移植肾输尿管狭窄的开放手术治疗

移植肾输尿管狭窄的开放手术治疗 移植肾输尿管狭窄的开放手术治疗 第35卷第1期 2005年2月 温州医学院 JournalofWenzhouM~icalCollege V01.35No.1 F.20O5 移植肾输尿管狭窄的开放手术治疗 夏鹏,谢辉,郑少玲,沈龙捷,李澄棣 陈文伟,杨亦荣, (温州医学院第一附属医院移植中心,浙江温州325000) [摘要]目的:评价开放手术治疗移植肾输尿管狭窄的安全性和有效性.方法:对14例移植肾输尿管狭 窄患者施行开放手术,其中再次输尿管膀胱吻合术l1例,供肾肾盂自体输尿管吻合术2例,输尿管黏连松解 术1例.术后平均随访(28.94-22.3)个月(10—92个月).结果:手术成功率为100%.14例患者均无手术并 发症.术后血肌酐下降(266.24-171.7)tanol/L.除1例患者发生2次吻合1:7再狭窄外,其余13例在随访期 间无再发狭窄.结论:在充分的术前准备下,手术治疗移植肾输尿管狭窄是安全有效的方法;对于梗阻严重, 输尿管狭窄段较长的患者开放手术是首选的方法. [关键词]肾移植;并发症;输尿管狭窄外科手术 [中图分类号]R693;R619[文献标识码]B[文章编号]1000—2138(20o5)01—0051—02 移植肾输尿管狭窄是肾移植术后较为常见的外 科并发症,对其治疗的成败直接影响患者和移植肾 的长期存活,而目前治疗的主要方法是开放手术. 现将14例移植肾输尿管狭窄患者的开放手术情况 和随访结果总结如下. 1临床资料 1.1一般资料本组14例中男7例,女7例,年龄 19,66岁.原发病均为慢性肾小球肾炎.移植术 中尿路重建采用隧道式输尿管膀胱吻合术.移植术 后1,45d血肌酐恢复正常.免疫抑制剂为三联用 药,其中环孢素ACCsA)+霉酚酸酯(MMF)+强的松 (PI)8例,CsA+硫唑嘌呤(A卫a)+Pied6例.5例 患者曾在发现梗阻前不同时间内发生排斥反应.出 现输尿管狭窄的时间为术后2w至3年,近期(小于 3个月)与远期(大于3个月)各7例. 1.2诊断及治疗所有患者均有不同程度的血肌 酐升高(160,930tnnol/L),体重增加.其中急性少 尿4例,尿量减少伴双下肢浮肿4例,移植肾区有肿 胀感5例,单纯血肌酐升高2例.9例患者经磁共 振泌尿系水成像(MRU)确诊并明确狭窄部位,3例 在输尿管膀胱吻合处,6例在移植肾输尿管下段. 另5例患者多次行B超示移植肾积水或伴中上段输 尿管扩张,结合临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现予以诊断. 5例患者加以2,5次血透治疗.14例均行移 植肾输尿管探查术,5例取下腹正中切口,9例取原 手术切口.术中根据输尿管狭窄的部位和长短选择 不同的手术方式.11例行再次输尿管膀胱吻合术. 2例因输尿管黏连严重,狭窄坏死段长达8C1TI,残留 收稿日期:2004—07—07 作者简介:陈文伟(1977一),男,浙江乐清人,住院医师. 临床经验 输尿管短且血供差,行供肾肾盂自体输尿管吻合术. 1例输尿管狭窄发生在上段,黏连较轻,行输尿管黏 连松解术.术中见狭窄段>2.0C1TI8例(占57. I%);严重狭窄5例(占35.7%),狭窄处完全闭塞或 仅存针尖大小的通道.术中采用5个0肠线或 VICRYL线作吻合;并放置支架管作内引流,2例为 脑室引流管,其余为双J管,留置2w至2个月.因 出血较多需输血2例,平均手术时间为(113.9?61. 4)ram(40,240m). 1.3结果14例患者手术均取得成功,恢复了尿 路的通畅,手术成功率为100%.术后尿量增加明 显,围手术期无感染及手术并发症.住院13为12, 49d,平均(24.6?10.7)d.术后2w血肌酐下降至 75,200/xmoL/L,平均下降(266.2?171.7)/nnol/L. 术后1个月复查,B超示移植肾积水消退4例,减轻 11例.14例患者随访10,92个月,平均(28.9?22. 3)个月,定期复查B超,血肌酐.其中1例术后随访 44个月发生供肾盂自体输尿管吻合口狭窄,行肾盂 输尿管连接处成形术;术后1年再次出现吻合口狭 窄,行移植肾经肾皮质切开造瘘术,随访6年至今, 血肌酐为180,210tanol/L.其余13例无再发狭 窄. 2讨论 移植肾输尿管狭窄是影响患者和移植肾长期存 活的原因之一,其发生率为2%,7%【.其原因有 外科技术性,缺血性,周围病变压迫和排斥反应 等[.本组输尿管膀胱吻合口狭窄3例,2例输尿 管扭曲成角,均发生在近期,应认为与技术有关.2 例为供肾下极动脉损伤,其中1例狭窄坏死段长达 8cm.5例患者于发现梗阻前1,7个月发生排斥反 一 51— 第35卷温州医学院第1期 应,术后病理示输尿管壁淋巴细胞浸润,狭窄可能主 要由排斥反应引起.另2例为周围组织压迫所致. 移植肾输尿管狭窄临床表现主要有血肌酐升高,尿 量减少和移植肾区肿胀,与排斥反应相似.相关的 临床表现辅以MRU,B超或移植肾排泄性造影检查 可以确诊.