【word】 腹腔镜下输尿管乳头法输尿管膀胱再植术的临床应用

【word】 腹腔镜下输尿管乳头法输尿管膀胱再植术的临床应用 腹腔镜下输尿管乳头法输尿管膀胱再植术 的临床应用 ?52? ? 临床研究? 腹腔镜下输尿管乳头法输尿管膀胱再植术的 临床应用 李星智黄健张彩霞林天歆许可慰 【摘要】目的探讨腹腔镜下插入式乳头法输尿管膀胱再植术的适应证,手术技巧及其应用效 果.方法2004年5月至2007年6月,应用腹腔镜行输尿管乳头法输尿管膀胱再植术治疗输尿管下 段病变患者21例(25侧),其中男14例,女7例,年龄3.5,52岁,平均32岁.病变位于左侧l2例,右侧 5例.双侧4例,11侧为输尿管末端狭窄,2侧输尿管子宫内膜异位症,3侧为巨输尿管,4侧为重复肾 输尿管畸形积水,5侧为输尿管阴道瘘.中度肾积水11侧,重度.肾积水10侧.腹腔镜下输尿管近侧断 端剖开外翻缝合形成乳头,置入双J管.然后将输尿管外膜肌层与膀胱壁全层作间断吻合.结果21 例(25侧)均腹腔镜下完成,没有中转开放手术.手术时间60,180min,平均136rain;术中出血2O,5O rnl,平均32llll:住院9,15d,平均12d;随访3,36个月,平均15个月.超声和静脉尿路造影显示,肾输 尿管积水消失或好转19例,术后吻合口再狭窄1例,行输尿管镜内切开后积水消失.膀胱造影检查未 见膀胱输尿管反流发生,没有发生吻合口瘘等并发症.结论腹腔镜下乳头法输尿管膀胱再植术治疗 输尿管下段病变具有操作简单,手术创伤小,患者恢复快,抗反流效果好,吻合口狭窄及吻合口瘘的发 生率低的优点. 【关键词】腹腔镜;插入式乳头法:输尿管膀胱再植术 I_日lo8o0pieu~vesic~anastomosisbym,~lngof”uretoralnippleLIXing—zhi*,HUANGJian, ZHANGCai-xia.LINTian—xin,XUKe—wei,DepartmentofUrology,Inne rMongoliaHospitalHubhot, 0J0017.China Correspondingauthor:HUANGJian,E-marl:yehjn@yahoo.com.cn 【Al~trtmt】ObjectiveTointroducethenewtechniqueofvesico-ureteralreimplantationby meansof “ ureteralnipple”underlaparoseopyandtoevaluateitsfeasibilityandclinicalsi gnificance.MethodsFrom May2004toJuly2007,21cases(25sides)oflowerureterlesionswereoperatedwithlaparoscopic”nipple approach”vesieo—ureteralreimplantation.Inalloftheseeases,14patientsweremen,theotherswere women.Meanagewas32years(range3.5to52).Thenumbersofpatientwithleft—sidelesionswere12, right-sidelesionswere5,twosideslesionswere4.11sideshadureteralorificeobstruction,2sideshaden— dometriosis,3sideshadmegaloureter,5sideshadvaginal-ureteralfistula.Theureterwasgentlydissected eircumferentiallydowntothebladder.Itwasligatedclosetothebladderanddividedproximaltoit.The freeureteralendwasdeliveredoutthroughtheipsilateralport.Thelowerendofureterwasmadeintonip— pleevaginatedmode.Megaureterwastailoredovera16Fcatheter.Laterthewholeassemblywascarefully „ replacedintheabdomen.Thenipplewasinsertedbladder1to1.5cmandfixedit.a6Fdouble-Jstent wasplacedunderlaparoscopy.ResultsTheoperationswereallsuccessfulin21cases(25sides),mean0p— cratingtimewas136min(range60tol80min).Meanbloodlosswas32ml(range20to50m1).Themean postoperativehospitalstaywas12d(range9to15days).Themeanfollow-upwas15m(range3to 36months).UltrasoundandIVUshowedthatthehydronephrosisdisappearedordecreasedandnoobvious