原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究

原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比 研究 硕士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 摘??要目的: 多发于年轻女性病患, 131 但服用药物治疗仅对 选择 一般首选抗甲状腺药物治疗, 50%的患者有效; I 放射治 疗,创伤小,但适应症偏窄且易引起甲状腺功能低下;传统经颈部开放手术可使 90 ~ 故多数患者要求在治愈疾病的同 但术后颈部会遗留疤痕, 95%?的患者获得治愈, 时兼顾美容,因此腔镜甲状腺美容手术应运而生。? 实际上,腔镜手术和传统开放手术都 是通过切除大部分腺体而达到治愈的目 的,评估腺体也多是临床医师凭经验而定。由 于腔镜手术缺乏术者对腺体的直接触 摸及腔镜放大作用,切除腺体量较传统手术难 以评估。我们分析比较两种不同术式 各 30 例原发性甲亢患者的围手术期情况及短期随访, 通过完善术前检查、 术中测量、 术后跟踪随访调查,探讨腔镜手术是否适用于 原发性甲亢患者及术后相关并发症的 发生情况。从对比术后并发症发生的角度,尽 可能地探讨就原发性甲状腺机能亢进 症而言,腔镜手术是否安全可靠。 方法: 2005 年 4 月至 2006 年 12 ( 月在我院接受传统开放手术 OT 或腔镜手术 ) ( ET 的原发性甲状腺机能亢进症患者各 ) 30 分析比较 例, ET 组与 OT 组的手术时 间、术中出血量,术后疼痛评分、声嘶、呛咳等情况及术后 4 个月动态检查甲状腺 x ? s 激素水平。统计分析, 计量资料数据以均数 + 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 差( ) ,采用两样本均数 比较的 t 4 个 2 差分析。计数资料以频数 n 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示,采用 χ 检验。?结果: ET 组和 OT 组在术中出血量( t 2.55 , P 0.016 < 0.05) ,术后住院时间 ( t 5.08 , P 0.000 < 0.01) ,切口美容满意度( t - 9.80 , P 0.000 < 0.05) ,术后 FT 检测水平 ( F 6.22 , P 0. 015 < 0.05) , 切口引流量 ( t - 16.85 , P 0.000 < 0.01) 4 及引流天数( t - 26.72 , P 0.000 < 0.01)方面有统计学意义;在手术时间( P 0.649) ,术后疼痛( P 0.288 ) ,呼吸困难,声嘶、呛咳等神经损伤( P ??0.554) , 手足麻木情况( P ??0.301) ,甲亢危象,复发,甲低( P?0.754) ,术后甲状腺 激 素 FT ( P 0.553 ) 、 TSH ( P 0.900 )方面均无统计学意义。? 3结论: ET 组较 OT 切口美容满意度高; 术后住院时间短, 组术中出血量少, ET 组术后引流量多、引流天数长,且术后甲状腺激素 FT 水平较 OT 组低。经术后并 4 1 月甲状腺激素的动态检测,采用重复测量 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 的方 检验;其中,术后 原发性甲状腺机能亢进症是一种常见内分泌疾病, 硕士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 发症对比及短期随访观察,腔镜手术对原发性 甲亢患者为安全有效的手术方式,但 其安全性的正确评价,需要中长期随访和更多的临床病例。【 关键词 】腔镜,原发性甲亢,安全性 2硕士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 Abstract Objective : Primary hyperthyroidism is a common endocrine disease, most of patients are young female. It has three treatments, the first is antithyroid drug, cure rate of which is 131 approximately50%; the second is I which shows micro-invasive, but the indication is narrow and it can revoke hypothyroidism; open subtotal thyroidectomy cures 90%~95% patients, except for scar in neck. Some patients need a new treatment which not only cures disease but also conceals scar, endoscopic subtotal thyroidectomy gives into birthIn fact, endoscopic thyroidectomy and open thyroidectomy gain the