人工全髋关节置换术早期并发症的临床研究

人工全髋关节置换术早期并发症的临床研究 目录 中文摘要 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1 英文摘要 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 1 前言 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 2 材料和方法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 2.1病例资料 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 2.2病例调查与收集方法 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 2.3统计方法 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14 3 结果„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19 3.1病例一般资料的统计结 果 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„19 3.2早期并发症的统计结 果„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„25 3.3早期并发症处理与转 归„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„26 3.4早期总并发症的相关因 素 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„29 3.5早期并发深静脉血栓的相关因 素 „„„„„„„„„„„„„„„„32 3.6早期并发脱位及半脱位的相关因素„„„„„„„„„„„„„„„35 4 讨论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 38 4.1统计方法的选择„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 38 4.2全髋关节置换术早期总并发症相关因素 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 „„„„„„„„„„„„38 4.3全髋关节置换术早期并发深静脉血栓的分析 „„„„„„„„„„„„39 4.4全髋关节置换术早期并发脱位及半脱位的分析 „„„„„„„„„„„43 4.5全髋关节置换术早期并发症的预防原则与对策 „„„„„„„„„„„47 5 结论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„48 参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„49 英文缩写词„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„57 撰写 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„58 致谢„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„59 人工全髋关节置换术早期并发症的临床研究 中文摘要 目的:探讨全髋关节置换术早期并发症的原因及其相关因素,并提出预防与处理对策,从而降低发生率。 方法:回顾分析1208例首次全髋关节置换术病例,男性520例,女性688例,年龄25岁~83岁。选择性别、年龄、体重、病种、合并症、患髋既往手术、股骨短缩、麻醉、手术时间、 手术入路、髋臼前倾角、髋臼外展角、股骨头旋转中心垂直位置、假体固定、输血、术后主被动训练、防血栓药物、并发症指标进行统计,采用SPSS建立标准化数据库。首先,采用单因素分析,对年龄因素进行t检验,对其他因素采用χ2检验,筛选出与并发症相关的因素;然后,对筛选出来的因素进一步行Logistic多因素回归分析。 结果:1208例全髋关节置换患者中有194例发生并发症,总发生率16.1%。其中包括深静脉血栓93例、脱位44例、 神经损伤11例、异位骨化17例、骨折10例、 切口深部感染7例、血管损伤2例 、肺部感染2例、应激性溃疡4例、电解质紊乱3例、心跳骤停1例。年龄、合并症、患髋既往手术因素与总并发症有相关性(P0.05);年龄、合并症、麻醉、假体固定方式、输血、患肢术后主被动训练、防血栓药物因素与深静脉血栓有相关性(P0.05);患髋既往手术、手术入路、髋臼前倾角、髋臼外展角、股骨头旋转中心垂直位置与脱位有相关性(P0.05)。 结论: 1.高龄、高血压或糖尿病、髋关节既往有手术是全髋关节置换术早期总并发症的危险因素。 2.