而MRU可通过图像重建来确定狭窄段 与膀胱,移植肾的相对位置及推测狭窄段的长度以 助手术探查. 移植肾输尿管狭窄开放手术因局部瘢痕黏连, 无正常的解剖结构,难度较大.患者大多已长期服 用免疫抑制剂并处于氮质血症期.术前应积极改善 患者的一般状态,消除潜在的感染,提高手术耐受 力.本组患者术前常规作尿培养,5例血肌酐上升 及水钠潴留程度较高,术前加以血透治疗.根据病 变的具体位置,时间长短来选择手术人路,尽量避免 损伤移植肾和正常的输尿管组织.腹部正中切口的 优点:?直达膀胱,沿膀胱壁探查病变部位,利于输 尿管远段狭窄和吻合口狭窄的处理.?减少在组织 黏连严重部位的手术操作,可用于近膀胱吻合口处 狭窄病变时间长,黏连重的病例的处理.而原切口 则适用于狭窄段位置靠上,外侧,黏连较轻的病例, 优点是不增加新切口.为预防再度狭窄我们采取以 下措施:?避免过度分离狭窄段上方,以保证输尿管 上段有良好的血供.?作吻合前尽可能切除周边瘢 痕组织,建立新鲜创口以利愈合.?保持吻合口无 张力.若输尿管较短可将膀胱后壁向上牵拉固定, 类似膀胱腰肌悬吊术或采用Boari瓣成形术;尽量避 免与自体输尿管作吻合,因其狭窄发生率较高.? 留置支架管作内引流.?充分引流吻合口周围创面 以防血肿形成而压迫吻合口.若残留的输尿管过 短,血供差,可采用供.肾.J盂自体输尿管吻合术.关 于自体同侧输尿管的寻找,经腹腔途径较为安全且 容易操作;腹膜外途径因局部黏连容易损伤周围组 织和移植.肾,而且出血较多.本组2例均采用经腹 腔途径.留置双J管的时间根据吻合口的血供及吻 合口周围组织的健康情况而定2W至2个月,一般 病例为4W,行.肾盂输尿管吻合或吻合口血供较差 的病例留置的时间稍长.狭窄解除后患者尿量明显 增加,须注意血电解质的平衡,并积极预防感染.本 组病例无尿漏和感染等并发症发生.尿路感染发生 低可能与术后尿量增加对尿路冲刷,不利于细菌繁 殖有关. 移植肾输尿管狭窄的治疗方法有介人治疗,内 腔镜下狭窄段切开和开放手术等,目前以开放手术 治疗为主.国外有报道称,经皮球囊扩张和(或)支 架管植人术的总体长期效果低于50%l4.国内亦 有介人治疗报道l5j.随着内腔镜技术的发展,国外 近几年曾报道过内镜下狭窄段切开治疗移植肾输尿 管狭窄,取得良好的效果,但其着重于治疗狭窄段长 度<1.0cm或吻合口狭窄【,且有并发机械损伤, 热损伤等可能.FaenzaA.等认为开放手术是治疗 早期技术性移植肾输尿管狭窄最佳的选择[.开放 手术成功率高,而且经其他方法治疗失败的患者最 终须行开放手术;对于梗阻严重,输尿管狭窄段较长 者直接选用开放手术,可提高治疗成功率,避免或减 少因重复治疗给患者带来的经济和心理负担.本组 输尿管狭窄段>2.0cm或严重狭窄共l0例,手术效 果佳.l4例患者平均随访28.9个月,除1例外其余 无再发狭窄,长期成功率为92.9%.故在充分的术 前准备下,开放手术治疗移植肾输尿管狭窄是安全 有效的方法.对于梗阻严重,狭窄段输尿管较长的 患者开放手术是首选的方法. 参考文献: l1JKinp.aertP,HallM,Jan~aF,eta1.Ureteralstenoa~afterkidney t~rkqplantation:eincidenceandlong-termfollowupaftercal correction[J],JUrol,1985,133(1):17—2o, l2]Sho~kesDA,H蚰b.1ryD,Ctu~tonD,eta1.Urologicalcomplications i?1,000consecutiverenaltramplantrecipient[JJ.JUrol,1995,153 (1):18—21. 13]FaemaA,NardoB,CatenaF,eta1.Ureteral~nosisafte~kidney 嘶spl~tafion.A咖dyOil869co~tivetramplants[J].Transpl Int,1999,12(5):334—340. 14]CollMoA,QlJ,C~radoL,eta1.]~coI1dil.1afioninthe 口a血l?tofureteralstenosisinkidneytnmsplantrecipients[J].Ear Urol,1998,34(5):399—4O3. [5]吴汉平,梁惠民,郑传胜,等.移植肾输尿管梗阻的介入治疗 [J].中华器官移植杂志,2002,23(2):l】3一l】5. [6]EmakE,BurzonDT,WaldmanD.Treatmentoftramplantureteral stenosiswitlle~reterotomy[J].JUrol,1999,161(2):412—414. [7]FaemaA,NardoB,CatenaF,eta1.Ureteral~mosisafterkidney nspl~tafion:interventionalradiologyor乳ury?[J].Tr叩p1日Dt Proc,2001,33(1—2):2045—2046. (本文编辑:毛文明) 一 52—