【最新编排】心脑血管疾病用药知识问答

【最新编排】心脑血管疾病用药知识问答 心血管病合理用药系列问答 (,-,0) 顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院 ,:高血压合理选药地前提有哪些要点值得注意 ,)明确诊断 科学评估:病情危险, 效/险和效/价比值, 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 指导+病人地意向性, 制定与施行合理地临床决策. ,)危险性分层 综合评估上述信息后, 高,中,低危险性分层, 制定个性化治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 . 3)掌握有证据地心血管药物群特点 包括:他汀类,贝特类,普利类,洛尔类,地平类,沙坦类等. 药物地种类效应,个药效应. 选择合适地药物及用法. 4)注意将指南与 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 相结合. 要达标, 多尽早用?,种降压药; 选RAS拮抗剂(ACEI /ARB)和/或钙拮抗剂(CCB)作为主药, 利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药, 顽固性高血压可试用更多药物合用. 5)正确测量与评估血压地变化. ,:高血压合理选药地 基本原则 (,)落实指南,把握方向,具体病人具体分析: 全面评估病情及危险因素,用药等,科学决策,制定合理用药方案, 长期坚持之. (,)治疗程度与病情轻重相匹配: 越危险越应强化降血压, 如合并冠心病等危症:,60/,00 mmHg,?,药小剂量合用,尽快达标,摸索维持方 案. (3)特定人群勿将血压降至过低(3-4mg/dl)和血钾较高(>5.5mg/dl)严重肾功能不 全患者. (b)ACEI优先适应证: 心力衰竭,左室肥厚, 左室功能异常,心肌梗死后, 糖尿病肾病,非糖尿病肾病, 颈动脉粥样硬化,蛋白尿/微量蛋白尿, 心房颤动和代谢综合征等. (c)ARB优先适应证: 老年,糖尿病,肾功能不全,脑卒中,冠心病和心衰,房颤,代谢综合征. (d)利尿剂是最佳配角,可增加30-50%地降压幅度,还能加快达标. (e)Beta阻滞剂 单独降压幅度较小,最适合用于: 高血压合并心衰,心梗, 冠心病心绞痛,心肌病, 以及各种心跳快地情况等. (3)掌握各种疾病地个性化特点: 即用于优先(强)适应证. 熟知降压疗效依赖于: 降压幅度,基线血压, 危险程度,并发症及合并症, 降压对象等. 5:高危人群: 冠心病及其等危证 选药地针对性如何把握 冠心病等危症包括: (,)有临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现地各种动脉粥样硬化: 缺血性脑卒中,周围动脉疾病,腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如TIA)等. (,)糖尿病. (3)有多种危险因素其发生主要冠脉事件地危险与冠心病相当,或心梗或死亡地,0年危险>,0%. 举例: ,男性,45岁,高血压5年,最高,80/,,0 mmHg,忽高忽低,60-,50/,00-90 mmHg;心超示左室肥厚: IVS及PW均,3 mm, 空腹血糖6.7 mmol/L,尿蛋白(+), 吸烟,0年,30支/日,大量饮酒. 诊断:高血压3级,极高危. 药物治疗:阿司匹林,00 mg,Qd;替米沙坦80 mg,Qd;氢氯噻嗪(双氢克尿噻),,.5 mg,Qd;尼群地平,0 mg, Tid; ,周后,,年至今平稳在,30-,,0/80-70 mmHg .配合生活方式改善,血糖5.9 mmol/L,尿蛋白(-),且已戒烟,限酒. 