高龄、高血压或糖尿病、全麻、骨水泥固定、输全血是全髋关节置换术早期并发深静脉血栓的危险因素,患肢术后主被动训练、防血栓药物应用是保护因素。 3.保持髋臼前倾角(10O~20O)、髋臼外展角(40O~50O)、股骨头旋转中心垂直位置(30mm);尽力修复关节囊、保持关节周围软组织的张力和平衡,可以明显降低脱位率。 4.认真做好围手术期处理,积极控制慢性合并症、术前做好评估、术中操作精细、术后积极预防治疗及护理可以降低早期并发症的发生。 关键词:全髋关节置换早期并发症深静脉血栓 脱位 相关因素 Clinical research on early complication associatedwith Total Hip Replacement ABSTRACT Object: To explore the causes and related factors of the early complications associated with total hip replacement THR, and summarise some measures to prevent and treat them, and reduce the ocurrence of complications. Methods: 1208 cases of primary total hip replacement operation were analyzed retrospectively, including 520 male cases and 688 female cases, whose ages range from 25 to 83 years. The statistical indexes include sex, age, body weight, other system disease, previous hip joint operation, limb shorten, anesthesia, operative time, operative approach, acetabulum of anteverted angle and abducens angle, the height of the femoral head center, prosthetic fixation,blood transfusion,postoperative functional exercise, antithrombotics, complication. Standardized database was built and analyzed by SPSS version 11.5. First, single factor analysis on ages was made by Independent Samples Test, and other factors by Chi-Square tests. Then, regression analysis was made to the factors that were filtered with Binary Logistic RegressionResults: 194 cases had early complications and the total incidence rate was 16.1%. Among these cases, 93 cases had deep venous thrombosis, 44 cases had dislocation of hip joint, 11 cases of Injury to nerve, and 17 cases of heterotopic ossification. Besides there were 10 cases of femur fracture, 7 cases of deep part infection, 2 cases of Injury to blood vessel, 2 cases of pulmonary infection, 4 cases of stress ulcer, 3 cases of electrolyte disturbances and 1 case of cardiac arrest.Age, other system diseases and previous hip joint operation were correlated with early total complications p0.05. Age, other system diseases, anesthesia, prosthetic fixation, blood transfusion, postoperative functional exercise and antithrombotics were correlated with THR early concomitant DVT p0.05. Previous hip