医院体格检查表
双流县第一人民医院体格检查表
性 出 婚 姓 名 年 月 日 别 生 否
文化程度 民 族 职业
市 毕业学校 籍 贯 省 县 或工作单位
现详细 邮政 通讯处 编码 医院骑缝章 既往病史
(以上由受检者本人如实填写)
右: 右: 矫正度数: 裸眼 矫正 医师意见:
视力 视力 左: 左: 矫正度数:
眼 彩色图案及编码:
其他 色觉 单颜色识别: 眼病 检查 五 红、绿、紫、兰、黄
右: 米
耳 听力 耳疾 左: 米
官 鼻及鼻鼻 嗅觉 窦疾病
颜面部 咽喉 科
口 口腔 唇腭 龋齿 缺齿
吃
其他 医生签名:
身长 厘米 体重 千克 皮肤 医院意见:
淋巴 甲状腺 脊柱 外
四肢 平跖足
科 关节
医生签名: 其他
千帕 医师意见: (KPa) 血 压 心率 次/分
( / mmHg) 营养及发育
状 况
神经及精神
内
呼吸系统
心脏及血管
肝 科
腹 部 器 官 脾
肾
其 他
医生签名: 化验检查 血 肝功 尿
(要附化验单据)
医师签名: 胸 部 透 视
其 他 检 查
主检医师签名(盖章) 体 检 结 论
年 月 日
体检医院(盖章) 医 院 意 见
年 月 日
备 注
说明
关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书
:“既往病史”一栏,受检者必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病,后果自负。