肛门直肠周围脓肿研究

肛门直肠周围脓肿研究 肛门直肠周围脓肿 2010-12-16 陈春生 刘恩卿 肛门直肠周围脓肿(perianal and perirectal abscesses)一般是指肛腺感染后炎症向肛管直肠周围间隙组织蔓延而发生的化脓性疾病。这些脓肿一般发生在肛门直肠周围的各个间隙， 并且最终在肛门附近的体表形成瘘管称为肛瘘(anal fistula)。这种非特异性肛门直肠周围脓肿和肛瘘是一个疾病发生的两个阶段， 脓肿是肛瘘的早期阶段， 肛瘘是脓肿的慢性化阶段。 1 病因及分类 肛门直肠周围脓肿最常见原因是由于肛腺感染所致。肛腺开口于肛隐窝及肛窦， 由于稀粪便积存肛隐窝， 干粪块损伤， 辛辣饮食等引起的充血水肿等均可导致肛隐窝炎。炎症进一步发展可通过肛腺管穿透内括约肌蔓延到肛管中部内外括约肌间的肛腺， 引起括约肌间感染及肛腺脓肿， 这是一个原发病灶， 向上、 下蔓延或穿透肠壁、 括约肌而至肛管直肠周围间隙， 形成相应间隙的脓肿。肛管直肠周围间隙内为脂肪疏松组织， 一旦感染极易扩散， 甚至延及两侧。括约肌间隙感染向上扩散可形成高位肌间脓肿或骨盆直肠间隙脓肿， 向下扩散则形成低位肌间脓肿或皮下间隙脓肿，向外可穿透外括约肌形成坐骨直肠间隙脓肿。较少数的直肠肛门周围脓肿由于直接外伤感染、 邻近器官炎性病变、 药物注射、 血行或淋巴引流扩散至间隙引起。 引起肛门直肠周围脓肿的病原菌主要有需氧菌和厌氧菌两大类。需氧菌以大肠埃希杆菌和克雷伯杆菌属、 肠球菌、 粪链球菌、 变形杆菌、 金黄色葡萄球菌、 表皮葡萄球菌、 绿脓杆菌、 沙门氏菌等。厌氧菌主要为脆弱类杆菌、 消化球菌、 消化链球菌及梭状芽胞杆菌等。多数肛周脓肿为两种以上细菌混合感染， 多为需氧菌与厌氧菌混合感染。 肛周脓肿可有以下几种结局: (1)脓肿自行破溃或手术切开引流， 迁延愈合而形成肛瘘。(2)脓肿引流后暂时愈合， 以后在原处再次反复形成脓肿， 最终形成肛瘘。(3)原发内口较大， 脓肿可以经内口引流排出脓汁形成一个窦道， 称为内口瘘。(4)在脓肿初期使用有效抗生素或其他消炎药物后脓肿可消退， 但仍有再发可能。我院应用自制抗炎栓剂治疗肛周脓肿使许多早期患者脓肿消退。(5)脓肿切开引流后完全愈合， 不再复发。总之， 肛周脓肿的结局为两种: 一种为形成肛瘘， 另一种不形成肛瘘。所以， Eisenhammer很早就将肛周脓肿分为致瘘性脓肿和非致瘘性脓肿两大类: (1)致瘘性脓肿: 凡经肛窦、 肛腺感染而发生的肛周脓肿， 最终将形成肛瘘。临床上绝大多数肛周脓肿均属此类脓肿。(2)非致瘘性脓肿: 与肛窦、 肛腺无关， 最终不形成肛瘘， 如痔药物注射形成的粘膜下脓肿， 外伤继发感染形成的脓肿、 原发性坐骨直肠窝脓肿， 盆腔感染扩散致骨盆直肠间隙脓肿， 皮脂腺囊肿感染， 毛囊汗腺感染向深部扩散形成肛周皮下脓肿均属非致瘘性脓肿。 2 临床表现 肛周脓肿在初期先形成肛门周围炎症性肿块， 轻微疼痛， 肛内痛伴坠胀感。便后疼痛加重， 肿胀明显， 肿块增大。严重者伴寒战、 发热、 食欲不振、 便秘等。深部脓肿初期局部症状可不明显， 而发热、 寒战等全身症状较重。不同部位的脓肿有不同的临床表现。 2.1 肛门皮下脓肿 位于肛管皮下或肛周皮下， 是最常见的一种。脓肿较小， 全身症状不明显。局部疼痛较重， 持续性痛， 形成脓肿时有跳动性疼痛， 咳嗽时、 排便时疼痛加重。脓肿初起时局部红肿、 发硬、 压痛， 脓肿形成时有波动。 2.2 低位肌间脓肿 位于齿状线以下内、 外括约肌之间， 距肛缘较近， 脓肿一般不大， 全 身症状轻。局部持续性跳动性痛明显， 局部红肿、 指诊时肛管内有肿块， 压痛明显， 可有波动。 2.3 坐骨直肠窝脓肿 位于坐骨直肠间隙内， 由于此间隙是肛提肌以下最大的间隙， 因此形成的脓肿较大， 症状较重。