joint operation, operative approach, acetabulum of anteverted angle and abducens angle, the height of the femoral head center were correlated with THR early concomitant dislocation p0.05. Conclusions: 1. Older age, hypertension or diabetes, Previous hip joint operation are the risk factors of complications in the early period after THR. 2. Older age, hypertension or diabetes, general anesthesia, fixation of bone cement,whole blood transfusion are the risk facters for early concomitant DVT following THR, while postoperative functional exercise and antithrombotics are the protective factors for DVT3. Keeping acetabulum of anteverted angle(10O~20O), abducens angle(40O~50O)and the height of the femoral head center(30mm), restoring the joint capsule and keeping tension and balance of parenchyma around the joint can obviously decrease the rate of dislocation4. The occurrence rate of early complications can be reduced by the methods such as dealing with perioperatively treatment carefully, effectively controlling the chronic diseases, efficient evaluation before surgery, precise manipulation, and the postoperative prophylactic treatment and nursing. Keywords: total hip replacement, early complication, deep venous thrombosis, dislocation,correlative factor 1前 言 髋关节疾患包括骨性关节炎、关节外伤、关节肿瘤、髋关节发育不良、 关节僵直等。由于髋关节及其附属结构解剖复杂、功能重要,因而一旦患有髋关 节疾患,对患者的影响十分明显,给患者带来极大的痛苦。目前对髋关节疾患的治 疗分为内科保守治疗和外科手术治疗两大类方法,但内科治疗往往是对症治疗, 最终多数患者求助于外科治疗。目前,全髋关节置换(Total hip replacement,THR) 已经成为常用的手术方式,它不仅能消除关节疼痛,而且能有效地重建髋关节功 能,但随着该项技术的日益扩大和普及,发生并发症的患者也迅猛增多。因此, 减 少和避免并发症发生已成为临床面临的重要课题。由于髋关节疾患患者病情复杂, 术中、术后各种影响因素较多。因此,有必要对THR并发症的相关因素加以分析, 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 原因,并提出相应对策。 1.1人工髋关节置换术的发展历程 THR是通过植入人工全髋关节假体治疗髋关节疾患的外科技术, 是成人 髋关节成形术中最常用的方法。人们从19世纪中叶就开始了人工髋关节置换的 探索, 先后使用过玻璃、粘性胶体、丙烯酸等作为人工关节的材料, 并采用过多种手术方法, 但均因较多严重的并发症而失败。自上世纪60年代初Charnley提出低摩擦关节置换概念后,THR手术得到广泛开展,手术技术日趋完善,假体设计理念不断更新,新材料的不断应用,THR已成为严重髋关节病变的可靠而有效的治疗方法。 目前临床应用的髋关节假体中,金属-聚乙烯配伍仍然是最常见的形式。聚乙烯有较好的生物相容性, 耐磨性强, 用来制作髋臼杯的衬里, 可达到接近软骨的摩擦系数, 是目前髋臼假体中应用最为普遍的材料。陶瓷材料虽有摩擦系数低、生物相容性好、能诱导骨组织长入等优点, 但由于其脆性高、易破碎、抗疲劳强度差, 至今尚未得到广泛应用。