工作。接种工作人员在接种操作前再次查验核对 受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核 对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的剂量、接种部位、 安全注射等要求予以接种。 ?接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应留在 留观室观察30分钟。接种后及时在《预防接种证》和《预防接 种卡》上记录所接种疫苗的年、月、日及批号。与儿童监护人预 约下次接种疫苗的种类、时间和地点。 ?处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。如发现疑似预 防接种异常反应，接种人员应及时诊治，按照“常见的预防接种 一般反应处臵原则”进行处理。及时填写相关记录表，并向所在 地的县级疾病预防控制机构、药品不良反应监测机构报告。 （4）其他相关工作 ?接种单位的工作人员，在接种期间要及时对每名受种儿童 — 25 — 填写《预防接种门诊日志》，必须填写每个栏目。接种完成后要 填写《安徽省预防接种门诊每日疫苗接种与乡镇疫苗管理情况汇 总表》。 新生儿首剂乙肝疫苗接种单位要及时登记和转发《新生儿首 剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡(三联单)》。 ?开展儿童预防接种信息化管理系统的接种单位要及时录 入和上传疫苗、注射器和接种等数据。 未开展儿童预防接种信息化管理系统的接种单位要按月上 报《 国家免疫规划疫苗常规接种情况报表》和《第二类疫苗接 种情况报表》。 ?做好疫苗管理，确保国家免疫规划疫苗1个月储存量，同时避免疫苗过期失效，对储存疫苗的冰箱须每日记录2次温度。 ?所有参与接种的工作人员要接受国家免疫规划技术的继 续教育。 2、开展预防接种相关工作 （1）疾病监测：按照卫生部和省卫生厅下发的有关方案， 各级疾病预防控制机构和有关单位对国家免疫规划疫苗针对疾 病开展疑似病例报告、个案调查和实验室 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 等疾病监测工作。 （2）培训与督导 培训：省、市、县疾病预防控制机构各培训一次，县级培训 对象为接种单位的工作人员。 督导：年度内省级开展2次、市级开展4次、县级开展6次， — 26 — 督导方案由各级自行制定。 （3）印刷与宣传 印刷：各县（市、区）疾病预防控制机构负责印刷和发放接 种单位使用的预防接种资料，包括《预防接种证》、《预防接种卡》、 《接种通知单和告知书》、《预防接种门诊日志》、条形码及其他 工作表格等资料，其模板及技术参数由省疾病预防控制中心提 供。 宣传：各县（市、区）疾病预防控制机构负责本地的免疫规 划宣传，包括印制宣传品和利用电视、广播进行宣传等。 （4）异常反应的报告、调查、诊断、处理：各级疾病预防 控制机构和接种单位按照《预防接种工作规范》和《安徽省预防 接种异常反应调查诊断实施细则（试行）》开展有关工作。 三、项目组织实施 在当地政府的统一领导下，卫生行政部门会同财政厅局等相 关部门建立相应的协调机制，切实加强组织领导，明确部门职责， 强化协调配合，共同做好项目的实施与管理工作；制订详细的实 施方案、年度计划，并组织落实。开展项目落实情况的督导检查， 及时发现、解决项目执行中的困难和问题。 根据卫生部、国家发展改革委、教育部、财政部和食品药品 监督管理局《关于实施扩大国家免疫规划的通知》确定的免疫规 — 27 — 划协调机制相关部门职责，卫生部门负责免疫规划项目的组织实 施，技术培训与指导，督导和评估；财政部门保障开展免疫接种 项目的经费，并对经费使用进行监督和评价；药监部门对疫苗生 产和流通进行监管，保证疫苗质量。 四、项目执行时间 自2009年9月1日启动。 五、督导与评估 （一）2009年度预防接种常规免疫项目评价指标及评价方 法 1、建卡（证）率：2009年和2010年适龄儿童建卡（证） 率?95% 2、接种率： 2009年以乡镇（街道）为单位适龄儿童乙肝疫苗、卡介苗、 脊灰疫苗、百白破疫苗（包括白破疫苗）、麻疹疫苗（包括含麻 疹疫苗成分的麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻腮疫苗）接种率达到 90％以上；新扩大的免疫规划疫苗按指定范围和人群接种率达到 80％以上。 2010年以乡镇（街道）为单位适龄儿童全部免疫规划疫苗 接种率达到90％以上。 3、建卡（证）率和接种率评估方法 以市、县和乡镇为单位进行评估，适龄儿童建证（或接种） 率=适龄儿童已建预防接种证（或接种）人数/辖区适龄儿童数× — 28 — 100%。 调查方法：根据实际需要，选择以下其中一种或多种方法： （1）通过免疫规划信息管理系统； （2）在现场由上至下逐级复核《 国家免疫规划疫苗常规接 种情况报表》的数据吻合情况，结合有关部门的年龄别人口、接 种率调查、疫苗使用情况等资料进行认同性评估； （3）采用随机抽样调查方法对适龄儿童进行现场调查建证 率和接种率。 （二）督导频次：省、市（地）、县各级均应对免疫规划项 目进行全面督导，省对每个市开展2次、市对每个县（市、区） 开展4次、县对每个接种单位开展6次督导检查。 （三）督导重点内容：项目经费是否按时、足额下拨到执行 项目的疾病预防控制机构和接种单位；宣传栏及告知情况；所有 适龄儿童是否及时得到免费的、安全的、有效的国家免疫规划疫 苗的接种服务。 （四）对于没有完成上一年度工作指标的，在第二年削减相 应的经费。 — 29 — 附件3（4） 安徽省2009年基本公共卫生服务 传染病报告与处理项目实施方案 为贯彻《安徽省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意 见》，推动全省规范实施传染病报告与处理，依据《传染病防治 法》、《传染病信息报告管理规范 》、《国家基本公共卫生服务规范》等要求，制定本实施方案。 一、项目目标 （一） 依据《传染病防治法》建立并完善各级医疗卫生机构传染病 监测报告与处理机制；各级医疗卫生机构按规程报告传染病；疾 病预防控制机构依法监管辖区传染病信息，分析、处臵传染病疫 情并指导医疗机构做好疫情处理；保障传染病网络直报系统正常 运行。至2011年，全省法定传染病报告率达到95%，报告及时性不低于95%，传染病报告准确率达到95%，重点传染病个案调查率达到95%，暴发疫情调查处理率达100%。 （二） 在2009年度项目实施期内实现以下目标： 1、2009年底，各县区重新登记辖区内所有依《传染病防治 法》承担传染病发现、报告、处臵的医疗卫生机构及传染病报告 — 30 — 人员的基本信息，作为日常管理的基线数据，登记率100%；开发并启用《安徽省传染病报告人员信息管理系统》； 2、对辖区符合传染病网络直报条件的医疗卫生机构，按照 《中国疾病预防控制信息系统用户与权限分配管理规程》（试 行），授予用户权限，各类用户进行档案登记，管理率100%； 3、传染病报告机构建立健全传染病报告管理制度；配臵统 一的《中华人民共和国传染病报告卡》、《传染病登记本》； 4、辖区传染病报告机构按照《传染病信息报告管理规范》、 《传染病报告和处理服务规范》开展日常工作； 5、建立对辖区每个传染病报告机构进行培训、督导与考核 的机制； 6、分期分批更新设备，改进网络运行条件，培训信息技术， 保障网络直报正常运行。 7、在各市确定的公共卫生均等化重点推进县（濉溪、蒙城、 泗县、阜阳市颍东区、固镇、天长市、霍山、肥西、庐江、望江、 当涂、淮南市潘集区、繁昌、郎溪、铜陵、东至、祁门县）探索 项目管理方法，获得有益经验推进项目。 二、项目范围和内容 项目范围 全省105个县（市、区）；毛集、叶集实验区、黄山、九华 山风景区。 项目内容 — 31 — 1、培训 定期对本单位医护人员进行传染病防治知识、技能的培训。 卫生院、社区卫生服务中心（站）对辖区乡村医生每年进行传染 病防治知识、技能的培训。每月例会时以会代训包含传染病防治 工作内容。参加省、市、县疾控机构组织的对医师的传染病病例 诊断标准的培训。 2、发现、登记 填写门诊日志及入、出院登记本。首诊医生在诊疗过程中发 现传染病病例、疑似病例时，必须认真填写门诊日志、出入院登 记簿，并由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写，按照要求 填写《中华人民共和国传染病报告卡》。 3、报告 （1）报告程序与方式 已开通传染病疫情监测信息系统的单位，使用传染病疫情监 测信息系统报告,《传染病报告卡》按时间及病种顺序整理归档，作为本单位报告传染病的业务依据。未开通传染病疫情监测信息 系统的单位，视疫情具体情况按法律法规的要求通过传真、电话 等方式尽快进行疫情报告，同时送（寄）出传染病报告卡，在《传 染病登记本》上记录报出卡的基本信息，作为本单位报告传染病 的业务依据。根据疫情，当怀疑有传染病暴发流行的可能时，应 向当地卫生行政部门报告。 — 32 — （2）报告时限 发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺 炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感及其他按甲类管理传染 病的病例或疑似病例时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发 时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直 报的,应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县 级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。 对其他乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告的传染病 病原携带者，在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。 （3）做好传染病报告的订正和补报工作 4、处理 （1）病例转诊。将病人及其病历记录复印件一并转至具备 相应救治能力的医疗机构。 （2）消毒处理。依照法律、法规的规定，对本单位内被传 染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，实施消毒和无害化 处臵。 （3）病例随访。协助疾病控制机构做好重点管理传染病居 家病例的随访工作。 （4）密切接触者管理。协助疾病控制机构查找密切接触者， 按照有关要求协助做好管理工作。 — 33 — 5、协助上级专业防治机构做好重大传染病治疗管理。按照 国家及我省确定的重大传染病防控计划，协助管理辖区内病例。 逐步分担辖区结核病、艾滋病患者及感染者、血吸虫病、疟疾、 慢性丝虫病、麻风病、狂犬病、手足口病、甲类与按照甲类管理 的传染病、我省确定的监测传染病等病例的治疗管理工作，协助 疫苗针对传染病病例监测工作，相关技术要求参照各病种有关项 目规定。 1、登记管理。对辖区内所有依《传染病防治法》承担传染 病发现、报告、处臵的医疗卫生机构及传染病报告人员的基本信 息进行登记，形成日常管理的基线数据库，登记率100%；对辖 区符合传染病网络直报条件的医疗卫生机构，按照《中国疾病预 防控制信息系统用户管理权限规定》（试行），授予用户权限， 各类用户进行档案登记，管理率100%； 2、培训与指导。形成分级培训机制，不断提升从业人员工 作能力。省级疾病预防控制机构通过视频、网络及集中培训等方 式组织经常性业务交流活动，提升市县区专业人员工作能力。县 区组织集中培训，每年一次轮训。县区开展面对面现场指导，乡 镇与社区卫生服务中心及以上医疗机构每年4次。督促卫生院、社区卫生服务中心（站）对辖区乡村医生的面对面指导。通过网 络监视及时指导辖区报病机构正确报告准确完整信息。 3、考核。根据中国疾病预防控制中心《传染病监测信息网 — 34 — 络直报工作与技术指南》（2005试行版）及卫生部和我省卫生厅 关于传染病报告质量检查方案组织全省各级传染病报告工作考 核，依据《传染病防治法》建立奖惩机制。 