effect through removing most glandular organ, surgeon evaluate glandular organ by touching. Because endoscopic thyroidectomy lacks of tactus, it is hard to evaluate glandular organ wellThrough perfecting preoperative examination 、 measurement of operation and follow ? up investigation, the topic is to compare the operative hemorrhage 、 complication after operation 、 satisfaction of incision of 60 patients who were done open thyroidectomy or endoscopic thyroidectomyFrom a new direction, to discuss the safety of endoscopic thyroidectomy Methods : 60 patients were treated with open subtotal thyroidectomy OT or endoscopic thyroidectomy ET from April 2005 to December 2006, analyzing operation time 、 operative hemorrhage 、 soreness 、 nerve injury and the thyroid hormones of postoperation x ? s in 4 months etc. measurement data displayed by mean + standard deviation ( ) , used independent ? samples T test; thyroid hormones of postopertion in 4months used repeated measure design. Enumeration count data displayed by frequency, used Chi ? square testResult : In the group ET and OT, the statistics was significant difference in operative hemorrhage t 2.55 , P 0.016 < 0.05 , length of stay of postoperation ( t 5.08 , P 0.000< 0.01) , the satisfaction of incision ( t - 9.80 , P 0.000 < 0.05) , FT of 4 postoperation in 4months ( F 6.22 , P 0. 015 < 0.05) , the amount of drainage ( t - 16.85, P 0.000 < 0.01) and days of drainage ( t - 26.72 , P 0.000 < 0.01) ; the statistics was similar in operation tim (e P 0.649 ) , soreness ( P 0.288 ) , nerve injury ( P , 3 0.554) 硕士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对 比研究 苏超 deadlimb ( P0.301) , FT and TSH of postoperation in 4months ( P 0.553 、 P 0.900 ) 3 etcConclusion : In the group ET, operative hemorrhage was few, length of stay of postoperation was short, the satisfaction of incision was high. In the group OT, the amount of drainage was few, the days of drainage was short, FT of postoperation in 4 4months were low. Through comparing with postoperative complication and short-term follow-up, ET is a effect treatment , but we need long-term follow-up and more cases for safety appreciation【 Key words 】 Endoscopic , Primary hyperthyroidism , Safety 4硕士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 前 言 甲状腺机能亢进症(简称甲亢)是 常见的内分泌疾病,发病率为 0.5~1% 。