近年在体外试验中,陶瓷-聚乙烯配伍的假体其磨损速度是金属-聚乙烯的50%,Wroblewski[1] 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 陶瓷-交链聚乙烯假体的线性磨损速度是0.03mm/年,D’antonio[2]在多中心的504例陶瓷-陶瓷和金属-聚乙烯假体置换随访比较中,发现在金属-聚乙烯假体组,股骨近端出现部分骨溶解,而在陶瓷-陶瓷假体组则没有出现。 在金属假体中, 钴铬钼合金具有高强度和耐腐蚀的优点, 因而应用较为广泛。钛合金质轻, 弹性模量低, 极限抗张强度、屈服强度和疲劳强度均较高, 生物相容性良好。在最早的人工髋关节置换时,金属-金属假体是1938年由Wiles首先开始应用的,假体由于较高的松动发生率,一度被认为金属-金属配伍不适合髋关节假体。近年来,二代金属-金属假体经过4~7年的随访[3],显示其临床结果与多聚乙烯-金属假体类似。临床使用结果显示金属-金属假体的磨损率极低,Delaunay[4]报告2例因脱位而翻修的病例,测量磨损率仅为0.002mm/年。由于金属-金属假体摩擦系数低, 假体植入后周围组织反应极轻,磨损颗粒小,很少 引起巨噬细胞吞噬反应,且无因聚乙烯磨损碎屑而导致的骨溶解问题而被人们看好,Dorr和Wagner[3,5]报告131例5年随访病例未发现磨损引起的骨溶解。 人工髋关节假体的固定方式大致可分为:?骨水泥固定型;?非骨水泥固定型,其中非骨水泥固定型又可分为:紧密压配型,多孔表面骨长入固定型及组合关节固定型。骨水泥作为髋关节假体的固定材料,在20世纪60年代经Charnley深入研究并推广应用,其良好的即时固定效果一度成为假体固定的主要方式,尤其对于老年人,是一种公认的较好固定方式。但其远期失败率较高,可达29%~40%[6]。随后出现的第二代骨水泥技术, 使用髓腔栓、骨水泥枪、进行髓腔冲洗、压力填充、柄体中心化放置、真空或离心搅拌骨水泥等, 大大提高了手术成功率。Smith[7]采用第二代骨水泥技术,随访18年,95%的假体固定良好。另外,针对金属与骨水泥界面抗剪强度差的问题, 又出现了第三代骨水泥技术,同时假体表面粗糙处理、表面预涂骨水泥, 以增加界面抗剪强度, 也取得了一定的效果[6]。但假体表面的粗糙化或预涂骨水泥处理反而增加了假体的机械松动发生率,Sylvain[8]使用表面喷砂、近端粗糙面和预涂骨水泥三种假体,均采用第三代骨水泥固定技术,随访3年假体柄机械松动率高达12%。髋臼假体的松动问题仍未能得到较好的解决,在Smith[7]报告的长期随访中,髋臼骨水泥假体松动率高达30~40%。因次,目前在髋臼侧假体置换中,多使用表面多孔处理的半球形假体,假体与髋臼间紧密压配固定。 20世纪70年代末,假体生物学固定兴起,主要是利用骨长入假体表面微孔,从而达到牢固固定。它在固定髋臼假体,尤其是年轻患者或翻修术中,显示了良好的效果。在老年患者中,虽然意见不一,但Keisu等[9]经过对114例80岁以上患者平均5年的随访,认为疗效是肯定的。目前在假体的表面处理中,主要有两 种方法:表面多孔和羟基磷灰石Hydroxyapatite,HA涂层。在表面处理的同时,假体柄的几何形状设计也不断发展,其几何设计允许在假体植入时与植入床紧密压配,增加了假体柄的稳定性。HA涂层假体与骨的贴附程度要求较小,甚至在骨质疏松或假体移动的情况下,也能获得肯定的骨生长,且HA涂层与骨的结合要比其与金属的结合更为牢固[10]。另外,HA具有骨传导作用,诱导骨组织长入,在假体与骨之间不会出现纤维层[11],增加假体的稳定性,Capello[12]报告230例使用HA假体10年的随访结果显示,机械性松动的发生率仅0.4%。 经过多年的发展,THR已经成为一定型的手术方式。THR有多种手术入路和手术方法。常见的入路主要分为前方入路、侧方入路、后方入路三类,前方入路的代表有Smith-Peterson入路,侧方入路的代表有Watson-Jones入路、Harris入路和Osborne、Hey改良侧方入路等,后方入路的代表有Kocher入路、Gibson入路、More入路等。每种手术入路均有其优缺点。只要熟练掌握,每种入路均能得到良好的显露。由Gibson和More入路改良而来的髋关节后外侧入路是目前较为流行的手术方式,为大多数骨科医生所采用,此入路简捷,显露充分,外展肌不受损害,而且向远侧延伸可从后外侧显露整个股骨干,非常适合全髋关节初次置换和翻修术。微创小切口技术开始用于THR,并已日趋成熟,手术创伤较小、术中和术后出血量明显减少、术后患者功能恢复更快,因而此项技术具有较好的发展前景。 1.2 THR早期并发症的研究结果 随着THR手术的普及,手术技能的不断提高,适应症也逐渐扩大,相关的早期并发症亦逐渐增多。Kelley等[13]将THR早期并发症定义为术后6个月内 发生的,本次研究同样针对术后6个月内发生的并发症作为早期研究对象,包括感染、假体脱位、深静脉血栓(Deep venous thrombosis,DVT)、神经血管损伤、假体穿凿、骨折、异位骨化(heterotopic ossification,HO)等,可见并发症的种类不仅较多,而且有些是不可逆转的,严重者可导致患者死亡。