4、各级疾病预防控制机构按照《传染病信息报告管理规范》 的要求做好信息审核、指导信息订正、数据统计分析、报告分发、 信息交流、资料保存等工作。 5、按照属地化管理和分级管理原则，依据各类传染病防治 预案做好疫情处理，达到突发公共卫生事件标准的，按照突发公 共卫生事件处臵。属于“重大公共卫生服务项目”管理的传染病 疫情按其要求办理。 三、项目组织领导 各级卫生行政部门负责项目的组织实施和监督管理，省级疾 控机构（疾控中心、结核病防治所、皮防所、血防所）负责项目 技术指导、监测工作和效果评价，对项目实施进行质量控制。省、 市、县级疾控机构负责疫情处理和疫情控制指导。各级财政部门 负责项目资金的核付及监管工作。 四、实施时间 2009年9月1日至2010年6月30日。 传染病报告与处理是全年365天每天的日常工作。2009年 第三、四季度加紧项目实施，重点是项目管理培训，达成共识， 建立机制，为2010年项目计划执行奠定基础。 五、项目督导与评估 — 35 — 省、市、县区逐级组织有关人员按照传染病报与处理规范、 传染病报告质量检查方案对辖区工作进行检查评估，及时整改问 题。 ： 1.传染病疫情报告率＝网络直报系统中的报告卡片数/登记 传染病病例数×100％。要求达到95%。 2.传染病疫情报告及时性＝网络直报及时的传染病病例数/ 登记传染病病例数×100％。要求达到95%。 3.传染病疫情报告准确率95%。 4.疫情调查处理：重点传染病个案调查率达到95%；暴发疫 情调查处理率达100%。 ：专款专用，按类别要求合理开支。县区 卫生局和疾控机构组织对辖区医疗卫生机构登记，按标准拨付 “基础经费”，考核合格后拨付“工作完成量经费”。经费要与 完成工作任务和质量挂钩，工作任务量和质量以及发放补助要有 详细记录。各单位要加强项目工作的财务管理，各市县（区）卫 生、财政部门对项目资金的使用过程进行定期和不定期监督检 查 。省卫生厅、财政厅将定期和不定期对各地经费使用情况进 行监督检查。 六、本方案的完善 2009年是项目启动年，在经费测算与管理方面都处于探索 过程中，各地积极反馈实际工作中发现的问题，加强基层调研， — 36 — 求真务实。力求通过项目实施彻底改观基层传染病报告与处理重 视不够、工作不力的局面，依据《传染病防治法》夯实基层防治 网。各地经费使用要和本地工作现状与解决突出问题紧密结合。 2010年在调查论证基础上对辖区不具备网报条件和报病数很少 的医疗卫生单位，探索改变其效率低下的直报模式，经费拨付和 实际预防控制传染病效果紧密结合。 各市、县区依据本方案制定本地实施方案，进一步分配经费。 各地方案报省卫生厅备案。各地对项目管理的建议逐级反馈到省 卫生厅。 附表：中华人民共和国传染病报告卡 — 37 — 中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1．初次报告 2．订正报告 报告卡带“*”的为必填项目 患者姓名*： （患儿家长姓名： ） 身份证号： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位： 联系电话： 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 患者职业*： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详 病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者、 阳性检测结果（献血员） (2) 急性、 慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写） 发病日期*： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间） 诊断日期*： 年 月 日 死亡日期 ： 年 月 日 甲类传染病*： 鼠疫、 霍乱 乙类传染病*： 传染性非典型肺炎、 艾滋病、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、 甲型H1N1流感 炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）、 痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）、 肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检）、伤寒（ 伤寒、 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、 梅毒（ ?期、 ?期、 ?期、 胎传、 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、 疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型） 丙类传染病*： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 手足口病、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病， 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。 其他法定管理以及重点监测传染病： 肠出血性大肠杆菌感染性腹泻 不明原因传染病 订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 报告医生： 填卡日期*： 年 月 日 备注： — 38 — 由报告单位自行编制填写。 ：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该 和身份证上的姓名一致。 ：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。 尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。 在相应的性别前打?。 出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。 低龄儿童患者尽可能用出生日期。 对出生日期不详的用户填写年龄。 对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。 ：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。 学生与幼托儿童患者填写学校（幼儿园）与班级。 ：填写患者的联系方式。 在相应的类别前打?。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住址必须完整，农村填写到行政村下的自然村，有门牌号的应记录，城镇居民 填写到门牌号。基本格式为“某某省，某某市，某某县（区），某某乡镇（街道），某某行政村 （居委会）某某自然村”。如果不能填全，至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写， 原则是指病人发病时的居住地，不是户籍所在地址。 在相应的职业名前打?。 在相应的类别前打?。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。 本次发病日期。 本次诊断日期。 死亡病例或死亡订正时填入。 在做出诊断的病名前打?。 如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。 填写订正前所报告的病种名称。 填写卡片填报不合格的原因。 填写报告传染病的单位及其负责疫情管理的联系电话。 报告医生签名。 填写本卡日期。 用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。 报告卡带“*”部份为必填项目。 — 39 — 附件3(5) 安徽省2009年基本公共卫生服务 儿童保健项目实施方案 0-36个月儿童保健服务是妇幼保健服务的重要内容，对降 低儿童死亡率、促进儿童生长发育和健康成长起着重要作用。 2009年起0-36个月儿童基本保健服务列为国家基本公共卫生服 务项目。为保障项目顺利实施，特制定本方案。 一、项目目标 免费向全省0-36个月儿童提供基本保健服务，提高儿童健 康水平，促进经济发展，构建和谐社会。 2009年全省儿童保健覆盖率城市达到70%、农村达到40%，2010年城市达到80%、农村达到50%，2011年城市达到90%、农村达到60%。儿童保健系统管理率有明显提高。 二、项目实施范围和内容 2009年项目在全省所有市、县（区）开始实施，项目实施 主要内容如下： 严格执行卫生部制定的国家基本公共卫生服务项目《0-36个月儿童 — 40 — 保健服务规范》（另发），结合我省实际，必要时制定补充规定。 统一规范服务对象、内容、方式、流程等（详见附件1）。 重点加强社区卫生服务中心 和乡镇卫生院妇幼保健技术人员的培训，3年内乡镇卫生院妇幼 保健技术人员应轮训一遍，2009年应完成1/3任务。 2009年9月1日起，按照卫生部基本公共卫生服务项目《0-36个月儿童健康管理规范》 的规定，免费为常住人口中0～36月儿童提供基本保健服务。包 括：建立《儿童保健手册》，新生儿访视，婴幼儿1岁以内4次基本保健服务，1～3岁每年2次基本保健服务，体弱儿专案管 理等（详见卫生部基本公共卫生项目0-36个月儿童保健服务规 范）。 完善全省妇幼保健信息网络， 添臵、更新必要设备，组织计算机和信息化技术培训，全省统一 使用软件，提高儿童保健信息管理水平。 三、项目组织与管理 1、各级卫生行政部门负责项目实施的领导和管理，负责制 定实施方案与计划、经费管理、监督检查、工作考核等。 2、各级妇幼保健机构负责项目的实施，包括人员培训、技 术指导、信息管理、绩效考核等。 3、基本公共卫生服务项目儿童保健服务纳入常规妇幼保健 业务管理，建立儿童保健手册必须在所在地妇幼保健机构或乡镇 — 41 — 卫生院。有资质的各级妇幼保健机构、妇女儿童专科医院、综合 性医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心均可提供儿童保健服务。 各级各类医疗保健机构都要做好儿童保健信息收集、上报、管理 工作。 4、试行儿童基本保健服务卡制度。儿童基本保健服务卡由 各市卫生局监制、印刷，城市由市、县（市、区）妇幼保健机构 发放、农村由乡镇卫生院发放， 0～3岁儿童（常住人口）在出生后进行产后访视并建立儿童保健手册时发放给儿童家长，儿童 家长携带儿童凭卡到约定的医疗保健机构接受免费保健服务。提 供儿童基本保健服务的机构凭收到的服务卡，定期与县（市、区） 财务核算中心结算费用。 四、项目执行时间 2009年9月1日至2010年6月30日。 五、项目实施督导与考核 （一）在当地政府的领导下，各级卫生行政部门要将基本公 共卫生服务儿童保健项目实施作为重点卫生工作年度目标考核 项目，纳入各级承担儿童保健任务机构的工作绩效考核内容。各 级妇幼保健机构要定期进行督导检查、效果评价，县(区)级每年 不少于2次，省、市级每年不少于1次。考核结果与评优和经费安排挂钩。 （二）督导考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、 人员培训、经费使用、服务数量、服务质量、信息管理、服务效 — 42 — 果、居民满意度等。 （三）主要评价指标 1、儿童保健覆盖率 2、儿童保健系统管理率 3、婴儿、5岁以下儿童死亡率 4、居民满意度 附件：安徽省0-36个月儿童基本保健服务内容 — 43 — 附件 安徽省0-36个月儿童基本保健服务内容 一、新生儿访视（2次） （一）初访 1、时间和地点： 出院后3天内，产妇休养地 2、服务内容： （1）测体温、称体重 （2）口腔检查 （3）观察皮肤、黄疸情况 （4）检查脐带 （5）听力筛查（限于出院时未检查者） （6）母乳喂养、新生儿护理指导 （7）将以上观察、检查与指导结果记录在《孕产妇保健手 册》的新生儿访视记录上。 （二）满月访 1、时间和地点： 出生后28～30天，产妇休养地。 