甲 亢可发生于任何年龄,最多见于 20~40 岁,尤多见于女性患者。目前,大多根据甲 亢的原因进行分类,分类方法在国内或国外已 基本统一。外科治疗的甲亢是甲状腺 ( 毒性弥漫性甲状腺肿 包括: 性甲亢, Graves 病) ( 毒性结节性甲状腺肿 、 Plummer 病) 、碘甲亢( Job - Basedow 病) 、甲状腺炎性甲亢、甲亢与癌。其中,毒性弥漫性 甲状腺肿与毒性结节性甲状腺肿较其他类型的 甲亢多见。本课题以研究病理诊断为 毒性弥漫性甲状腺肿(即 Graves 病)为主要的目标加以探讨。 1 原发性甲状腺机能亢进症的治疗 属于甲状腺机能亢进症的一 (以下简称原发性甲亢) 原发性甲状腺机能亢进症 其发病率约为 近几十年来, 为一种较为常见的内分泌疾病。 个主要分支, 0.5% 总患病率约为 我国一组流行病学调查表明, 市多于农村, 3.0% 女性为 , 4.1%性 [1] [2] 为 1.6% 20~40 岁女性居多 。 目前,原发性甲亢的治疗主要是针对甲状腺本身的抑制(抗甲状腺药物) 、破 131 坏( I 。 1. 1 抗甲状腺药物治疗( ATD ) 现阶段治疗原发性甲亢的药物主要 有硫脲嘧啶类的丙硫氧嘧啶( PTU ) 、咪唑 类的甲硫咪唑( MM ,他巴唑)和卡比马唑( CMZ ,甲亢平) 。适应症为病情较轻、 腺体较小和青少年患者。 ATD 的作用机制:通过抑制过氧化物酶使腺体滤泡内酪氨 酸的碘化作用不能进行,抑制甲状腺素的合成 ,抑制甲状腺球蛋白的合成。常用的 ATD 的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 : PTU100~150mg 每天 4 连用 次, 1~2 后每半个月减 个月, 50mg , 维持 2~3 个月后,每天平均 100mg 维持一年半;或 MM 每天 30~40mg,连用 1~2 [3] 个月,后每半个月减 5mg ,维持 2~3 个月后,每天平均 10mg 维持一年半 。 ATD 不 它是一种完整保留甲状腺体的治疗方法, 是目前治疗甲亢的首选方法, 损害腺体及周围组织,简便、安全性高,且一 般不会引起甲状腺功能低下,但也存 (有文献报道可高达 复发率高 ?治疗时间长、 在以下问题: 50%) ?受患者的依从 ; 性影响较大,部分患者无法严格遵从较长时间 的疗程;?药物有一定的毒副作用, 有约 0.3%的关节痛、皮炎和粒细胞减少、骨髓抑制等,导致被动停药。? 5 )和去除(手术) ;各年龄均可发病,以 ,男 ,城 硕士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 131 1. 2? I治疗 [4] 131 自 1942 年 Hamilton 和 Lawrence 报道用 I 治疗甲亢以来, 已有 60 多年的历 史。该方法安全有效、效果肯定,不需长期服 药且复发率低,越来越多地被作为成 人甲亢治疗的首选。多数学者提出其适应证为:年龄>20 岁、病情中度者;ATD 疗 [3] 效差或对其过敏者;不愿手术 、术后复发或有手术禁忌者 。作用机制:利用甲状 放出射程只有 腺摄取和浓集碘的能力, 1 ~2mm 而对 的β射线电离作用于腺体组织, 131 计算 公式 小学单位换算公式大全免费下载公式下载行测公式大全下载excel公式下载逻辑回归公式下载 : 治疗方法主要为计算剂量法, 周围组织一般不会造成损伤。 I 治疗剂量 131 131 (MBq)给定的 I(MBq/g0*甲状腺质量(g)/24 小时内甲状腺最高摄 I 率(%) [5] ,国内采用 2.59 ~4.44 ?MBq /g 甲状腺,但具体剂量应结合年龄、腺体大小、质地、 病程和并发症等因素考虑。 131 [6] 由于 I 治 疗易致永久性甲状腺功能减退、甲状腺癌增加 、突眼加重,故治 131 131 介于 疗应慎重。 I 多数学者认为 治疗甲亢的利弊及国内外的不同看法, I 治疗应 依据本人的意愿而定。? 1. 3?手术治疗 据统计,单纯 ATD 治疗的患者,约 50%不能正常工作;而手术治疗有 90 ~95% 的治愈率,因此手术仍为行之有效的方法,尤其对较严重的病例。 肾等重要 肝、 病情较轻的患者或伴有严重心、 原发性甲亢的治疗除了病程短、 脏器功能不全外,其他均可考虑手术作为理想 治疗,尤其对于较严重的病例,对于 [7] 并发心律失常、甚至心力衰竭 者,更应手术才能获愈 。充分术前准备,降低基 础 代谢率是关键。手术选择甲状腺次全切除术, 麻醉为颈丛神经阻滞,对于青少年、 肿物巨大压迫气管或神经紧张者,选用气管全 麻。传统开放性手术术后颈部多留有 长约 6~ 8cm 的手术疤痕。 也给医生提出了更 健美的颈部越来越受到重视, 随着人们对生存质量的追求, 高的要求。作为术者除了考虑治疗疾病外,还 应更多地考虑减少手术创伤所致的影 响美容的因素,甲状腺手术方式的变化正是这 一观念的体现。传统甲状腺切除术在 颈部留下 6 如何缩小手术切 ~8cm 因此, 给患者造成较大心理压力; 长的手术疤痕, 口和把切口转移到更隐蔽的部位,一直是甲状 腺外科医生苦苦思索的问题。很多医 ] [8 生对手术切口的选择、伤口引流、 缝合等方面进行了探讨和改进 ,如切口下移、 6硕士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 原刀口引流、美容线缝合等,但美容效果均不 甚满意。