据最近研究报道,THR术后早期并发脱臼3.9 %、肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)0.9 %和深部感染0.2 %[14]。这些并发症的发生除与局部解剖结构有关外,也与疾病病理变化、手术操作技术、术后护理等相关。在一系列前瞻性研究中,发现其并发症不仅与手术本身有关,而且与患者全身情况有关。感染是THR最为严重的并发症,严重深部感染可导致手术完全失败。多数学者认为[15],感染多与术中污染、病房内交叉感染、血源性感染、以及患者的营养和全身状况(肥胖、高龄、免疫能力)有关;例如合并糖尿病、肾功能不全的患者感染率会明显增高[16]。 DVT是THR早期常见的并发症,吕厚山等[17]首次报道THR术后并发DVT的发生率为40%,Freedman[18]研究发现,在没有任何预防 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 下,发生深静脉栓塞的危险性39%~74%,发生致命PE的几率是0.19%~3.4%,而90%的致命PE发生在术后四周内。欧洲的一项研究[19]证明肥胖症是血栓栓塞的一个危险因素;查振刚等[20]报道高龄、静脉曲张、糖尿病、长期口服避孕药和激素是THR术后发生DVT的危险因素;其他因素还包括麻醉方式及骨水泥的使用等。脱位是THR术后早期常见的并发症之一,反复脱位可使患者丧失日常生活能力。其发生率为0.4%~3.2%[21],很多学者[22、23]研究发现,大约1/4~1/2 的脱臼发生在术后第一个月内,而翻修术后脱臼发生的机率更高3.9%升至21%,并且16%~59%的脱臼病人会再次发生脱臼。引起脱位的因素包括假体放置角度[24]、髋关节周围软组织松紧度、患者自身的神经肌肉疾病、术后的功能训练等。在老年患者中股骨上段 劈裂较为常见,多发生在假体柄插入过程中,可能髓腔扩大不够而用力敲打过猛或复位时杠杆撬压所致,除了与手术操作有关外,与患者的骨骼质量也有关系,行THR的患者年龄较高,都有不同程度的骨质疏松,也增加了骨折的几率。 正是对并发症发生原因的深入研究,促使THR的手术技巧不断提高、假体的材料和形状更符合生物力学以及积极的预防措施,才使并发症的发生率控制在一定水平。 1.3 THR术并发症的分类 从上述分析可以看出,THR的并发症非常之多,发生率亦不低,由于国内外观察的角度不同,出现的分类也有所不同,但原则上并无矛盾,以下列举出目前可见的几种分类: 1. 毛宾尧[25]在其主编的《人工髋关节外科学》中对THR术早期并发症的分类如下: (1)感染 ?急性感染:术后3个月内发生感染 ?延迟感染:术后3~24个月之间发生感染 ?晚期感染:24个月后发生感染 2假体脱位 3神经损伤 ?坐骨神经损伤 a胫神经损伤 b腓总神经损伤 ?阴部神经损伤 ?股神经损伤 ?闭孔神经损伤 4血管损伤 ?髂外动、静脉 ?股动、静脉 ?股深血管 ?闭孔血管 ?臀上血管 ?臀下和阴部内血管 5假体穿凿 6骨折与劈裂 ?股骨骨折 AAOS分型:根据骨折的部位,骨折形态和严重程度分型 ?型:转子间线的近侧骨折 ?型:小转子下缘平面的近侧骨折,常为垂直和螺旋劈裂 ?型:延伸至小转子下缘以下,但不超过假体柄的中下1/3交界处骨折 ?型:假体柄处骨折,包括(?A螺旋型、?B横断型) ?型:粉碎骨折,涉及假体柄端以下 ?型:假体柄端以下,距柄端较远处骨折 ?髋臼骨折 ?耻骨枝骨折 7肺栓塞 8脂肪栓塞综合症 ?典型脂肪栓塞综合症(完全型) ?亚临床脂栓(不完全型) ?爆发型脂栓(急性) 9髋痛和大腿痛 10异位骨化 Brooker分级法:根据髋臼与大转子之间HO大小分类 0级:没有HO形成 1级:髋臼周围出现孤立性骨岛 2级:髋臼周围、股骨近端出现骨化块,骨化块相对间距至少1cm 3级:髋臼周围、股骨近端出现骨化块,骨化块相对间距少于1cm 4级:髋关节骨性强直 11假体髋关节活动障碍 12下肢静脉炎和浅静脉栓塞 13下肢深静脉血栓形成 2.卢世壁[26]在其主译的《坎贝尔骨科手术学》中对THR手术早晚期并发症 分类描述如下: (1)神经损伤 ?坐骨神经 ?股神经 ?闭孔神经 ?腓神经 (2)血管损伤 (3)出血及血肿形成 (4)膀胱损伤和尿道并发症 (5)肢体不等长 (6)脱位和半脱位 (7)异位骨化 ??度:软组织内骨岛 ??度:在股骨近断或骨盆处形成骨刺与相对的骨面间至少1cm的间距 ??度:在股骨近断或骨盆处形成骨刺与相对的骨面间不足1cm的间距 ??度:关节僵直 (8)血栓形成 (9)骨折 THR可能在股骨、髋臼及耻骨支骨折。其中股骨骨折分为三 型: ?型:骨折发生在假体柄尖端近侧,不向远端延伸 ?型:骨折从股骨干的近断向远端延伸超过假体近端 ?型:骨折完全位于假体柄尖端的远侧。 (10)粗隆不愈合和移位 (11)松动 ?股骨假体松动 ?髋臼假体松动 (12)感染 ??期感染:术后急性感染 ??期感染:深部迟发性感染 ??期感染:晚期感染即血源性感染 (13)骨质溶解及假体下沉 (14)假体柄损坏 (15)其他并发症:应激性溃疡、心肌梗塞、心力衰竭及脂肪栓塞等。 