2、服务内容： — 44 — （1）测体温、称体重 （2）口腔检查 （3）观察皮肤、黄疸情况 （4）检查脐带 （5）听力筛查（限于出院时或初访时未检查者） （6）母乳喂养、预防接种指导 （7）将以上观察、检查与指导结果记录在《孕产妇新生儿 保健手册》的新生儿访视记录上。 二、0～3岁儿童保健系统管理 （1）时间和地点： ?时间：出生后3个月～ ?地点：城市：户口所在地县（市、区）妇幼保健机构 农村：乡镇卫生院 （2）服务内容： ?计算实足年龄 ?称体重、测身长、头围、胸围、前囟、皮下脂肪 ?心、肺、肝、脾、视力、五官检查 ?口腔：粘膜 ?皮肤、淋巴结、生殖器检查 ?佝偻病检查 — 45 — （3）按年龄别体重、年龄别身高、身高别体重进行生长发 育评价 （4）保健指导：母乳喂养、预防佝偻病、防止意外伤害、 预防接种指导 （5）将检查、评价、指导结果记录在《儿童健康检查记录 表》上。 （1）时间和地点 ?出生后6个月～ ?地点：城市：户口所在地县（市、区）妇幼保健机构 农村：乡镇卫生院 （2）服务内容： ?计算实足年龄 ?称体重、测身长、头围、胸围、前囟、皮下脂肪 ?心、肺、肝、脾、视力、五官检查 ?口腔：粘膜 ?皮肤、淋巴结检查 ?佝偻病检查 ?智能检查 ?血常规检查 ?听力检测（限于听力筛查未通过者，自费项目） （3）按年龄别体重、年龄别身高、身高别体重进行生长发 — 46 — 育评价 （4）保健指导：母乳喂养、预防佝偻病、防止意外伤害、 预防接种指导 （5）将检查、评价、指导结果记录在《儿童健康检查记录 表》上。 （1）时间和地点 ?时间：出生后9个月～ ?地点：城市：户口所在地县（市、区）妇幼保健机构 农村：乡镇卫生院 （2）服务内容： ?计算实足年龄 ?称体重、测身长、头围、胸围、前囟、皮下脂肪 ?心、肺、肝、脾、视力、五官检查 ?口腔：粘膜、扁桃体、牙数检查 ?皮肤、淋巴结检查 ?佝偻病检查 ?智能检查（上次检查可疑者） （3）按年龄别体重、年龄别身高、身高别体重进行生长发 育评价 （4）保健指导：母乳喂养、辅食添加、预防佝偻病、防止 意外伤害、预防接种指导 — 47 — （5）将检查、检测、评价、指导结果记录在《儿童健康检 查记录表》上。 （1）时间和地点 ?时间：出生后12个月～ ?地点：城市：户口所在地县（市、区）妇幼保健机构 农村：乡镇卫生院 （2）服务内容： ?计算实足年龄 ?称体重、测身长、头围、胸围、前囟、皮下脂肪 ?心、肺、肝、脾、视力、五官检查 ?口腔：粘膜、扁桃体、牙数、龋齿数检查 ?皮肤、淋巴结检查 ?佝偻病检查 （3）按年龄别体重、年龄别身高、身高别体重进行生长发 育评价 （4）保健指导：母乳喂养、辅食添加、预防佝偻病、防止 意外伤害、预防接种指导 （5）将检查、评价、指导结果记录在《儿童健康检查记录 表》上。 — 48 — （1）时间和地点 ?时间：出生后18个月～ ?地点：城市：户口所在地县（市、区）妇幼保健机构 农村：乡镇卫生院 （2）服务内容： ?计算实足年龄 ?称体重、测身长、头围、胸围、前囟、皮下脂肪 ?心、肺、肝、脾、视力、五官检查 ?口腔：粘膜、扁桃体、牙数、龋齿数检查 ?皮肤、淋巴结检查 ?佝偻病检查 ?血常规检测 （3）按年龄别体重、年龄别身高、身高别体重进行生长发 育评价 （4）保健指导：辅食添加、预防龋齿、防止意外伤害、预 防接种指导 （5）将检查、检测、评价、指导结果记录在《儿童健康检 查记录表》上。 （1）时间和地点 ?时间：出生后24个月～ ?地点：城市：户口所在地县（市、区）妇幼保健机构 — 49 — 农村：乡镇卫生院 （2）服务内容： ?计算实足年龄 ?称体重、测身长、前囟、皮下脂肪 ?心、肺、肝、脾、视力、五官检查 ?口腔：粘膜、扁桃体、牙数、龋齿数检查 ?皮肤、淋巴结检查 ?佝偻病检查 （3）按年龄别体重、年龄别身高、身高别体重进行生长发 育评价 （4）保健指导：预防龋齿、防止意外伤害、预防接种指导 （5）将检查、检测、评价、指导结果记录在《儿童健康检 查记录表》上。 （1）时间和地点 ?时间：出生后30个月～ ?地点：城市：户口所在地县（市、区）妇幼保健机构 农村：乡镇卫生院 （2）服务内容： ?计算实足年龄 ?称体重、测身长、皮下脂肪 ?心、肺、肝、脾、视力、五官检查 — 50 — ?口腔：粘膜、扁桃体、牙数、龋齿数检查 ?皮肤、淋巴结检查 ?血常规检测 （3）按年龄别体重、年龄别身高、身高别体重进行生长发 育评价 （4）保健指导：预防龋齿、防止意外伤害、预防接种指导 （5）将检查、检测、评价、指导结果记录在《儿童健康检 查记录表》上。 （1）时间和地点 ?时间：出生后36个月～ ?地点：城市：户口所在地县（市、区）妇幼保健机构 农村：乡镇卫生院 （2）服务内容： ?计算实足年龄 ?称体重、测身长、皮下脂肪 ?心、肺、肝、脾、视力、五官检查 ?口腔：粘膜、扁桃体、牙数、龋齿数检查 ?皮肤、淋巴结检查 （3）按年龄别体重、年龄别身高、身高别体重进行生长发 育评价 （4）保健指导：预防龋齿、防止意外伤害、预防接种指导 — 51 — （5）将检查、检测、评价、指导结果记录在《儿童健康检 查记录表》上。 — 52 — 附件3(6) 安徽省2009年国家基本公共卫生服务 孕产妇保健项目实施方案 孕产妇保健服务是妇幼保健服务的重要内容，对降低孕产妇 死亡率、保障儿童身体健康起着重要作用。2009年起孕产妇基本保健服务列为国家基本公共卫生服务项目。为保障项目顺利实 施，特制定本方案。 一、项目目标 免费向全省孕产妇提供基本保健服务，提高妇女儿童健康水 平，促进经济发展，建设和谐社会。 2009年全省孕产妇保健覆盖率城市达到80%、农村达到50%，2010年城市达到85%、农村达到60%，2011年城市达到90%、农村达到70%。 二、项目实施范围和内容 2009年项目在全省所有市、县（区）开始实施，项目实施 主要内容如下： 严格执行卫生部制定的国家基本公共卫生服务项目《孕产妇保健服 — 53 — 务规范》（另发），结合我省实际，必要时制定补充规定。统一 规范服务对象、内容、方式、流程等（详见附件1）。 重点加强社区卫生服务中心 和乡镇卫生院妇幼保健技术人员的培训，3年内乡镇卫生院妇幼保健技术人员应轮训一遍，2009年应完成1/3任务。培训内容与教材按“降低孕产妇死亡率消除新生儿破伤风”项目要求执行。 2009年9月1日起，按照卫生部基本公共卫生服务项目《孕产妇保健服务规范》的规定， 免费为全省孕产妇（常住人口）提供基本保健服务。包括：孕早 期建立《孕产妇保健手册》，孕期五次产前检查和产后二次访视 服务，高危孕产妇专案管理等（详见卫生部基本公共卫生项目孕 产妇保健服务规范）。 完善全省妇幼保健信息网 络，添臵、更新必要设备，组织计算机和信息化技术培训，全省 统一使用软件，提高孕产妇保健信息管理水平。 三、项目组织与管理 1、各级卫生行政部门负责项目实施的领导和管理，负责制 定实施方案与计划、经费管理、监督检查、工作考核等。 2、各级妇幼保健机构负责项目的实施，包括人员培训、技 术指导、信息管理、绩效考核等。 3、基本公共卫生服务项目孕产妇保健服务纳入常规妇幼保 健业务管理，建立孕产妇手册必须在所在地妇幼保健机构或乡镇 — 54 — 卫生院。有资质的各级妇幼保健机构、妇女儿童专科医院、综合 性医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心均可提供孕产妇保健服 务。各级各类医疗保健机构都要做好孕产妇保健信息收集、上报、 管理工作。 4、试行孕产妇基本保健服务卡制度。孕产妇基本保健服务 卡由各市卫生局监制、印刷，城市由市、县（市、区）妇幼保健 机构、农村由乡镇卫生院发放，孕妇（常住人口）在建立保健手 册时领取，凭卡到约定的医疗保健机构接受免费孕产期基本保健 服务。提供孕产妇基本保健服务的机构凭收到的服务卡，定期与 县（市、区）卫生部门结算费用。 四、项目执行时间 2009年9月1日至2010年6月30日。 五、项目实施要求 各级卫生行政部门和医疗保健机构要充分认识实现妇幼保健基本公共卫生服务均等化，对于提 高妇女儿童健康水平的重要性，把此项工作作为医改总体工作的 重要内容和“亮点”项目，高度重视，加强领导，明确职责，量 化工作目标，保障经费，落实措施。确保免费孕产妇基本保健服 务取得实效。 各级卫生行政 部门、医疗保健机构要充分利用广播、电视、报刊、网络、宣传 栏等各种媒体，多种形式和渠道，广泛宣传政府免费提供孕产妇 — 55 — 基本保健服务的目的、意义、方法和措施，把政府对妇女儿童的 关怀传达到每个家庭，人人知晓，个个明白，让孕产妇主动接受 免费基本保健服务，促进社会和谐。 要健全妇幼保健 服务网络，特别要加强乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构网底 建设，完善妇幼保健服务体系，进一步强化基层妇幼保健工作， 提高孕产妇保健系统管理率。各级医疗保健机构和专业技术人员 应进一步强化服务意识，以服务对象为中心，改善服务态度，优 化服务环境，提高技术水平，保证服务质量，提高群众对免费孕 产妇基本保健服务的满意度。 1、在当地政府的领导下，各级卫生行政部门要将基本公共 卫生服务孕产妇保健项目实施作为重点卫生工作年度目标考核 项目，纳入各级承担孕产妇保健任务机构的工作绩效考核内容。 各级妇幼保健机构要定期进行督导检查、效果评价，县(区)级每 年不少于2次，省、市级每年不少于1次。考核结果与评优和经费安排挂钩。 2、督导考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、人 员培训、经费使用、服务数量、服务质量、服务效果、居民满意 度等。 3、主要评价指标 （1）孕产妇保健覆盖率 — 56 — （2）孕产妇保健系统管理率 （3）孕产妇死亡率 （4）居民满意度 附件：安徽省孕产妇基本保健服务内容 — 57 — 附件 安徽省孕产妇基本保健服务内容 根据“国家基本公共卫生服务项目”的要求，孕产妇基本保 健服务实行免费，服务内容：孕期产前检查5次和产后访视2次。 1、建《孕产妇新生儿保健手册》 2、询问： （1）孕妇一般情况 （2）月经史 （3）生育史 （4）家庭史 （5）过去病史 （6）本次妊娠史 3、体格检查：发育、营养、体重、血压、巩膜、甲状腺、 乳房、乳头、心、肺、肝、脾、浮肿、妇科或产科检查 4、实验室检查：血常规、尿常规、HbsAg、RPR、肝功能、肾功能、血型 5、高危筛查 6、将询问、体格检查、实验室检查结果填写在《孕产妇保 健手册》的初诊记录上。 — 58 — 1、产科检查： （1）询问孕妇健康状况。 （2）体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、先露、浮肿， 绘制妊娠图（20周后）。 2、实验室检查：血红蛋白、尿蛋白。 3、重点进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告 知。 4、将产科检查、实验室检查、孕期指导结果填写在《孕产 妇保健手册》的复诊记录上。 1、产科检查： （1）询问孕妇健康状况。 （2）体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、先露、浮肿， 绘制妊娠图。 2、实验室检查：尿蛋白 3、指导孕期卫生和营养，高危筛查，建议进行妊娠期糖尿 病筛查（自费项目）。 4、将产科检查、实验室检查、孕期指导结果填写在《孕产 妇保健手册》的复诊记录上。 1、产科检查： — 59 — （1）询问孕妇健康状况。 （2）体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、先露、浮肿， 绘制妊娠图。 （3）初产妇与有难产史的经产妇骨盆外测量。 2、实验室检查：尿蛋白。 3、指导孕期卫生、营养和自我监护的方法、母乳喂养宣教， 有高危因素的孕妇酌情增加产前保健次数（自费）。 4、将产科检查、实验室检查、孕期指导结果填写在《孕产 妇保健手册》的复诊记录上。 1、检查内容： （1）询问孕妇健康状况。 （2）体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、先露、浮肿， 绘制妊娠图。 2、实验室检查：复查血红蛋白、尿蛋白。 