随着腔镜外科技术广泛而深 入的发展,不少腔镜外科医生开始探索如何把 腔镜外科技术运用于甲状腺外科手术 中。? 2?腔镜甲状腺切除术的起源及进展 [9] 随着腹腔镜外科技术广泛而深入地开展, 腔镜引入颈部外科, 1997 年 Huscher 等完成了首例腔镜甲状腺腺叶切除术,开创了 腔镜甲状腺手术的先河。此后,腔镜 甲状腺手术得到了迅速发展,腔镜甲状腺手术 的手术指征和手术方式也是在不断的 变化。 [10] 意大利的 Miccoli 于 1998 年~ 2000 年完成了 67 例腔镜甲状腺切除术, 对腔镜 甲状腺手术的适应证和禁忌证有一定的体会。 他认为定义腔镜甲状腺切除术的适应 证至关重要,因为它的安全性和可行性依赖于 严格而准确的病历选择。他强调,只 有一小部分病人适合做腔镜甲状腺切除术,至 少目前是这样。他的手术适应证包括 a. 甲状腺单结节最大直径 3 cm ; b.估计甲状腺容积 20 ml ; c. 良性病变; d.低度恶性 绝对禁忌证有 的乳头状腺癌。 a. 有颈部手术史; b.大的甲状腺肿; c. 有局部侵犯的癌 肿; d.有淋巴结转移的恶性肿瘤。他把颈部有放疗史,甲亢( Grave’s 瘤),甲状腺炎列为相对禁忌证。 我院自 2002 年至今已完成的 500 余例腔镜甲状腺手术中, 实质性结节最大直径 6.4 cm 囊 性结节 , 8.2cm 局部粘连确 在有过颈部手术史的病人, 均顺利完成手术。 , 这些困难可以被克服。 但随着经验的积累, 实会给腔镜甲状腺手术带来极大的困难。 我院为 3 例有传统甲状腺手术史的病人成功完成了腔镜甲状腺手术。我们认为,颈 部手术史列为相对禁忌证更合适。 [11] 对于甲状腺恶性肿瘤是否适用腔 镜手术的问题争议很大, Yeh 主张,腔镜甲 状腺切除术成熟到有足够的信心清除沿颈动脉 分布的淋巴结之前,不宜处理甲状腺 [12] 恶性肿瘤。但已有不少学者大胆应 用腔镜技术进行甲状腺癌的手术, Miccoli 完成 了 12 ( 例无淋巴结转移的低度恶性乳头状腺癌 T1 结果令人 的腔镜甲状腺切除术, ) 振奋;但他认为,要称此手术方法符合肿瘤学 原则,还需要更长时间的随访。少数 [13] 学者甚至尝试应用腔镜技术进行颈部淋巴结清扫, Bellantone 成功完成了 6 例乳头 状腺癌的腔镜甲状腺腺叶切除加颈中央组淋巴结清扫术。 7 病或高功能腺 硕士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 对于甲状腺功能亢进的腔镜甲状腺次 全切除术,目前有多篇文章报道。日本 [14 ] Yamamoto 进行 12 例 Grave’s 病的腔镜甲状腺大部分切除术,平均手术时间为 [15] 259.8min , 术后甲状旁腺功能减退和喉返神经麻痹各见一例。 国内王存川 等于 2002 年成功完成了第 1 例腔镜甲亢切除术,到结稿为止,已采用腔镜甲状腺次全切除术 来治疗原发性甲亢完成了 76 例,早期有 2 例中转开放。支持者 腔镜手术治疗原发性甲状腺机能亢进症患者仍存在较大的争议, 目前, 认为这是一个手术史上的进步,开创了一种新 的术式,而且美容效果明显,值得大 而且医疗费用昂贵, 没有达到微创目的, 反对者则认为它皮下分离范围大, 力推广; 缺乏术者对腺体的直接触摸、切除盲目性大, 与传统术式相比无明显优势。一种新 术式的好坏取决于手术效果以及病人的接受程 度。目前有关两种手术方式 的比较尚 缺乏系统的研究。本课题提示的目的是在此基础上,完善术前的检查措施,加用颈部 CT 扫描评 估腺体切除量;术中对切取甲状腺组织称重, 弥补腔镜术者无法直接触摸腺体的劣 势。 采用常规颈部开放手术及腔镜手术的原发性甲亢患者各 30 例进行调查和对比研 究,比较术中情况和术后相应并发症的发生机 率,从而对这种新术式提出一个明确 的量化指标,探讨腔镜手术是否适用于原发性 甲亢患者,及术后相关并发症的发生 的相关性。从新的角度,尽可能地探讨就原发 性甲状腺机能亢进症而言,腔镜手术 是否安全可靠。 8硕士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 临 床 资 料 与 方 法 1 病例选择: 1. 1 病例来源: 选取 2005 年 4 月至 2006 年 12 月在暨南大学附属第一医院住院收治并愿意接 ( 受传统开放手术 OT ( 或腔镜手术 ) ET 的原发性甲状腺机能亢进症患者 各 ) 30 例。 1. 2 手术指征:有手术治疗的要求。 药物治疗无效, 患有原发性甲状腺机能亢进症的成年患者, 1. 3 纳入标准: 1 愿意接受 患有原发性甲状腺机能亢进症患者, ET 或 OT 对要 手术的患者。 求接受 ET 或 OT 手术的患者,按其意愿予以调整。术前均行甲状腺彩色 B 超、ECT 和甲状腺激素检查。? 2 两组患者年龄、性别构成比及术前生存质量情 况等临床资料差异无显著意 义(表 1) 。 3 4 5 1. 4 排除标准: 1 不能耐受全身麻醉、颈丛麻醉和 CO 气腹的患者。 2 2 伴有结节性甲状腺肿或高功能腺瘤的患者;患有其他类型甲状腺功能亢进 症的患者。 3 曾经有过颈部手术史或放射治疗史。 4 排除精神病史及异常人格特征,伴有心、肺、肝、肾、免疫和内分泌系统 等合并症的患者。 5 伴有凝血机制障碍的患者。 6 近半年来未用类固醇类、影响免疫功能及内分泌功能等药物,且无手术禁 忌症。 