1.4 目前对并发症研究存在的一些问题 经过几十年的临床应用,THR手术已经趋于成熟。对于其并发症的研究主要存在四个方面的问题: (1)着眼点片面 目前,将THR并发症发生的原因分为术者因素,例如手术技巧、解剖的熟悉程度等;以及患者因素,如年龄、全身情况、心肺合并症[14]等。但研究不够深入,往往将少数因素进行研究,缺乏整体性。不可否认,很多并发症的直接原因是术者操作本身造成的直接、间接损伤,但并不能说术者就是决定并发症出现的因素。患者本身的病情差异,很可能造成并发症出现几率的差异,再加上合并其他疾病,并发症的出现就很难判断是手术操作因素还是患者的因素造成的。 (2)样本量过少,统计学意义差 对于科学研究来说,样本量的大小决定了统计学意义的大小。外科手术的临床研究,常存在样本量过小的弊病。对于THR虽已比较成熟,但受到临床工作的限制,病例比较零散,缺乏系统的分析并发症相关因素。 3基础试验与临床研究的结果相混淆 许多学者在研究人工髋关节置换的并发症时,采用动物试验或者尸体解剖标本进行试验,得出一定的结论。动物或者尸体不同于人活体结构,人体结构具有自我调节、自我适应能力,对并发症的感知也相当敏感,然而基础试验中所用标本在生物力学等诸多方面同人体差异很大,因而不能将其结果生搬硬套到临床上, 仅能将其作为一种参考。 4研究方法及设计缺乏科学性 对于并发症的研究仅仅停留在经验总结的层次,缺乏理论性研究,还有些研究样本量太小,不具有统计学意义;有的研究虽然样本量够大,但没有进行正确的统计学分析。在这样的情况下,报道的结果可靠性差。 1.5 思路与方法 本次研究的目的是针对目前人工全髋关节置换术早期并发症研究中存在的以上几个问题而进行的。根据文献报道及临床经验,以实事求是的科学态度,将可能对早期并发症造成影响的因素作为指标,回顾分析了多中心医院1998年~2004年间开展 的首次单侧THR病例,通过严格的病例筛选,将各种相关因素进行记录,在SPSS软件中建立标准数据库,选用单因素筛选和多因素回归联合应用的统计学方法,从理论上作出统计学分析,得出哪些因素是影响早期并发症发生的主要因素。通过对相关因素的分析,提出预防措施和对策。 2 材料与方法 2.1 病例资料 暨南大学附属第一医院、广州中医药大学附属骨伤科医院及上海瑞金医院自1998年1月至2004年10月,共行首次单侧THR1208例,男性520例,女性688例,年龄25岁~83岁,包括股骨颈骨折(535例,44.5%)、股骨头坏死166例,13.7%、髋骨关节炎446例,36.9%、髋关节发育不良23例,1.9%、骨肿瘤16例,1.3%及其他22例,1.8%。 2.2 病例调查与收集方法 病例数据资料的采集分为三步: 首先,根据各家医院《骨科伤病员入出院登记薄》,记录1998年1月至2004年10月间的THR病例,再通过病历号于病案室查阅病历,登记进行THR患者病例资料。 其次,通过医院病案室的计算机病历检索系统,以“髋关节+关节炎、股骨颈骨折、股骨头+坏死、髋+发育不良”等诊断名称为关键词,以手术“(有=1;无=2)”为筛选条件,查找1998年1月至2004年10月间的THR病例的病历号,同样通过病例号翻阅病历,进一步得到病例有关数据与资料。 最后,按以下纳入和剔除标准进行筛选,将最终符合条件的病例资料与数据整理记录。 纳入标准:?单侧THR手术 ?患者为成年人(年龄?18岁) ?术前、后有标准骨盆、髋关节正侧位X线照片 ?随访6个月以上 剔除标准:?合并骨盆骨折的病例 ?多关节一期手术者 ?人工髋关节翻修术 2.3 统计方法 2.3.1 统计指标的选择 统计指标的选择主要基于四点:?文献报道中的相关因素;?临床工作中 的经验与心得;?事先假设可能有关但尚待求证的一些因素;?各指标之间相对独立,或可有一定的相关性,但不能有直接的因果关系。在以上四点的基础上,选择以下指标进行统计:性别、年龄、体重、病种、合并症(高血压、糖尿病)、髋关节既往手术、股骨短缩、麻醉、手术时间、手术入路、髋臼前倾角、髋臼外展角、股骨头旋转中心垂直位置、假体固定方式、输血、术后患肢主被动训练、防血栓药物及并发症。为了对这些因素进行理论分析,在SPSS11.5(statistical package for social science,SPSS)中对其赋值(表1),并采用统计学方法处理。 表1 变量赋值表 变量名称 赋值及单位 并 发 症 (Y) 性 别(X1) 年 龄(X2) 体 重(X3) 病 种(X4) 合 并 症(X5) 患髋术史(X6) 股骨短缩(X7) 麻醉方式(X8) 手术时间(X9) 手术入路(X10) 髋臼倾角(X11) 髋臼斜角 X12 中心垂距(X13) 假体固定(X14) 输 血(X15) 患肢训练(X16) 防血栓药(X17) 无0 深静脉血栓1脱位及半脱位2 神经血管损伤3骨折4 感染5异位骨化6 其他7 男1女2 实际统计值岁 正常0 超重1 肥胖2 股骨颈骨折1 股骨头坏死2骨关节炎3 髋关节发育不良4骨肿瘤5 其他6 无0高血压1糖尿病2高血压和并糖尿病3 无0有1 无0 “1cm”1 “1~2cm”2 “2cm”3 硬外麻1 腰麻2 全麻3 “1.5h”1 “1.5~2h”2 “2h”3 前路1 外侧入路2 后外侧入路3 “100~200”0 “100”1 “ 200”2 “400~500”0 “400”1 “500”2 “?30mm”0 “30mm”1 非骨水泥0骨水泥1 无0 成分输血1 全血2 无0 有1无0 有12.3.2 统计指标的测量与计算 术后X线骨盆正位或患髋正位片上测量髋臼外展角,在患髋正位片上测量长度数据求出髋臼前倾角和股骨头旋转中心位置。