urlnerefluxinmostcases.1casereeurredureteral,stenosislater.thehydronephrosisdisappearedafter DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-3253.2011.O1.018 作者单位:010017呼和浩特,内蒙古自治区医院泌尿外科(李星 智);510120广州,中山大学第二附属医院泌 尿外科(黄健,张彩霞,林天歆,许可慰) 通讯作者:黄健,E-mail:yehjn@yahoo.eOll1.cn 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2011年2月第5卷第l期 ChinTEndotitologylectronicEdition),February2011.Vo1&Nn1?53? stenosiswasincisedunderureteroscopy.ConclusionVesico-ureteralreimplantationbymeansof”ureteral nipple”underlaparoscopyisafeasible,lessbloodlossandminimallyinvasivealternativemethodfortreat— mcntoflowerureterallesions. 【KeyWords】 Laparoscopy;”Ureteralnipple?Vesico—ureteralreimplantation 2004年5月至2007年6月,我科应用腹腔镜 插入式乳头法输尿管膀胱再植术治疗输尿管膀胱交 界处病变患者2l例(25侧),效果满意,现 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如 下. 资料与方法 一 ,临床资料 2004年5月,2007年6月,共21例(25侧),其 中男14例,女7例,年龄3.5,52岁,平均32岁.病 变位于左侧12例,右侧5例,双侧4例.11侧为输 尿管末端狭窄,2侧输尿管子宫内膜异位症,3侧为 巨输尿管,4侧为重复肾输尿管畸形积水,5侧为输 尿管阴道瘘.中度肾积水1l侧,重度肾积水l0侧. l7例患者均有腰痛腰酸病史,IVU,超声或MRU均 提示输尿管出口梗阻,有不同程度的输尿管扩张和 肾积水.5例输尿管膀胱瘘均为IVU证实. 二,手术方法 气管插管复合全身麻醉,仰卧,头低脚高位.留 置尿管,予以夹闭.脐下缘切开1am,插气腹针至腹 腔,充CO,气压15mmHg(1mmHg--O.133kPa),流量 40L/min,建立气腹后,退出气腹针,从该切口穿刺 10mmTrocar(A点1,放入30.腹腔镜,左侧输尿管病 变在腹腔镜监视下分别于脐与左髂前上棘连线中外 1/3(B点),2/3(C点)处穿刺10mm,5mmTrocar,脐 与右髂前上棘连线中点处fD点)穿刺10mmTrocar, 右侧输尿管手术者分别于脐与右髂前上棘连线中外 1/3(B点),2/3(c点1处穿刺10mm,5mmTrocar,脐与 左髂前上棘连线中点处(D点)穿刺10mmTrocar.左侧 牵开乙状结肠,右侧可直接显露髂血管,于髂血管分 叉处可见蠕动或呈乳白色条索状输尿管,循其走行 打开盆侧腹膜,暴露游离输尿管至膀胱壁段,输尿管 狭窄者游离至狭窄上方,异位开口分离至盆底,于该 处离断输尿管,并发结石者同时取石,残端用Hem— o—lok夹闭.巨输尿管者将输尿管经套管拉出,用 16F导尿管做支架裁剪缝合,将输尿管重新回纳腹 腔,输尿管开口端剪成斜口外翻缝合形成乳头.置 入双J管,充盈膀胱,于膀胱侧后壁纵行切开膀胱壁 约1.0am,吸尽尿液,充分游离输尿管近段,在无明 显张力和扭转情况下,将输尿管插入膀胱1.0cm, 1.5am,用4-0Dixon线将输尿管膀胱间断吻合3针 后,吻合余下部分,形成插入式乳头法吻合,完成输 尿管膀胱吻合,冲洗伤口,放置引流管,结束手术. 结果 21例(25侧)均腹腔镜下完成,没有中转开放手 术.手术时间60,180min,平均136min;术中出血 2O,50ml,平均32rnl;住院9,15d,平均12d;随访 3,36个月,平均15个月( 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1).超声和静脉尿路造 影显示,肾输尿管积水消失或好转l9例,术后吻合 口再狭窄1例,行输尿管镜内切开后积水消失.膀胱 造影检查未见膀胱输尿管返流发生,没有发生吻合 口瘘等并发症.膀胱镜检查可见插入膀胱内的乳头, 并观察到乳头喷尿. 讨论 1994年Ehrlich等?成功实施了首例腹腔镜下 输尿管膀胱再植术,为输尿管出口疾病的治疗找到 了一种新的微创治疗手段.此后Gill,Fergany等f2_3】 也陆续报道了腹腔镜下不同方式输尿管膀胱再植术 的成功经验,使该手术方式日渐成熟并为人们所认 可,腹腔镜下输尿管膀胱再植手术已成为治疗输尿 管出口疾病的微创手段.