3、指导孕期卫生、营养和自我监护的方法、母乳喂养宣教、 高危筛查，有高危因素的孕妇酌情增加产前保健次数（自费）。 4、预测分娩方式、决定分娩地点。 5、将产科检查、实验室检查、孕期指导结果填写在《孕产 妇保健手册》的复诊记录上。 — 60 — 1、时间地点： （1）时间：出院后3天内 （2）地点：产妇休养地 2、访视内容： 了解产妇精神、睡眠、饮食、大小便等情况；测体温、血压； 检查乳房、乳头、乳汁、子宫恢复、恶露、伤口愈合情况；指导 产褥期卫生和母乳喂养 3、将访视结果填写在《孕产妇保健手册》的母乳喂养访视 与产后产妇访视记录上。 1、时间地点： （1）时间：产后28～30天 （2）地点：产妇休养地 2、访视内容： 了解产妇精神、睡眠、饮食、大小便等情况；测体温、血压； 检查乳房、乳头、乳汁、子宫恢复、恶露、伤口愈合情况；指导 产褥期卫生、母乳喂养与避孕方法 3、将访视结果填写在《孕产妇保健手册》的母乳喂养访视 与产后产妇访视记录上。 — 61 — 1、时间地点： （1）时间：产后42天～56天 （2）地点：建“孕产妇保健手册”处 2、检查内容： （1）询问产妇一般情况，观察乳房、乳汁情况。 （2）测血压、称体重，妇科检查。 （3）必要时实验室检测尿蛋白、血红蛋白。 （4）计划生育、母乳喂养指导。 — 62 — 附件3（7） 安徽省2009年基本公共卫生服务 老年人保健项目实施方案 根据《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促 进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号）和《国家基本公共卫生服务规范：老年人健康管理服务规范》的 要求，结合我省实际情况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进 行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健 及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预 防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫 生服务。 （二）开展老年人保健工作，定期为65岁以上老年人做健康检查，到2011年，老年人健康登记管理率城乡分别达90％和50％。 （三）在2009年项目年度实施期内老年人健康登记管理率 城乡分别达40％和20％。其中，2009 年启动老年人保健项目， 2009年底前老年人健康登记管理率城乡分别达15％和5％。每年为管理的65岁以上老年人做1次健康检查。 — 63 — 二、项目范围及内容 (一)项目范围：全省105县（市、区）、叶集实验区、毛集 实验区、黄山风景区和九华山风景区。选择霍山县、濉溪县、东 至县、肥西县、天长市、蒙城县、庐江县、祁门县、颍东区、泗 县、望江县、郎溪县、当涂县、潘集区、繁昌县、固镇县、铜陵 县等17个县（区）为项目重点县。 （二）项目内容 对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因 素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、 自救等健康指导。 1、每年进行1次老年人健康管理。 2、健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育 锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用 药情况。 3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心 脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活 动能力的一般检查。 4、辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。有条件的地 区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。 5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。 （1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相 — 64 — 应的慢性病患者管理。 （2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期 随访。 （3）告知居民一年后进行下一次健康检查。 6、对所有老年人进行慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、 骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。 7、服务流程： 既往确诊高血1、进行体格检查纳入相应疾压或糖尿病等?询问慢性疾病常见症状病管理疾病?测量身高、体重、血压对所有居民：?进行一般体格检查１、告知健康体?视力、听力和活动能力检结果的一般检查２、进行健康教2、检测随机血糖（指预约：育血）根据评估结果辖区内65? 危险因素干预3、评估危险因素进行有针对性进行分类处理岁及以上? 流感疫苗接种?吸烟健康教育，定存在危险因素常住居民? 骨质疏松预防?饮酒期随访? 预防意外伤害?体育锻炼? 告知下次年检?饮食时间4、询问既往健康状况?所患疾病?治疗情况?目前用药情况 无异常发现 三、项目组织与实施 （一）组织形式 1、各级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，财政 部门负责核拨经费和资金管理。 2、各级卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责 当地项目的领导与协调；各级疾病预防控制机构为当地项目执行 管理单位，负责项目日常管理和技术指导。 3、原则上项目由辖区内社区卫生服务站或村卫生室（站） — 65 — 具体执行，社区卫生服务中心或乡镇卫生院负责对其技术指导。 （二）职责与任务 各级卫生行政部门负责工作的组织和协调工作，负责项目实 施方案的制定，组织培训、督导和宣传；各级疾病预防控制机构 具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、健康教育、考核验 收和相关材料印制等。工作表格由省级负责制作模板，县级负责 印刷。 社区卫生服务中心或乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目 的宣传、动员和质量控制的具体执行工作，指导社区卫生服务站 或村卫生室（站）具体实施项目工作，并承担老年人健康体检中 相关辅助检查等工作。社区卫生服务站或村卫生室（站）是项目 实施管理最小单元，负责收集辖区内老年人人口信息、告知服务 内容、预约，对行动不便、卧床居民提供上门服务；开展健康体 检、健康指导、随访等工作，完成附表1、2的填写，及时将相关信息记入健康档案。 四、项目执行时间 2009年9月1日至2010年6月30日。 五、项目考核与评估 （一）省、市、县级均应对老年人健康管理服务项目进行督 导与考核评估，省对17个重点县（区）开展2次,市对辖区内每个县（区）开展2次、县对每个社区（乡镇）开展2次督导检查。督导内容主要有项目工作进度、辖区老年人接受健康管理情况、 — 66 — 项目实施单位项目规范管理水平、经费下拨及使用情况等。 （二）考核指标 1、项目执行期末城乡老年人健康登记管理率分别达40%和20%以上；2009年底城乡分别达15%和5%; 老年人健康登记管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。 2、老年人健康规范管理率达50%以上； 老年人健康规范管理率=按照要求进行健康管理的人数/年内接受健康管理人数×100%。 3、健康检查表完整率达80%以上。 健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。 （三）奖惩措施 对于完成上一年度工作指标的项目执行单位予以鼓励，及时 拨付项目经费；对于没有完成上一年度工作指标的，在第二年扣 减相应的经费，并追究执行单位责任。 附表1-1. 老年人健康体检年检表 附表1-2. 老年人健康管理随访表 — 67 — 附表1-1： 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 ?/?/?/?/?/?/? 体 温 ? 脉 搏 次/分 左 侧 / mmHg 呼 吸 次/分 血 压 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 Kg 腰 围 cm B M I Kg/m2 老年人 1粗筛阴性 2粗筛阳性 ?/? 认知功能* 3简易智力状态检查量表，总分 老年人 1粗筛阴性 2粗筛阳性 ?/? 情感状态* 3老年人抑郁评分检查，总分 生活质量* SF36评分 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 ? 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 ? 皮肤、巩膜 1正常2黄染3苍白 ? 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 ? 桶状胸：1否2是 ? 肺 呼吸音：1正常 2异常 ? 罗 音：1正常 2干罗音 3湿罗音 4其他 ? 心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 ? 心 脏 杂音：1无 2有 ? 压痛：1无 2有 ? 腹 部 包块：1无 2有 ? 肝大：1无 2有 ? 脾大：1无 2有 ? 移动性浊音：1无 2有 ? 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 ? 1正常 2 触痛 3包块 4其他 ? 肛门指诊* 前列腺 ：1 正常 2异常 ? 其 他 血常规* Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿常规* 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 大便潜血* 1阴性 2阳性（见大肠癌筛查） ? ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， 肝功能* TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能* Scr umol/L, BUN mmol/L — 68 — 血 脂* CHO , TG , LDL-C ，HDL-C mmol/l 随机血糖 mmol/L mg/dl 空腹血糖* mmol/L HBsAg* 1阴性2阳性 ? 眼 底* 1正常 2异常 ? 心电图* 1正常 2异常 ? 胸 片* 1正常 2异常 ? 其 他* 足背动脉搏动 1有 2无 ? 糖尿病 糖化血红蛋白 ％ 高血压 血 生 化 K+ Na+ 0分：无咳嗽 ? 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 咳 嗽 2分：中度（介于轻度与重度之间） 3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 0分：无痰 ? 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml） 症 咯 痰 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml） 状 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml） 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 ? 