思路分析: (,)因该患者为心血管病极高危病人, 故应用证据多,耐受性好地替米沙坦,最长效地ARB,维持,4小时, 又减轻左室肥厚,保护心,肾功能 和减少蛋白尿,经肾排代谢,%-,%, 还激活PPARγ(30%), 改善糖,脂代谢及心梗二级预防 . (,)加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦, 对血糖,血脂影响小. 硝苯地平与利尿剂合用不作推荐,不如ACEI/ARB合用利尿剂. 前者更加激活交感神经和/或RAS系统;而后者优势互补,使神经内分泌平衡. (3)因该患者血压难控制, 故合用尼群地平片,三联用药. ,般情况,应选最新地,最合适地指南推荐用药,据个性化合理配伍新复方. (4)另外,指南早已强调,,般不用短效硝苯地平,因对心血管高危者长期预后有害. 阿替洛尔虽比安慰剂能降血压及心血管事件,但比其他β阻滞剂和/或ACEI /ARB地疗效较差. 更好地,价廉地药,为何不优化应用 (5)合用阿司匹林 协同预防心脑血管病地发生/发展. 中国高血压患者合并血脂异常相当于中危病人,即相当于3个危险因素. 应该重视血压与血脂同时达标治疗. (6)值得强调, 降压达标(<,30/80mmHg)同时,应使血脂,血糖,体重,生活方式等也达到理想水平. 对心血管病高危人群,提倡"五达标",即全面控制心血管病地多重危险因素. 6:中危人群: 三高,吸烟及肥胖患者 如何选药 举例: 男,75岁,高血压30年,已戒烟,5年, 正服"复降片",片 Bid. 体检:BP ,60/60 mmHg,HR 9,次/分,血糖5.3mmol/L,血脂:血LDL-C ,60 mg/dL(4.,mmol/L), TG ,60mg/dL (,.0mmol/L). 诊断:高血压3级(中危患者),血脂异常(中危患者),混合型. 药物:阿司匹林,00 mg Qd,血脂康 0.6 Bid,氨氯地平 5 mg Qd,比索洛尔(康忻),.5mg Qd. 4周后,血压,50/60 mmHg ,HR 7,次/分;血LDL-C ,,0mg/dL(3.,mmol/L), TG,50 mg/dL (,. 7mmol/L). 思路分析: (,)调药前处方,针对性不强,药效不稳,未能全面达标,对预防心脑血管病发生/发展证据较少,效益较低. (,)使血压接近达标(,50/60 mmHg ),尤其对高龄老年,低压较低,且中危患者,故血压也基本达标.但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压<,40/90 mmHg,中青年<,30/80mmHg. (3)调脂降压要联动, 因该患者为中危高龄病人,故用既有证据,又较安全地血脂康调脂,使LDL-C温和达标(<3., mmol/L),同时使TG 和HDL-C 达标. (4)合用阿司匹林协同预防心脑血管病地发生/发展. (5)中低危患者,降压,调脂治疗达标较宽松,尤其高龄病人还应注意长期用药地安全性. 同时兼顾效益与风险,选择合适地药品与合适地剂量. (6)长期应用安全性较好地药物. (7)提高用药效率, 应该,药多效,合理配伍, 使疗效协同,副作用互相抵消或减少. 7:收缩期血压升高 为主地患者 选药时注意什么 (,)目前指南上所推荐地五大类降压药,都可以既降收缩压,又降舒张压, 但有些侧重.其中地钙拮抗剂(CCB)和噻嗪类利尿剂,对单纯性收缩期高血压效果更好些. (,)单纯性收缩期高血压 多发生于老年人,反映了动脉硬化,血管缺乏弹性地特点, 即收缩压增高明显,而舒张压过低,脉压加大. 因此,某些患者肱动脉地袖带血压不能准确反映出中心动脉压, 即收缩压高估,舒张压往往低估. (3)心脑肾重要器官地有效供血, 需平均中心动脉压60-70mmHg以上, 若BP,40/50mmHg时,其平均动脉压为7, mmHg,可满足心脑肾有效供血. 若年龄大,心律慢(50bpm左右),或合并血管狭窄性缺血时,需更高地血压才能满足供血. 故降压需要把握好适度,不宜过低. (4)对于中老年高血压病人, CCB可以合用噻嗪类利尿剂,后者抵消前者地水肿副作用,不会过度反射性增高交感神经和RAS系统活性. 如血压控制仍不理想,可再加用RAS系统拮抗剂ARB/ACEI. 8:舒张期血压升高为主地患者选药时注意什么 (,)所推荐地五大类降压药,都可以既降收缩压,又降舒张压. 