角度用角度测量仪测量(精确到0.5O),长度用游标卡尺测量(精确到0.1mm)。 1 髋臼外展角 髋臼外展角:X线片上髋臼外展角即两泪滴(或坐骨结节)水平连线与臼杯的金属缘长直径之间的夹角[27],对于骨盆倾斜或骨盆前倾患者,可取髋臼外上角下垂线之垂直线为两泪滴水平连线。(图 1) 图1 髋臼外展角X片测量方法 2 髋臼前倾角 髋臼前倾角:X线定义的前倾角为髋臼中心轴与在冠状面上投影之间的 夹角, 前倾角的测定对THR尤为重要。图2a示: Y轴为冠状面与矢状面相交之通过原点O直线,X轴为冠状面和横断面相交之通过原点O直线, d为椭圆之最长轴,髋臼椭圆之短轴为p ,β为髋臼前倾角, Pettersson 推算公式为β=arcsinP/d [28]。以下从几何二面角、影像学图片标注。(图2a,2b,2c) 图2a 髋臼前倾角二面角示意图及测量方法 图2b 髋臼前倾角X片测量方法 图2c 髋臼前倾角CT测量方法 3 股骨头旋转中心垂直位置 股骨头旋转中心位置分为股骨头旋转中心到泪滴线的垂直距离和泪滴最低点到沿泪滴线的距离及股骨旋转中心的垂直位置和水平位置[27],我们选用垂直位置作为相关因素。(图3) 图3 X片上测量股骨头旋转中心垂直位置 4 体重指标 体重指数 Body mass index,BMI 这是一种近年来国际流行的标准体重测量方法,是WHO 推荐的国际统一使用的肥胖分型标准参数[29] 。体重指数 体重kg / 身高m2 ,BMI18.5~22.9 为体重正常, 18.5为体重过轻, ?23为超重, ?25为肥胖。本次研究将体重分为三个级别:正常(正常中包括体重过轻)、超重、肥胖。 4 股骨短缩 股骨短缩长度是指患侧股骨小转子顶点至两坐骨结节连线的距离与健侧股骨小转子顶点至两坐骨结节连线的距离差。 2.3.3 统计学处理 1.数据库的建立通过病例资料的收集与整理,建立原始数据表并进行赋值,采用SPSS建立标准化数据库。 2.数据处理与统计分析 在SPSS11.5软件中以并发症为因变量,性别、年龄、体重、病种、合并症、患髋既往手术、股骨短缩、麻醉、手术时间、 手术入路、髋臼前倾角、髋臼外展角、股骨头旋转中心垂直位置、假体固定方式、输血、术后患肢功能训练、防血栓药物为自变量。首先,采用单因素分析,对年龄因素进行t检验(Independent Samples Test),对性别、体重、病种、合并症、患髋既往手术、股骨短缩、麻醉方式、手术时间、 手术入路、髋臼前倾角、髋臼外展角、股骨头旋转中心垂直位置、假体固定方式、输血、术后患肢功能训练、防血栓药物因素采用χ2检验Chi-Square Test,筛选出与并发症有相关性的因素;然后,对筛选出来的可能因素进行Logistic多因素回归分析。P值以0.05为界, P0.05表示无统计学意义,P0.05表示有统计学意义。 3 结 果 3.1 病例一般资料的统计结果 1性别与年龄 三家医院从1998年1月至2004年12月,首次行单侧THR1208例,男性520例(43.0%),女性688例(57.0%),年龄25~83岁(66.03?8.42)。(表2、3, 图4) 表2 患者性别及比例 性别例数百分比% 累计百分比% 男 520 43.00 43.00 女 688 57.00 100.0 合计1208 100.0 图4患者年龄分布曲线 表3患者年龄均数与标准差 例数 最小值最大值 均数 标准差 年龄1208 25 8366.038.419 2体重 1208例患者中,体重正常961例(79.6%),超重191例(15.8%),肥胖56例(4.6%)。(表4) 表4 患者体重比例情况 体重 例数百分比% 累计百分比% 正常 96179.6 79.6 超重 19115.8 95.4 肥胖 56 4.6 100.0 合计1208 100.0 3病种 股骨颈骨折535例(44.5%),股骨头坏死166例13.7%,髋骨关节炎446例 36.9%,髋关节发育不良23例1.9%,骨肿瘤16例1.3%及其他22例1.8%。(表5) 表5患者病种及比例 病种 例数百分比% 累计百分比% 股骨颈骨折 535 44.3 44.3 股骨头坏死 166 13.7 58.0 髋骨关节炎 446 36.9 95.0 髋关节发育不良 231.9 96.9 骨肿瘤161.3 98.2 其他 221.8100.0 合计1208 100.0 4合并症情况 1208例患者中,仅合并高血压124例10.3%、糖尿病130例 10.8%;同时合并高血压及糖尿病30例(2.5%),无合并症924例76.5%。