1分：快步走或上楼时感气短 呼吸困难 2分：平地正常速度行走100米感气短 C 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 O 4分：静息状态下感气短 P 口唇紫绀 1无 2 有 ? D 颈 静 脉 1正常 2怒张 ? 查 0分：无哮鸣音 ? 体 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音） 哮 鸣 音 2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 6分钟步行距离 米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO2 ％ 其 他 肺功能 FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD患者生活质量 SGRQ评分 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 ? 每次锻炼 体育锻炼 分钟 坚持锻炼时间 年 时间 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 ?/?/? 是否吸烟 1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟 ? 吸 烟 史 吸烟量 平均每天吸烟 支 — 69 — 开始吸烟 戒烟 岁 岁 时间* 时间* 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 ? 饮酒量 平均每次饮酒 两 是否戒酒* 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁 ? 饮 酒 史 开始饮酒 开始饮酒 岁 岁 时间* 时间* 主要饮酒品种 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ?/? 1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 ?/?/?/?/? 脑血管疾病 4短暂性脑缺血发作 5其他 1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 ?/?/?/?/? 肾脏疾病 4慢性肾炎 5其他 1心肌梗死 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 ?/?/?/?/? 心脏疾病 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其他 血管疾病 1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其他 ?/?/? 眼部疾病 1视网膜出血或渗出 2视乳头水肿 3白内障 4其他 ?/?/? 神经系统 1 无 2 有 ? 其他疾病 1 2 3 入/出院时间 医疗机构名称 病案号 原 因 住院史 / / 建/撤床时间 医疗机构名称 病案号 原 因 家 庭 / 病床史 / 服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 ? 药物1 用法 每次 mg（片） 每天 次 药物2 用法 每次 mg（片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg（片） 每天 次 药物4 用法 每次 mg（片） 每天 次 药物5：胰岛素 用法 平均每日 小时 流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 ? 肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 ? 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2 — 70 — 1年检无异常 ? 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 危险因素控制： ?/?/?/?/?/? 定期随访： ? 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种 1无需 2每两年 3每年 4每3个月 8其他 — 71 — 本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查 出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的项目： 1.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏 中具体描述。 2.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数 （BMI）的数值。 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。 请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查（详见附件）。 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”或“你的情绪怎么 样？” 如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查（详见附件）。 生活质量：SF36评分详见附件及相应软件。 3.脏器功能： 视力填写具体数值。 听力检查：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之 外。判断被检查者听力状况。 运动功能检查：请被检查者完成以下动作： “两手触枕后部”； “捡起这支笔”； “从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。” 判断被检查者运动功能。 4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明， 如其它淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。 5.一般人群检查：检查（包括在本机构外做的）结果在相应栏内填写。 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“—”，阳性填“＋”。如果血常规、尿常规中的其它结果阳性，请填入其它一栏中。 心电图填写诊断结果。 表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其它”一栏。 6.体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要 而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。 7.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。 8.吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。 9.饮酒史：调查时不饮酒者不必填写其它有关饮酒史项目。饮酒量应折合相当于白酒“×× 两”。白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。 10.生活方式： — 72 — 心理状况：可以多选。填写患者目前的心理状态选择紧张、抑郁、焦虑、良好，如果有需要 说明的情况，具体填写。 遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。在良好、一般、差中选择适合患者 目前情况的一项。其含义为良好＝“完全按照医生建议”，一般＝“部分按照医生建议”，差＝“拒 绝接受医生建议”。 职业暴露史指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触史。如有，需填写具体化学品、 毒物、射线名或填不详。 居住环境：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。 11.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。 12.住院治疗情况：应逐项填写。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重 而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。 13.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填 写。 14.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名 称填写应完整准确。 — 73 — 附表1-2： 时间 项目 无不适 新出现症状 原症状持续 需转诊 好 可疑抑郁 心理指导 需转诊 体重 Kg Kg Kg Kg / 支/天 / 支/天 / 支/天 吸烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天 戒烟 年 月 年 月 年 月 年 月 饮酒 / 两/天 / 两/天 / 两/天 / 两/天 戒酒 年 月 年 月 年 月 年 月 次/周 分次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 运动 次/周 分钟/ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次 1合理 2基本合理 1合理 2基本合理 1合理 2基本合理 1合理2基本合理 饮食 3不合理 3不合理 ? 3不合理 ? 3不合理 ? 心理调整 ? ／ ／ ／ ／ 遵医行为 1良好2一般3差? 1良好 2一般3差? 1良好2一般3差? 1良好2一般3差? 疫苗接种 冠心病预防 骨质疏松预防 下次随访目标 下次随访日期 — 74 — 附件3（8） 安徽省2009年基本公共卫生服务 慢性病管理项目实施方案 为建立健全符合我省经济社会发展水平的全省慢性病管理 系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因 素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《卫生 部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生 服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号）和《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服 务规范的要求，结合我省实际情况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡 居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险 因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）到2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防 治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡分别达到90％和50％。 （三）2009年启动本项目，在2009年项目年度实施期内高 血压患者和糖尿病患者登记管理率城乡分别达到30％和20%。其中2009年底高血压患者和糖尿病患者登记管理率城乡分别达到 — 75 — 10%和5%。 二、项目范围和内容 (一)项目范围 全省105个县（区）；毛集实验区、叶集实验区、九华山风 景区及黄山风景区。