7 术后因严重并发症而至二次手术的患者。 9 术后患者随访的依从性好。 术中病理证实为原发性甲状腺机能亢进症,腺体无明显结节感的患者。 患者身体条件良好,可以完善术前准备,耐受腔镜手术或传统开放手术。 硕 士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 表 1 般临床资料 患者一 组别 例数 n 人 性别 n 人 ** 年龄 y* 腺体大小分类 n ** 男 女 x + s ? ? ? 传统手术 OT 30 6 24 28.67+ 8.00 2 22 6 腔镜手术 ET 30 5 25 28.90+ 7.55 3 22 5 注: * 本均数的 经两样 t , t - 0.125 , P 0.901 2 ** 经 χ 检验, χ 0.111 , P 0.739 ; χ ??0.291, 5 sex 大小 腺体 2 研究步骤: 1. 选择临床上适合做甲状腺传统开放( OT )或腔镜手术( ET )的原发性甲 状 腺机能亢进症患者各 30 的姓名、年龄、性别、家庭地址、电话、 手术时间、术中出血量,术后并 发症情况、术后随访甲状腺功能情况等。 2. 服用碘剂进行甲亢的术前准备,动态记录所用碘剂剂量及时间。 3. 记录术中腺体的切除 对患者进行甲状腺腺体次全切除术。 术前准备完善后, 量(体积及重量) 、估计残留腺体量(体积及重量) 、手术时间、麻醉方式 及术中出血量等。 4. 术后观察 7 天, 详细记录术后腺体出血量, 引流管液体量及各种疼痛、 声嘶、 呛咳、甲状腺危象等情况(疼痛评分及美 容评分,采用视觉模拟评分法, 取 10cm 直尺, 0 为无痛或不满意, 10 为剧痛或满意) 。 5. 术后随访 4 个月,每月复查 FT 、 FT 、 TSH 一次,动态记录该组数据,便 3 4 于统计比较。出院后按时与患者进行电话随访,及时复查。 3 统计学分析 x ? s 用统计学软件 SPSS13.0 进行分析,计量资料数据以均数 + 标准差( ) , 采用两样本均数比较的 t 4 个 2 复测量设计的方差分析。计数资料以频数 n 表示,采用 χ 检验。10 月甲状腺激素的动态检测,采用重 检验;其中,术后 例, 为每一位患者建立一个文档, 记录每一位患者 ?0.86 P? 检验 硕士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 结 果 60 无 例原发性甲状腺机能亢进症患者均按预定方式完成手术, 1 例中转或术中行紧急抢救。 1 术中出血量、手术时间及术后住院时间情况对比:比较 本研究中, OT 组及 ET 经两样本均数比较 组原发性甲亢患者的手术时间, 的 t 检验, t - 0.46 , P 0.649 > 0.05,可认为两组原发性甲亢患者手术时间无显著 统计学差异。 比较 OT 组及 ET 组原发性甲亢患者的术中出血量, 经两样本均数比较的 t 检验, t 2.55 , P 0.016 < 0.05 可认为两组原发性甲亢患者术中出血量存在统计学差异, , ET 组原发性甲亢患者术中出血量较之 OT 组少。 比较 OT 组及 ET 组原发性甲亢患者的术后住院时间,经两样本均数比较的 t 检验, t 5.08 , P 0.000 < 0.01,可认为两组原发性甲亢患者术后住院时间存在显 著统计学差异, ET 组原发性甲亢患者术后住院时间较之 OT 组短。 表 2 甲亢患者术中出血量、手术时间及术后住院时间的比较( 原发性 x + s ) 组别 手术时间( min ) 术中出血量( ml ) 术后住院时间 ( d ) 传统手术 OT 152.50 + 40.76 127.50 + 95.26 7.53 + 2.40 腔镜手术 ET 158.53 + 41.30 72.57 + 47.23 4.73 + 1.05 2 术后疼痛、切口美容满意度情况: 本研究中,比较 OT 组及 ET 组原发性甲亢患者的术后疼痛度,经两样本均数 比较的 t 检验, t - 1.083 , P 0.288 > 0.05 可认为两组原发性甲亢患者术后疼痛无 , 显著统计学差异。 比较 OT 组及 ET 组原发性甲亢患者的术后止痛药的使用情况, OT 组有 4 例患 发生率为 者术后使用止痛药, 13.3% ; ET 7 发生率为 例患者术后使用止痛药, 2 2? 23.3% 。 ,经 χ 检验, χ ?1.00, P ??0.317> 0.05,两组原发性甲亢患者术后止痛 药无显著统计学差异。 比较 OT 组及 ET 组原发性甲亢患者的切口美容度, 经两样本均数比较的 t 检验, t - 9.80 , P 0.000 < 0.05 可认为两组原发性甲亢患者术中出血量存在显著统计学 , 11 组有 本研究组中, 硕士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 差异, ET 组原发性甲亢患者术后对切口的满意程度较 OT 组的患者高。 表 3 甲亢患者术后疼痛评分、切口美容满意度的比较( 原发性 x + s ) 组别 术后疼痛评分 术后止痛药使用情况 n 切口美容评分 使用 未使用 传统手术 OT 5.47 + 1.04 4 26 6.00 + 1.34 腔镜手术 ET 5.90 + 1.52 7 23 8.60 + 1.07 3 术后声嘶、呛咳等神经损伤发生情况:本研究中, OT 组有 1 3.3% ; ET 组有 2 2? 