初起时即有全身感染症状， 如乏力、 发热、 食欲不振， 甚至有寒战。局部症状开始有比较模糊的肛门持续疼痛、 坠胀， 随着炎症迅速发展症状逐渐加重， 肛门持续性跳痛， 患者行动不便， 排尿困难， 里急后重， 排便时剧痛。患侧臀部皮肤红肿， 双臀不对称。触诊局部有硬结和明显触痛， 肛门指诊患侧明显压痛、 肿胀， 可扪到有波动的包块。 2.4 肛管后间隙脓肿 肛管后间隙脓肿有深浅两种。浅部脓肿位于肛尾韧带和皮肤之间， 在肛门与尾骨之间皮肤红肿疼痛， 患者不敢端坐， 排便时疼痛。深部脓肿位于肛尾韧带深面， 表现为肛门后部钝痛和坠胀， 排便时疼痛加重。指诊检查， 肛管后方肛管直肠环水平面以下有局限性硬结或肿块， 明显压痛。 2.5 骨盆直肠间隙脓肿 骨盆直肠间隙位于肛提肌以上， 顶部为盆腔腹膜， 位置深， 容积大。脓肿深在骨盆内， 因此全身感染症状更为显著， 而局部症状体征更不明显， 造成诊断上的困难。患者自觉直肠内有明显坠胀感， 排便不畅， 排尿困难， 肛门局部无异常发现。指诊在患侧较深部位扪到压痛， 有时可扪到隆起或波动， 直肠内灼热。诊断主要靠穿刺抽脓。 2.6 高位肌间脓肿 位于直肠下部直肠环肌和直肠纵肌之间结缔组织内。临床表现类似骨盆直肠间隙脓肿。 2.7 直肠后间隙脓肿 位于直肠后间隙内， 临床上较少见。临床症状与骨盆直肠间隙脓肿相似。患者有直肠内重坠感， 骶尾部疼痛并放散到两侧大腿根部及臀部， 不能端坐， 尾骨与肛门之间有深压痛， 指诊直肠后壁有隆起压痛和波动。 2.8 直肠粘膜下脓肿 位于直肠粘膜与肌层之间的结缔组织内， 较少见。常由内痔注射不当、 痔核感染或肛腺感染所致。脓肿一般较小， 常位于直肠下部的后方或侧方， 直肠刺激症状明显， 如里急后重、 大便次数增加、 有粘冻样分泌物， 肛门内有坠胀感， 排便、 行走时加重。指诊可触到直肠壁上卵圆形隆起， 有触痛和波动。 3 诊断和鉴别诊断 肛周脓肿一般不难诊断， 根据有肛门直肠处疼痛、 坠胀感、 肛缘周围限局性红肿热痛， 肛诊检查有触痛性包块及波动等均能做出正确诊断， 少数情况下需穿刺抽脓， 必要时辅助检查可以协助诊断， 如直肠腔内B超、 超声内镜等检查可进一步判定脓肿的类型， 所在的间隙、 位置， 与肛门括约肌的关系等。 肛周脓肿需要与下列疾病鉴别: 化脓性汗腺炎， 血栓外痔， 畸胎瘤， 骶前囊肿合并感染， 泌尿生殖器官炎症等。 4 治疗 一经诊断为肛周脓肿， 应积极的进行非手术疗法和手术疗法。非手术疗法: 全身应用广谱抗生素和抗厌氧菌药物， 坐浴， 肛门局部应用外敷药物、 栓剂等。因为肛周脓肿很难自愈， 手术治疗是必须的。手术治疗有两种选择， 一种是脓肿单纯切开引流， 以后形成肛瘘时再做瘘切除术。另一种是一次性根治性手术。两种手术各有利弊， 单纯切开引流后形成肛瘘的机会非常高， 仍需再次手术。一次性根治术有较高的括约肌失禁率。有时找不到内口， 造成假内口使脓肿复发或肛瘘复发。近年来多主张一次性根治术治疗肛周脓肿。我院采用脓肿一期切除术治疗低位脓肿， 脓肿一期切开挂线术治疗高位脓肿取得了较好疗效。手术要求在低位硬膜外麻醉或骶管麻醉下进行。局麻只适合浅表脓肿单纯切开引流。 脓肿接近肛缘时 用放射状切口。距肛缘较远和脓肿大、 深在时应在肛门皮肤皱褶外做弧形切口， 直肠粘膜下脓肿经肛门切开引流。采用哪种术式要根据术中切开脓腔后是否找到内口、 脓肿的位置、 病人全身状态及术者的经验水平等具体情况决定， 不要事先就武断的决定术式。单纯脓肿切开引流术适用于: (1)术中找不到内口， (2)高位脓肿， (3)巨大脓肿， (4)病人全身状态差， 不能耐受一期手术者。脓肿一期切除术主要适用于低位脓肿， 脓肿一期切开挂线术适用肛管直肠环以上的高位骨盆直肠间隙脓肿或坐骨直肠间隙脓肿。