选择霍山县、濉溪县、东至县、肥西县、天 长市、蒙城县、庐江县、祁门县、颍东区、泗县、望江县、郎溪 县、当涂县、潘集区、繁昌县、固镇县、铜陵县共17个县（区） 为本项目重点县。 (二)项目内容 1、高血压患者管理 根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上高 血压患者进行规范管理，补助经费按照每名高血压患者60元测 算，部分经费用于项目培训等管理工作。 （1）高血压患者发现 发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊 疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣 传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案 建立过程中询问等。 对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行 健康指导。 （2）对确诊的高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供 至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检 — 76 — 查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。 （3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相 结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格 检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增 加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、 K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。 2、2型糖尿病患者管理 根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理，补助经费按照每名糖尿病患者 100元测算，部分经费用于项目培训等管理工作。 （1）2型糖尿病患者发现 发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人 群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与基层医疗 卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。 对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群 进行健康指导。 （2）对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，基层医疗卫 生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、 进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、 心理等健康指导。 （3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随 访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一 — 77 — 般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区 建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心 电图、大便潜血、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。 三、项目组织与实施 （一）组织形式 1、各级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，财政 部门核拨经费和资金管理。 2、各级卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责 当地项目的领导与协调；各级疾病预防控制机构为当地项目执行 管理单位，负责项目日常管理和技术指导。 3、原则上项目由辖区内社区卫生服务站或村卫生室（站） 具体执行，社区卫生服务中心或乡镇卫生院负责对其技术指导。 （二）职责与任务 各级卫生行政部门负责工作的组织和协调，负责项目实施方 案的制定，组织培训、督导和宣传等；各级疾病预防控制机构为 项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、考 核验收和相关材料印制等。工作表格由省级统一制定模板，县级 负责印刷和分发。 社区卫生服务中心或乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目 的宣传、动员和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生 室（站）开展高血压患者和糖尿病患者管理（患者发现、建档、 随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。 — 78 — （三）技术保障 依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施， 并组织各项目相关单位严格执行。 四、项目执行时间 2009年9月1日至2010年6月30日。 五、项目督导与评估 （一）监督与考核频次 省卫生厅组织项目专家组针对方案实施的年度计划，定期开 展检查工作，对各项具体实施措施的进度和贯彻执行情况进行检 查评价，并形成书面报告，将结果报卫生部。项目点卫生行政部 门组织开展自查，项目总结和检查结果报省卫生厅、省财政厅， 并于年底前接受国家级专家组对项目工作实施情况、经费使用和 取得效果进行的考核评估。 （二）监督与考核内容 主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数 据质控、经费使用情况等，项目执行期末,具体考核指标为： 1、高血压患者管理率城乡分别达到30%和20％； 2、高血压患者规范管理率达到50%； 3、糖尿病患者管理率城乡分别达到30％和20％； 4、糖尿病患者规范管理率达到50%； （三）奖惩措施 — 79 — 对完成目标工作任务并取得显著成绩的项目单位予以表彰， 并作为今后优先考虑的项目承担单位；未按要求完成工作量和工 作目标的项目单位要追究相关责任，并限期完成任务。 附表1－1、高血压患者健康体检年检表 1－2、高血压患者随访表 1－3、糖尿病患者健康体检年检表 1－4、糖尿病患者随访表 — 80 — 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 ?/?/?/?/?/?/? 体 温 ? 脉 搏 次/分 左 侧 / mmHg 呼 吸 次/分 血 压 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 Kg 腰 围 cm B M I Kg/m2 老年人 1粗筛阴性 2粗筛阳性 ?/? 认知功能* 3简易智力状态检查量表，总分 老年人 1粗筛阴性 2粗筛阳性 ?/? 情感状态* 3老年人抑郁评分检查，总分 生活质量* SF36评分 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 ? 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 ? 皮肤、巩膜 1正常2黄染3苍白 ? 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 ? 桶状胸：1否2是 ? 肺 呼吸音：1正常 2异常 ? 罗 音：1正常 2干罗音 3湿罗音 4其他 ? 心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 ? 心 脏 杂音：1无 2有 ? 压痛：1无 2有 ? 腹 部 包块：1无 2有 ? 肝大：1无 2有 ? 脾大：1无 2有 ? 移动性浊音：1无 2有 ? 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 ? 1正常 2 触痛 3包块 4其他 ? 肛门指诊* 前列腺 ：1 正常 2异常 ? 其 他 血常规* Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 — 81 — 尿常规* 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 大便潜血* 1阴性 2阳性（见大肠癌筛查） ? ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， 肝功能* TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能* Scr umol/L, BUN mmol/L 血 脂CHO , TG , LDL-C ，HDL-C *mmol/l 随机血糖 mmol/L mg/dl 空腹血糖* mmol/L HBsAg* 1阴性2阳性 ? 眼 底* 1正常 2异常 ? 心电图* 1正常 2异常 ? 胸 片* 1正常 2异常 ? 其 他* 足背动脉搏动 1有 2无 ? 糖尿病 糖化血红蛋白 ％ 高血压 血 生 化 K+ Na+ 0分：无咳嗽 ? 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 咳 嗽 2分：中度（介于轻度与重度之间） 3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 0分：无痰 ? 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml） 症 咯 痰 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml） 状 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml） 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 ? C 1分：快步走或上楼时感气短 O 呼吸困难 2分：平地正常速度行走100米感气短 P 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 D 4分：静息状态下感气短 口唇紫绀 1无 2 有 ? 颈 静 脉 1正常 2怒张 ? 查 0分：无哮鸣音 ? 体 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音） 哮 鸣 音 2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 6分钟步行距离 米（稳定期患者） 其 — 82 — 他 血氧饱和度 SaO2 ％ 肺功能 FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD患者生活质量 SGRQ评分 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 ? 每次锻炼 体育锻炼 分钟 坚持锻炼时间 年 时间 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 ?/?/? 是否吸烟 1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟 ? 吸烟量 平均每天吸烟 支 吸 烟 史 开始吸烟 戒烟 岁 岁 时间* 时间* 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 ? 