2 发生率为 例患者发生术后短暂声嘶情况, 6.7% χ 检验, χ 0.35, ? P0.554 > 0.05,两组原发性甲亢患者术后声嘶发生无显著统计学差异。? 该 3 名患者术后多为第 2 天或第 3 多于出院前 观察, 未经特殊治疗、 天发生, 好转或消失,考虑多为术后手术区域水肿压迫 神经所致,随着炎症的消退、水肿的 减轻,多可恢复。 本研究中, OT 组和 ET 组患者无呛咳等其他神经损伤情况。 表 4 甲亢患者术后声嘶、呛咳等神经损伤情况的比较 原发性 组别 术后声嘶发生情况 n 发生 未发生 传统手术 OT 1 29 腔镜手术 ET 2 28 4 术后手足麻木发生情况: 本研究中, OT 组有 3 发生率为 例患者发生术后手足麻木情况, 10.0% ; ET 组 2 2? 有 1 例患者发生术后手足麻木情况, 发生率为 3.3% 。 经 χ 检验, χ 1.07, ? P0.301 > 0.05,可认为该两组患者术后手足麻木发生情况无显著统计学差异。? OT组3名者及患 ET 组1名患者 术后不同时间出现不同程度的手足麻木感,经 10%?GS?20ml+10%?葡萄糖酸钙 10ml/iv,使用时间?1 ~3 天,症状消失。表 4 甲亢患者术后手足麻木情况的比较 原发性 12 。经 例患者发生术后短暂声嘶情况, 发生率为 硕士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 组别 术后手足麻木发生情况 n 发生 未发生 传统手术 OT 3 27 腔镜手术 ET 1 29 5 术后呼吸困难、甲亢危象、复发、二次手术等情况: 本研究中,入选的 60 位患者在调查期间内均无呼吸困难、甲亢危象、复发、 二次手术等情况,无明显统计学分析意义。 随访中, 1 例曾接受过 OT 手术的患者术后 7 入院给予保守治疗后, 个月复发, 症状缓解出院。 6 术后引流量及引流天数: 本研究中,比较 OT 组及 ET 组原发性甲亢患者的术后手术区引流量,经两样 本均数比较的 t 检验, t - 16.85 , P 0.000 < 0.01 可认为两组原发性甲亢患者术后 , 手术区引流量存在显著统计学差异, ET 组原发性甲亢患者手术区引流量较之 OT 组 多。比较 OT 组及 ET 组原发性甲亢患者的术后手术区引流天数, 经两样本均数比较 的 t 检验, t - 26.72 , P 0.000 < 0.01 可认为两组原发性甲亢患者术后引流天数存 , 在显著统计学差异, ET 组原发性甲亢患者术后引流天数较之 OT 组长。 表 6 甲亢患者术后引流量及引流天数的比较( 原发性 x + s ) 组别 术后手术区引流量( ml ) 引流天数( d ) 传统手术OT 38.38 + 6.70 2.00 + 0.00 腔镜手术ET 99.15 + 34.22 3.12 + 0.32 7 术后复查甲状腺激素水平的变化: 本研究中,对 OT 组及 ET 组原发性甲亢患者的术后随访 4 个月,比较甲状腺 激素水平的变化,采用重复测量设计的方差分析。 结果显示: 4 个月来患者甲状腺激素 FT ( 在时间效应有统计学意义 F 13.03 , 3 P 0.001 < 0.01) ,说明甲状腺激素 FT 随时间变化而变化;时间与处理交互效应无 3 ( 显著统计学意义 F 2.21 , P 0.143 > 0.05) 说明两组患者甲状腺激素 , FT 随时间 3 13硕士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 变化的趋势相似;甲状腺激素 FT 在 4 个月内呈线性变化( F 19.31 , P 0.000 < 3 0.01) ;两组患者的甲状腺激素 FT 水平无显著统计学差异( F 0.36 , P 0.553 > 3 0.05) 。 4 个月来患者甲状腺激素 FT 在时间效应有统计学意义( F 13.03 , P 0.001 4 < 0.01) ,说明甲状腺激素 FT 随 4 ( 统计学意义 F 0.41 , P 0.523 > 0.05) 说明两组患者甲状腺激素 , FT 随时间变化 4 甲状腺激素 的趋势相似; FT 在 4 ( 个月内呈线性变化 F 17.09 , P 0.000 < 0.01) ; 4 两组患者的甲状腺激素 FT 水平不同, OT 组低于 ET 组 ( F 6.22 , P 0. 015 < 0.05) 。 4 4 个月来患者甲状腺激素 TSH 在时间效应无显著统计学意义( F 2.44 , P 0.124> 0.05) ( 时间与处理交互效应无显著统计学意义 ; F 0.40 , P 0.529 > 0.05) , 说明两组患者甲状腺激素 TSH 随时间变化的趋势相似;甲状腺激素 TSH 在 4 个月 ( 内呈曲线性变化 F 2.728 , P 0.104 > 0.05) 两组患者的甲状腺激素 ; TSH 水平无 显著统计学差异( F 0.02 , P 0.900 > 0.05) 。 表 7 4 个月甲状腺激素水平变化情况( x + s )FT3 ( pmol/l ) FT4 ( pmol/l ) TSH ( mIu/l ) 术后 1 个月 传统手术 OT 2.94 + 0.67 10.34 + 2.68 4.73 + 9.67 腔镜 手术 ET 3.13 + 0.73 11.79 + 2.78 3.80 + 6.90 术后 2 个月 传统手术 OT 3.23 + 0. 