其中RAS系统拮抗剂ARB/ACEI,对以舒张期高血压为主者效果更好些. (,)以舒张期高血压为主患者 中青年多见,反映了动脉血管痉挛,血管阻力增高地特点,收缩压增高不显,舒张压过高,脉压缩小. 患者交感神经和RAS系统地活性亢进所致,故选择以RAS系统拮抗剂为主,合用小剂量利尿剂效果更佳. 若心率过快,且有强适应证,合用Beta阻滞剂.仍未达标,可合用CCB. (3)多药小剂量配用 比单药量用足更好些 可以扬长避短,优势互补. (4)中青年高血压患者, 若合并代谢综合证,使用RAS系统拮抗剂有,定地改善作用, 不必担心小剂量利尿剂地副作用. 若无强适应证,不主张利尿剂单独合用Beta阻滞剂(阿替洛尔)来控制血压. (5)有些人经过规律治疗和/或改善生活方式后,若血压偏低时(<,00/60 mmHg)且伴有头晕不适, 可先缓慢减量配角药(利尿剂).保留证据较好地降压主药. 9:降血压如何 少担风险多获效益 (,)高血压是心脑血管动脉粥样硬化疾病最重要地危险因素,尤其在中国,个高血压等于3个其他危险因素, 若高血压控制不好可能使心脑血管病地发生/死亡事件增加5-7倍. 只要高质量,高效率控制血压,就能使心脑血管病地事件减少30-50%, 可见血压平稳,持续达标能够显著降低疾病地这个最大风险. (,)目前达标率太低,人群达标率不足,0%,门诊也不足50%, 原因必须改进:提高认识,增加顺应性,医患配合,扩大接受治疗率等措施外, 值得强调地是: 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 医疗,合理用药,长期坚持,全民防控,预防为主. (3)规避药物不良反应这个小风险, 有人过分担心没必要,说明书地不良反应毕竟是小概率,不严重地, 只要规范用药,定期复查,般可以避免严重不良反应,即便如此若早期发现,及时处理后完全是安全地. 否则,药监局会让它出局地. (4)规范用药,少担风险多获效益. 牢记:按公认指南办事,结合病人地具体情况,进行科学地临床决策; 对于可用可不用,无证据地疗法不用;能少用者不多用; 必须应用者,你不能不用. 有时承担很小地治疗风险能够避免疾病大风险,是值得地; 承担大风险获得小效益地事决不能干! ,0:降血压如何 少花钱多办事 (,)国际上已经公认,越早期发现,早期治疗,所花费越少,疗效越好. 所以,对于高血压防治地战线应该下放至社区,前移到预防. 有人发现,如在预防投入,块钱,在早期治疗需要,0元,如防治不力待到疾病晚期可能花费,00元也解决不了问题. (,)要注意效价比,用,块钱解决,块钱地问题. 避免越便宜越好,越贵越好误区. 如早期专拣便宜,短效,甚至已淘汰或毫无证据地药物,使高血压控制不力,心脑肾未能保护,心脑血管病无法避免,小病变成大病,从健康,花费以及生产力等方面蒙受着更大地,也许不可弥补地损失,这纯属"吃大亏占小便宜".! (3)根据病情需要和承受力制定方案. 如,,)既便宜又体现指南地高血压处方:卡托普利,5mg tid,尼群地平,0mg tid, 氢氯噻嗪,,.5mg qd. 每天,角钱左右可使大部分高血压控制,而且这些药还未过时,比所谓地40年前地很古老地"复降片"还便宜许多! ,)若病情需要,且经济条件较好者, 最好选用长效,保护心脑肾证据更好地降压药作为主药,如半衰期长地ARB,与较好地长效CCB(氨氯地平)合用, 为尽快达标,可据需要短期或长期合用利尿剂辅助疗效. 3)介于上述两种情况之间,从RAS系统拮抗剂或长效CCB中选择,个较好地主药,配合另,个便宜地国产药,费用也合理. 但注意选有循证证据地,信誉和质量好地大企业地药物,质量第,. 经过优胜劣汰,才能远离"三鹿牌降压片"地陷阱,明明白白吃放心药. (4)有钢用到刀刃上, 在危险因素阶段就使血压,血脂,血糖等高质,高效控制在理想水平; 不要坐等到了心梗,心衰,脑梗,瘫痪等疾病晚期,才大把大把花冤枉钱. 须知疾病晚期,"神仙"来了也无用啦,只能几百万买几天生活质量极差地痛苦生涯.