饮酒量 平均每次饮酒 两 是否戒酒* 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁 ? 饮 酒 史 开始饮酒 开始饮酒 岁 岁 时间* 时间* 主要饮酒品种 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ?/? 1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 ?/?/?/?/? 脑血管疾病 4短暂性脑缺血发作 5其他 1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 ?/?/?/?/? 肾脏疾病 4慢性肾炎 5其他 1心肌梗死 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 ?/?/?/?/? 心脏疾病 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其他 血管疾病 1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其他 ?/?/? 眼部疾病 1视网膜出血或渗出 2视乳头水肿 3白内障 4其他 ?/?/? 神经系统 1 无 2 有 ? 其他疾病 1 2 3 入/出院时间 原 因** 医疗机构名称 病案号 住院史 / / 建/撤床时间 原 因** 医疗机构名称 病案号 家 庭 / 病床史 / — 83 — 服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 ? 药物1 用法 每次 mg（片） 每天 次 药物2 用法 每次 mg（片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg（片） 每天 次 药物4 用法 每次 mg（片） 每天 次 药物5：胰岛素 用法 平均每日 小时 流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 ? 肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 ? 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2 1年检无异常 ? 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 危险因素控制： ?/?/?/?/?/? 定期随访： ? 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种 1无需 2每两年 3每年 4每3个月 8其他 — 84 — 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访日期 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 随访方式 0.没有症状 ???????? ???????? ???????? ???????? 1.头痛头晕 其他： 其他： 其他： 其他： 症 2.恶心呕吐 3.眼花耳鸣 状 4.呼吸困难 5.心悸胸闷 6.鼻衄出血不止 7.四肢发麻 8.下肢水肿 ／ mmHg ／ mmHg ／ mmHg ／ mmHg 血压mmHg ／ ／ ／ ／ 体重Kg 体 BMI 征 ／ ／ ／ ／ 心率 其 他 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天 吸 烟 生 / 两/天 / 两/天 / 两/天 / 两/天 饮 酒 活 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 运 动 方 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 式 / / / / 摄盐情况 指 导 / / / / 心理调整 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 实验室检查 其他：其他：其他：其他： 服药依从性 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 药物名称1 用 用法1 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称2 药 用法2 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称3 情 用法3 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 其它药物 况 用法4 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物副作用 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 科 别 转 诊 原 因 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 此次随访分类 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 下次随访时间 随访医生签名 — 85 — 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 ?/?/?/?/?/?/? 体 温 ? 脉 搏 次/分 左 侧 / mmHg 呼 吸 次/分 血 压 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 Kg 腰 围 cm B M I Kg/m2 老年人 1粗筛阴性 2粗筛阳性 ?/? 认知功能* 3简易智力状态检查量表，总分 老年人 1粗筛阴性 2粗筛阳性 ?/? 情感状态* 3老年人抑郁评分检查，总分 生活质量* SF36评分 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 ? 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 ? 皮肤、巩膜 1正常2黄染3苍白 ? 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 ? 桶状胸：1否2是 ? 肺 呼吸音：1正常 2异常 ? 罗 音：1正常 2干罗音 3湿罗音 4其他 ? 心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 ? 心 脏 杂音：1无 2有 ? 压痛：1无 2有 ? 腹 部 包块：1无 2有 ? 肝大：1无 2有 ? 脾大：1无 2有 ? 移动性浊音：1无 2有 ? 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 ? 1正常 2 触痛 3包块 4其他 ? 肛门指诊* 前列腺 ：1 正常 2异常 ? 其 他 血常规* Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿常规* 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 大便潜血* 1阴性 2阳性（见大肠癌筛查） ? ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， 肝功能* TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能* Scr umol/L, BUN mmol/L — 86 — 血 脂CHO , TG , LDL-C ，HDL-C mmol/l* 随机血糖 mmol/L mg/dl 空腹血糖* mmol/L HBsAg* 1阴性2阳性 ? 眼 底* 1正常 2异常 ? 心电图* 1正常 2异常 ? 胸 片* 1正常 2异常 ? 其 他* 足背动脉搏动 1有 2无 ? 糖尿病 糖化血红蛋白 ％ 高血压 血 生 化 K+ Na+ 0分：无咳嗽 ? 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 咳 嗽 2分：中度（介于轻度与重度之间） 3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 0分：无痰 ? 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml） 症 咯 痰 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml） 状 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml） 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 ? 1分：快步走或上楼时感气短 呼吸困难 2分：平地正常速度行走100米感气短 C 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 O 4分：静息状态下感气短 P 口唇紫绀 1无 2 有 ? D 颈 静 脉 1正常 2怒张 ? 查 0分：无哮鸣音 ? 体 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音） 哮 鸣 音 2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 6分钟步行距离 米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO2 ％ 其 他 肺功能 FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD患者生活质量 SGRQ评分 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 ? 每次锻炼 体育锻炼 分钟 坚持锻炼时间 年 时间 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 ?/?/? 是否吸烟 1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟 ? 吸 烟 史 吸烟量 平均每天吸烟 支 — 87 — 开始吸烟 戒烟 岁 岁 时间* 时间* 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 ? 饮酒量 平均每次饮酒 两 是否戒酒* 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁 ? 饮 酒 史 开始饮酒 开始饮酒 岁 岁 时间* 时间* 主要饮酒品种 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ?/? 1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 ?/?/?/?/? 脑血管疾病 4短暂性脑缺血发作 5其他 1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 ?/?/?/?/? 肾脏疾病 4慢性肾炎 5其他 1心肌梗死 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 ?/?/?/?/? 心脏疾病 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其他 血管疾病 1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其他 ?/?/? 眼部疾病 1视网膜出血或渗出 2视乳头水肿 3白内障 4其他 ?/?/? 