(表6) 表6 患者病种及比例 合并症例数 百分比%累计百分比% 无 924 76.576.5 高血压 124 10.386.8 糖尿病 130 10.897.5 高血压并糖尿病302.5 100.0 合计 1208 100.0 5患髋既往手术 1208例全患者中,患髋既往有手术史(髋臼骨折内固定术、股骨颈骨折内固定术、股骨转之间骨折内固定术、髋关节滑膜切除术等)25例2.1%,患髋既往无术史1183 97.9%。(表7) 表7 患者患髋既往手术史及比例 患髋既往手术 例数百分比% 累计百分比% 无 1183 97.9 97.9 有 252.1100.0 合计 1208 100.0 6股骨短缩 1208例THR患者术前股骨短缩情况:无短缩844例69.9%,短缩?1cm有328例27.2%,短缩1~2cm有26例2.2%,短缩?2cm有10例0.8%。(表8) 表8 股骨短缩及比例 股骨短缩 例数百分比%累计百分比% 无844 69.969.9 ?1cm328 27.297.0 1~2cm 262.299.2 ?2cm 100.8 100.0 合计1208 100.07麻醉方式 手术麻醉情况:硬外麻941例(77.9%),腰麻161例(13.3%),全麻106例 (8.8%)。(表9) 表9 麻醉方式及比例 麻醉 例数百分比% 累计百分比% 硬外麻 94177.9 77.9 腰麻 16113.3 91.2 全麻 106 8.8100.0 合计1208 100.0 8手术时间 1208例THR手术所用时间:手术时间?1.5h有117例(14.7%), 手术时间1.5~2.0h有528例(43.7%),手术时间?2.0h有503例(41.6%)。(表10) 表10 手术时间分类及比例 手术时间 例数百分比% 累计百分比% ?1.5h117 14.7 14.7 1.5~2.0h528 43.7 58.4 ?2.0h503 41.6 100.0 合计 1208100.0 9 手术入路 手术入路包括三种:前路56例(4.6%),外侧入路240例 (19.9%),后外侧入路912例(75.5%)。 (表11) 表11 手术入路及比例 手术入路例数 百分比% 累计百分比% 前路 564.6 4.6 外侧入路240 19.924.5 后外侧入路 912 75.5 100.0 合计1208 100.010 髋臼前倾角 髋臼植入前倾角分为三类:前倾角10O~20O 有913例(75.6%),。前倾角 10O有220例(18.2%),前倾角20O有75例(6.2%)(表12) 表12 髋臼前倾角度及比例 髋臼前倾角 例数 百分比%累计百分比% 10O~20O 913 75.6 75.6 10O 220 18.2 93.8 20O75 6.2100.0 合计1208100.011髋臼外展角 1208例THR髋臼假体放置的外展角分为三类:外展角40O有302例(25.0%), 外展角在40O~50O有818例(67.7%),外展角50O有88例(7.3%)。(表13) 表13 髋臼外展度及比例 髋臼外展角 例数百分比%累计百分比% 40O302 25.025.0 40O~50O 818 67.792.7 50O887.3100.0 合计 1208 100.0 髋臼外展角12股骨头旋转中心垂直位置 1208例THR股骨头中心垂直位置:30mm有1124例(93.0%),?30mm有84例(7.0%)。表14 表14股骨头旋转中心垂直位置比例 中心垂距例数 百分比% 累计百分比% 30mm1124 93.0 93.0 ?30mm84 7.0 100.0 合计1208100.0 13假体固定方式 假体固定方法有两类:非骨水泥固定549例(45.4%),骨水泥固定659例(54.6%)。(表15) 表15 假体固定方式及比例 假体固定 例数百分比% 累计百分比% 非骨水泥549 45.445.4 骨水泥 659 54.6 100.0 合计1208100.0 14输血情况 围手术期输血情况:未输血577例(47.8%),输成分血169例(14.0%),输全血462例(38.2%)。(表16) 表16 患者输血情况及比例 输血 例数百分比% 累计百分比% 无 577 47.8 47.8 成分血169 14.0 61.8 全血 462 38.2 100.0 合计 1208 100.015患肢术后主、被动训练 患肢术后主、被动训练:无233例19.3%,有975例(80.7%)。(表17) 表17 患者术后主被动训练情况及比例 患肢主被动训练 例数百分比% 累计百分比% 无 233 19.3 19.3 有 975 80.7 100.0 合计 1208 100.0 16术后抗血栓药物应用情况 1208例THR患者术后用抗血栓药物(小分子量肝素、低分子右旋糖酐等) 情况:未用抗血栓药物296例(24.5%),用抗血栓药物912例(75.5%)。(表18) 表18 患者术后用防血栓药物情况及比例 防血栓药 例数 百分比% 累计百分比% 无 29624.524.5 有 91275.5 100.0 合计1208 100.0 3.2 早期并发症的统计