61 11.11 + 1.93 2.39 + 1.31 腔镜 手术 ET 3.19 + 0.69 12.21 + 2.97 2.83 + 1.00 术后 3 个月 传统手术 OT 3.21 + 0.56 11.44 + 1.34 2.40 + 1.34 腔镜 手术 ET 3.35 + 0.67 12.96 + 2.70 2.84 + 0.97 术后 4 个月 传统手术 OT 3.26 + 0.54 11.44 + 1.19 2.39 + 1.23 腔镜 手术 ET 3.34 + 0.65 12.90 + 2.60 2.81 + 1.00 8 术后甲状腺功能低下发生情况: 14 术后 术后时间变化而变化;时间与处理交互效应无显著 硕士学位论文:原发性 甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 本研究中, OT 组 1 发生率为 例患者发生术后甲状腺功能低下情况, 3.3% ; ET 2 2? 组有 1 例患者发生术后甲状腺功能低下情况, 发生率为 3.3% 。 经 χ 检 验, χ 1.00, ? P 0.754> 0.05,可认为该两组患者术后甲状腺功能低下发生情况无显著统计学差 异。? 表 8 甲亢患者术后甲低发生情况的比较 原发性 组别 术后甲低发生情况 n 发生 未发生 传统手术 OT 1 29 腔镜手术 ET 1 29 OT 组及 ET 组各有 1 (见表 例患者 9后 1 个月复查甲状腺激素提示甲低表 现,临床无明显症状,给予口服甲状腺片后,甲低改善。表 9 2 甲状腺激素水平甲低患者血液学表现 名复查FT3 ( pmol/l ) FT4 ( pmol/l ) TSH ( mIu/l ) 术后 1 个月 传统手术 OT 1.12 10.18 40 腔镜手术 ET 2.11 5.70 40 术后 2 个月 传统手术 OT 1.78 11.11 5.66 腔镜手术 ET 2.25 9.7 9.93 术后 3 个月 传统手术 OT 2.32 10.59 4.05 腔镜手术 ET 2.57 11.00 3.68 15 )术患者甲状腺激素 FT3 水平变化( pmol/l 患者甲状腺激素 FT4 水平变化( pmol/l硕士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 3.5 3.4 3.3 3.2 3.1 ) 3.0 OT 2.9 LT 术后 1 个月 术后 2 个月 术后 3 个月 术后 4 个月 术图 1 :术后 4 个月 FT 水平变化情况 的 313.5 13.0 12.5 12.0 11.5 11.0 ) 10.5 OT 10.0 LT 术后 1 个月 术后 2 个月 术后 3 个月 术后 4 个月 术图 2 :术后 4 个月 FT 水平变化情况 的 416 后随访 时间 分组 后随访 时间 分组患者甲状腺激素 TSH 水平变化( mIu/l硕士学位论文:原发性甲状腺机 能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 ) 2.5 OT 2.0 LT 术后 1 个月 术后 2 个月 术后 3 个月 术后 4 个月 术图 3 :术后 4 个月 TSH 的水平变化情况17 后随访 时间 分组 硕士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比 研究 苏超 讨 论 1 开放手术与腔镜手术的联系与区别无论传统开放手术或者腔镜手术,术前 的 充分准备是手术成功的关键。绝对 不 能在甲状腺功能未恢复时采取手术,因为高代 谢状态下实施手术易致甲状 腺危象, Lugol’s 体剂量及用法按具 , [43] 临床情况合理选择;部分患者可加 服普乃洛尔。手术时机应选择 :血清证实甲状 腺功能恢复正常; 病人体重增加、 情绪稳定、 脉率 80~90 次 /min 、 基础代谢率< +20% ; 腺体变小、变硬;彩超甲状腺“火焰征”减弱 或消失。其次,术前的全面检查也必 不可少,如心、肺、气管及声带等的检查。 1.1 开放甲状腺手术 传统颈部开放手术主要在胸骨上窝 2~3 指做一 6~8cm 的横切口, 直视下分离颈 通过切除 前组织至显露甲状腺组织, 80%~90% 同时切除甲状腺峡 的双侧甲状腺叶, 部,来达到治愈病患的目的。 1.2 腔镜甲状腺手术 远距离 通过三个微小切口, 微小化, 腔镜甲状腺手术主要将手术切口隐蔽化、 皮下分离至病患部位来达到治疗并兼顾美容的目的。手术径路由起初的颈部入路 、 、 [16-19] [20 25 27] [21] 发展到现在的胸乳入路 和腋下入路 无法处 由 于腋下入路路径遥远, , 理对侧腺体,目前最常采用的为胸乳入路。首 先建立手术空间,可选用颈部悬吊法 、 、 [18 19] [15 22] 或者 CO 充气法 操作欠方便; 颈 部悬吊手术空间显露不够, 。 CO 充气法 2 2 操作空间开阔,是腋下和胸乳入路最常用方法,压力为 6mmHg 。 同样需切除 腔镜甲状腺手术的切除范围并不因腔镜操作的难度大而有所缩小, 80%~90% 的两叶腺体及峡部腺体。术中主要采用超声刀进行腺体切割,由于其良好 [10 、 13] 的切凝效果且无明显热传导效应,中转手术率为 0~7.5% 。 