输尿管膀胱再植的方法 主要有Cohen术圜,膀胱壁袢法l5l,Lich—Gregoir术[61, 膀胱外隧道法[71,输尿管膀胱吻合及黏膜下隧道术闸, 膀胱造影表明其抗返流效果可靠[2-7],但手术难度大. 目前也有将DaVinci用于治疗输尿管狭窄的个例报 道,但病例较少.比如说膀胱壁袢法为于膀胱前外 侧从颈口至顶部外侧取倒U形壁瓣,将其钝性分离 形成黏膜下隧道,将输尿管送入隧道并于膀胱内保 留1cm乳头,然后缝合包埋输尿管于壁瓣内圈.我们 采用输尿管末端”乳头法”植入膀胱内,腹腔镜下游 离输尿管,在入膀胱处切断,输尿管近侧断端剖开1cm, 外翻缝合形成半边乳头,镜下置入双J管.巨输尿管 者将输尿管经腹壁套管拉出,用16F导尿管做支架 裁剪缝合,末端1,2am保持管状并外翻形成乳头, 插入双J管,然后将输尿管重新回纳腹腔.膀胱后壁 切开1cm,将输尿管插入1.0,1.5am,仅将输尿管外膜 缝合固定于膀胱后壁,不仅手术操作简单,而且抗返 ? 54?中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2011年2月第5卷第1期Chin 表121例(25侧)患者住院时间,手术时间,出血量,随访时间分析 流效果好,长期观察效果肯定…].插入式乳头法抗返 流原理是将输尿管下端形成半乳头,将半乳头游离 在膀胱内部,当膀胱充盈时内压增加,游离的输尿管 管壁四周受压,因此段输尿管受力不均使其倒向一 侧而起到关闭管腔的作用,阻止了膀胱内尿液返流. 而且,新建输尿管开口半乳头与膀胱黏膜不直接吻 合,直接游离于膀胱腔内,减少了吻合口狭窄的发生 机率.输尿管种植深度是”插入式?输尿管肠管抗返 流吻合术成功的关键.根据我们动物实验结果和临 床应用[1011],最佳插入深度为1.0,1.5cm,此深度所形 成的乳头最稳定,同时可以建立很好的抗返流机制, 术后狭窄率低,输尿管直径也无明显变化.采用输 尿管膀胱插乳头法种植,吻合比较简单,不易发生尿 漏和狭窄,腹腔镜输尿管膀胱再植术镜下多能清楚 发现输尿管的蠕动或扩张的输尿管,对输尿管末端 的暴露优于开放手术.如果输尿管暴露困难,可在入 盆口髂血管搏动明显处附近找到输尿管并向下游离 至膀胱.膀胱打开后CO:气体直接进入,使膀胱处 于半充盈状态,可清晰暴露膀胱黏膜切口,利于缝 合.手术要点主要是输尿管尽可能分离至最低,明确 病因,必要时作输尿管口切除后缝合,切除病变之输 尿管,并充分游离,使输尿管能在无张力下吻合,吻 合时注意输尿管不要扭转或成角,对于先天性巨输 尿管患者,由于输尿管迂曲扩张,内径较大,需行输 尿管整形修剪【121.本手术在输尿管末端因为子宫动 脉或膀胱侧韧带上的血管容易出血,因此应注意不 损伤此血管,保证手术顺利进行,一旦出血采用Lig— asure止血较为可靠.女性附件容易影响术野的暴 露,可在附件外侧打开腹膜,向内游离附件后容易手 术.对于有开放手术史的病例,如果输尿管较短,即 会向腹腔内突入,在隆起的长条索处打开腹膜即可 发现输尿管,如果粘连明显,可于入盆口先找到输尿 管再向下分离相对容易.腹腔镜下乳头法输尿管膀 胱再植术手术时间接近于开放手术,但是解剖层次 清楚,可以清晰的辨别盆底的结构,手术出血量少, 吻合方法简单,无明显尿漏等术后并发症,术后恢复 快,是治疗输尿管下段病变的可选择微创方法,可望 代替开放手术.本组病例样本数较少,且与其他方法 缺乏一个横向比较数据,远期疗效有待进一步随访. 参考文献 lEhrlichRM,GershmanA,FuchsG,et81.Laparoscopicvesicouretero- plastyinchildren:Initialcasereports.JUml,1994,43(2):255—261. 2GillIS,PonskyLE,Desai驵etatLaparoseopiecross-trigonalCohen ureteroneocystostomy:NoveltechniqueJumL2001,166(5~1811-1814. 3FerganyA,GillIS,Abdel—SameeA,eta1.Laparoscopiebladderflap ureteralreimplantation:survivalporcinestudy.JUrol,2001,166(5): 1920一l923. 4ReddyPK,EvansRM.Laparoseopieureteroneoeystostomy.JUrol, 1994,152(6Pt1):2057—2059. 5McDougallEM,UrbanDA,KerblK,eta1.Laparoscopicrepairof vesicalureteralrefluxutilizingtheLich—Gregoirtechniqueinthepig mode1.JUml,2001,166(5):1920-1923. 6LakshmananY.FungLC.Laparoseopicextravesicularureteralreim- plantationforvesico-ureteralreflux:recenttechnicaladvances.J 93;discussion593—594. 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