神经系统 1 无 2 有 ? 其他疾病 1 2 3 入/出院时间 原 因** 医疗机构名称 病案号 住院史 / / 建/撤床时间 原 因** 医疗机构名称 病案号 家 庭 / 病床史 / 服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 ? 药物1 用法 每次 mg（片） 每天 次 药物2 用法 每次 mg（片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg（片） 每天 次 药物4 用法 每次 mg（片） 每天 次 药物5：胰岛素 用法 平均每日 小时 流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 ? 肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 ? 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2 — 88 — 1年检无异常 ? 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 危险因素控制： ?/?/?/?/?/? 定期随访： ? 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种 1无需 2每两年 3每年 4每3个月 8其他 — 89 — — 90 — — 91 — 附件3（9） 安徽省2009年基本公共卫生服务 重性精神病患者管理项目实施方案 为落实《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于 促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号），确保我省2009年基本公共卫生服务重性精神病患者管理项 目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为 的有效机制，结合我省实际，制定本实施方案。 一、项目目标： （一）力争用三年时间，基本建成覆盖全省城乡、功能完善 的重性精神病患者管理系统。至2011年城市纳入管理的重性精 神病患者占总重性精神病患者人数的60%，农村占30%。 （二）通过项目实施，提高各级医疗机构对重性精神病防治 能力和管理水平。 （三）2009年启动本项目，将5万名明确诊断的重性精神 病患者纳入管理。 二、项目范围和内容 项目范围：全省17个市及105个县（市、区）。选择霍山县、 濉溪县、东至县、肥西县、天长市、蒙城县、庐江县、祁门县、 颖东区、泗县、望江县、郎溪县、当涂县、潘集区、繁昌县、固 — 92 — 镇县、铜陵县等17个县（区）为项目重点县。 项目实施内容： 1、逐级培训：省级负责对市级、市级负责对县级（区）、 县级负责对乡镇（含乡镇对村级）的培训工作。 2、人员筛查：接受过重性精神病患者管理相关培训的专（兼） 职人员收集患者的信息，并做初步筛查工作。 3、病情评估，为重性精神疾病患者建立健康档案：重性精 神疾病（是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、 严重思维障碍等精神病性症状，且患者对其症状缺乏现实检验能 力的一组精神疾病）患者在纳入管理的时候，除需要原承担治疗 任务的专业医疗机构提供疾病档案信息外，还应进行一次全面评 估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为符合诊断的患者建立健 康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基 本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗 情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、 自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意 见等。 4、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次， 每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方 面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重 的征兆，给予相应处臵或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定 的患者，在现用药基础上按规定剂量范围进行调整，必要时与原 — 93 — 主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不 良反应，应将患者转至上级医院（具体见服务流程）。 5、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行 生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。 6、技术指导：省级、市级专业技术指导组织，定期对县（市、 区）项目实施情况进行技术指导。 三、项目组织实施 （一）组织形式 1、各级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，财政 部门负责核拨经费和资金管理。 2、各级卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责 当地项目的领导与协调；市、县（区）精神卫生专业机构为负责 项目日常管理和技术指导；具体执行单位由当地卫生行政部门根 据工作实际确定。 3、原则上项目由辖区内社区卫生服务中心（站）、乡镇卫 生院、村卫生室（站）具体执行，社区卫生服务中心或乡镇卫生 院负责辖区内技术指导。 （二）职责与任务 1、各级卫生行政部门负责组织和协调工作，制定实施方案， 组织培训、督导和宣传工作。 2、市、县（区）精神卫生专业机构具体负责组织开展病情 评估、技术指导、质量控制和考核验收等工作。 — 94 — 3、乡、村两级（城市为社区卫生服务中心或社区卫生服务 站）基层医疗机构负责开展收集辖区内重性精神病患者人口信 息、告知服务内容、预约登记、人员筛查并开展督促服药、健康 指导、随访等工作；完成附表1、2的填写，及时将相关信息记入健康档案。 四、项目执行时间 自2009年9月1日启动至2010年6月30日。 五、项目督导与评估 （一）督导与评估 由省卫生厅项目管理领导小组制定项目目标实施方案、督导 与评估办法及考核标准等，组织开展对各地项目实施效果的定期 督导和考核评估，并形成书面报告。评估和考核每年进行2次， 其中中期督导1次、终期考核1次。各市项目单位每季度组织开 展自查1次，每年进行1次综合评价，将项目年度总结、考核结 果逐级报省卫生厅。 （二）督导与评估内容 省（市）级专家组定期开展全省督导及评估工作。主要督导 及评估各地重性精神病评估状况、进度与质控、随访表完成率及 经费使用情况。具体考核指标为：完成所有登记在册确诊的重性 精神病患者人数和督导患者服药的依从性率及患者的复发率。 （三）奖惩措施：对于完成工作量和工作效果的项目单位予 以鼓励，未按要求完成工作量及工作效果的项目单位要追究相关 — 95 — 责任，并限期完成任务。 附表1-1：重性精神病患者评估表 1-2：重性精神疾病患者随访表 1-3: 项目服务流程 — 96 — 患者监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 精神疾患家族史 1无 2有：疾病名称 ；与患者关系 ? 初次发病时间 既往诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3持续门诊治疗 ? 既往治 疗情况 住院 曾住精神专科医院 次 ? 治 疗 效 果 1痊愈 2好转 3无效 ? 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7悲观厌世 8自语自笑 9孤僻懒散 10其他 既往主要症状 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 1妨碍或攻击他人 2毁坏物品 3追逐异性 4无故外走 5纵火 发病对家庭 6自伤或自杀 7其他 社会的影响 ?/?/?/?/?/?/?/? 生活和劳动能力 1好 2中 3差 ? 1交流困难 2猜疑 3喜怒无常 4行为怪异 5兴奋话多 6伤人毁物 目前主要7悲观厌世 8无故外走 9睡眠障碍10饮食紊乱11 其他 症状 ?/?/?/?/?/?/?/? 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 ? 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 ? 家 务 劳 动 1良好 2一般 3较差 ? 社会 功能 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 ? 情况 学 习 能 力 1良好 2一般 3较差 ? 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 ? 康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 ?/?/? 总体评估 1不稳定 2基本稳定 3稳定 ? 治疗形式：1专科住院 2专科门诊 3辖区管理 ? 药物治疗： 今后 治疗 康复 康复措施：1心理康复2生活劳动能力3职业训练4学习能力 5社会交往 ? 意见 6其他： 下次年检时间 医 生 签 字 — 97 — 随访日期 年 月 日 1交流困难 2猜疑 3喜怒无常 4行为怪异 5兴奋话多 6伤人毁物 7悲观厌世 8无故外走 9其他 目前症状 ?/?/?/?/?/?/? 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 ? 睡眠情况 1可 2一般 3差 ? 1可 2一般 3差 饮食情况 ? 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 ? 家务劳动 1良好 2一般 3较差 ? 社会 功能 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 ? 情况 学习能力 1良好 2一般 3较差 ? 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 ? 躯体疾病 实验室检查 每次剂量 药物1： 用法： 每日 次 mg 目前 每次剂量 药物2： 用法： 每日 次 服用 mg 每次剂量 药物3： 用法： 每日 次 药物 mg 每次剂量 药物４： 用法： 每日 次 mg 药物 不良反应 服药依从性 1自行坚持服药 2在家属监督下服药 3间断服药 4拒绝服药 ? 康复措施 评估分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 ? 是否转诊 1否 2是 ? 转诊医院： 指导意见 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 — 98 — ,继续现治疗方案无其他异常,按时随访 ,指导患稳者和家属初次出现,查找原因对症治疗定如何配合,两周时随访治疗有药物不良反,检查有无危重情应或躯体疾病,告诉家没有好转,转诊到上级医院发生变化况发生属出现何,两周内随防,检查患者的精 神基种异常应好转症状本,继续现治疗方案立即复诊 阳性症状稳,两周时随访,有针对无药物不良反 阴性症状定应或其他异常性的康复 自知力指导,检查患者,填写相初次出现 躯体疾病,咨询精神科医生应健康档 饮食情况,调整药物剂量案 睡眠情况,两周时随访稳定或显好 社会功能状况 相关实验室检查不,继续现治疗方案稳恶化或无效,两周时随访定如有危险 体征，须有药物不良反应或躯体疾病,转诊到上级医院立即转诊发生变化,两周内随访，两周内 随访 — 99 —