腔镜手术与开放手术的相同点在于切除范围,术后并发症类似,如神经损伤、 误切旁腺、出血等;不同的为与 CO 有关的高碳酸血症、颅内高压等。传统开放手 2 约 术治愈率高, 90%~95% 随 , [23] 2%~4% 原发性甲状腺机能亢进症好发于 是被经验证明的安全有效的治疗手 段。 , 年轻女性,对美容要求度高,故腔镜手术应运 而生。但腔镜手术由于缺少术者对腺 18 着手术的提高, 围手术期的日益完善, 术后复发率为 严重威胁患者术中、 术后的安全。 术前准备多采用口服 硕士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 体的直接触摸,正确切除腺体是手术成功的关 键。通过比较两种手术方式的术后并 发症的发生情况,来探讨腔镜甲状腺手术相对 于传统手术是否为一种安全有效的手 术方式, 丰 作者的体会: 初期开展应具备一定的条件。 腔镜甲状腺手术是一项新技术, 富的传统开放甲状腺手术经验及熟练的腔镜操 作技巧是成功开展腔镜甲状腺手术的 基本条件。该手术适应证的正确选择应循序渐 进。初期选择较小的单个结节,逐渐 过渡到甲状腺部分、大部分至次全切除术等。 另外,动物实验对缩短手术时间、快 速渡过学习曲线期有帮助。开展这项新技术的 另一重要的原则是,术中如遇到大出 血等困难时,应及时中转,不可勉强。 2 腔镜手术中的操作 2.1 建立腔镜手术空间 故而建 而是人为创造的手术间隙, 腔镜甲状腺手术的操作空间并非自然空间, 立空间时,正确的层次选择至关重要。解剖上 胸前皮下浅筋膜深层与深筋膜间隙血 管少、层次鲜明,从此处分离,既可减少分离 过深所致的严重出血,又可避免分离 过浅出现的皮下气肿及淤血所致的皮肤青紫。 二是 一是直接用分离棒进行皮下分离; 建立手术空间的方法国内主要有两种: 即生理盐水 采用肾上腺素水分离法, 500ml+ 肾上腺素 1mg 向拟 配制成皮下膨胀液, 皮下分离的范围注射完后,用特制无损伤皮下 分离棒多次钝性穿刺胸前壁皮下分离 范围;同时,空间建立不超过颈部,以防盲性 穿刺所致颈部组织出血损伤。本院临 床观察表明,后一种方法较之前一种,出血量少、视野清晰,便于手术进行。 沿颈阔肌深面分离至甲状软 颈部空间的建立主要应用超声刀延续胸前壁空间, 骨水平,两侧达胸锁乳突肌外侧缘,完成手术 空间的建立。正确的层次标志 在于: 空间建立后,形成一即视野上面为皮下脂肪组 织、下方为胸肋肌筋膜为主的“天黄 地白”的手术视野。 2.2 术中止血措施 由于 如何控制出血是手术成功的关键。 周围侧支循环较多, 甲状腺血供丰富, 超声刀的诞生及腔镜的图像放大作用,为腔镜 甲状腺手术提供了安全的保证,中转 、 、 [10 11 22] 率为 0~7.5% ,我院早期 2 19 例行腔镜手术治疗原发性甲亢患者因术中出血难 硕士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 以控制而中转开放。 [24] 超声刀出色的止血效果很好得解决了这一问题 大量手术实践证明, 我们采 。 可以有效地凝断直径 用美国强生公司的新型超声刀, 5~7mm 切断腺体血管 的血管, 1mm 且无电 , 刀的跳跃传导效应。因此,腔镜甲状腺手术对 超声刀有很高的依赖性,是进行该手 术的必备工具。 用无损伤抓 仔细寻找出血点后, 不应慌乱、 如遇腺体或血管出血, 在手术中, 钳钳夹出血点,用超声刀慢档小心凝固;如上 述办法仍无法较好止血,可于出血点 置入纱布压迫数分钟后,再行止血。部分病例 行腺体切除后,术野有渗血、且难以 确定其部位及范围,常使术者无所适从。对于 该种现象,可给与甲状腺窝内放置止 血纱布,降低 CO 压力以使组织收缩,大多可达到止血的目的;必要时,给予静脉 2 推注相关的止血药物、如立止血等,配合治疗 。如仍无效果,及时考虑中转。不可 在术野不清的情况下,盲目使用超声刀凝固, 以免损伤甲状旁腺、周围血管、神经 等。 2. 3 避免喉返、喉上神经损伤 意 为避免喉返神经损伤是否需要精确解剖出喉返神经, 传统颈部开放手术中, 见纷纭;腔镜手术中,由于内镜图像的放大作用,可将手术视野放大 4~8 倍,可以 完全清晰地辨别出喉返神经和喉上神经,但在 术中是否需要解剖出喉返神经及喉上 、 、 [13 17 25-28] 神经,国内外报道不一 。 我院自 2002 已成功完成了 年开展第一台腔镜甲状腺手术至今, 500 多例手术, 其中原发性甲亢患者 76 例, 总结经验是: 正确使用超声刀分离甲状腺和甲状腺血管, 尽量不让功能刀头朝向带有血管、神经及旁腺 等组织器官,并注意操作的时间和距 离,因超声刀的周围损伤效应约 1mm ,故而安全距离应超过 2mm 方可保险;保持 术野清晰,操作轻柔,切勿将甲状腺下动脉做 大块结扎,应尽可能的游离甲状腺下 动脉,最好达到“骨骼化”后再切断之;于靠 近颈总动脉鞘、远离腺体背面分离、 结扎甲状腺下动脉;术中不刻意显露喉返神经 ,切除腺体时应保留腺体背面完整; 对于甲状腺下极粘连严重、较难分开者,在不 违反切除原则的前提下,适当 保留靠 近下极及上极的腺体。 20 或峡部不需额外的缝合或结扎; 其对周围组织的损伤较小, 一般约为 硕士学位论文:原发性甲状腺机能亢进症腔镜与开放手术的临床对比研究 苏超 2. 4 颈部悬吊技术的应用 0 原发性甲亢患者腺体多为弥漫性肿大,部分病例超过? 肿大,严重