儿童铅超标个案调查表
国标码?????? 病例编码????
1(一般情况:
1.1姓名: ,家长姓名: ,
1.2联系电话
1.3性别:?男 ?女
1.4年龄(岁):
1.5职业:?幼托儿童 ?散居儿童 ?学生 ?教师 ?保育保姆 ?餐饮业 ?商业服务 ?工人 ?民工 ?农民 ?牧民 ?渔(船)民 ?干部职员 ?离退人员 ?家务待业 ?电池厂工人,17,矿工 (18) 其他 1.6文化程度:(1) 文盲 (2)小学 (3)初中 (4)高中 (5)大专及以上 1.7就读学校,托幼机构,: 1.8现住址: 省 市 县,区, 乡,街道, 村 1.9户 籍: 省 市 县,区, 乡,街道, 村 1.10父母职业:如为儿童~父亲从事 ~从事 年。
母亲从事 ~从事 年。 1.11主要监护人?姓名 年龄 文化程度 与儿童的关系
?姓名 年龄 文化程度 与儿童的关系 1.12儿童在本地居住时间 年~如有外出居住~从 年 月至 年 月 ~外出居住地附近是否有疑似排铅企业:?否, ?是~企业名称 。 1.13治疗停药后居住地 ~如有外出居住~从 年 月至 年 月
2(相关暴露因素
2.1生活居住环境:
2.1.1公路边居住:?否 ? 是~离公路边 米~公路级别?国道?省道?村道 2.1.2居所家具灰尘:?少 ?多~?居所家具?地面?窗台?楼顶 2.1.3开窗通风:(1)经常 (2)偶而 (3)不开
2.1.4居所附近厂矿:?电池厂 ?铅锌矿 ?治炼厂 ?废旧物资回收站 ?加油站 ,6,其 它 如有~离居所约 米。
2.1.5治疗期间彻底大扫除:,1,否 ,2,有~ 次
2.2 饮食、生活习惯
2.2.1日常食品:?皮蛋 ?爆米花 ? 罐装食品 膨化食品 ?其它
2.2.2常用餐具:?水晶 ?花纹陶瓷 ?不锈钢 ?其它
2.2.3是否服食中药~如服食~服食品种: ~服食时间: 天。
2.2.4洗手习惯:?饭前 ?每次进食前 ?睡前 ?较少 2.3日常接触的物品
?带油漆的玩具 ?电池 ?报纸
书
关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf
籍 ?宠物、家禽
2.4饮用水情况
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2.4.1饮水类型:(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他 2.4.2用水类型:(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他 2.4.3水管类型:(1)镀锌管 ?PVC管 ?其他
3.临床表现:
3.1 首发症状,描述,:
3.2 注意力不集中:?有 ?无 3.3 多动: ?有 ?无 3.4 学习困难:?有 ?无 3.5 爱发脾气:?有 ?无 3.6 智商低下:?有 ?无 3.7 贫 血: ?有 ?无 3.8 不明原因腹痛:?有 ?无 3.9 生长发育迟缓:?有 ?无 3.10头 痛:?有 ?无 3.11听力下降: ?有 ?无 3.12视力下降:?有 ?无
4实验室检查:全血铅含量检测
采样时间 检测项目 检测
方法
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铅含量,μg/L, 检测机构
5诊断及治疗
5.1诊断:?高铅血症 ?轻度铅中毒 ?中度铅中毒 ?重度铅中毒
诊断单位: ~诊断日期: 年 月 日 5.2治疗:药物? ~服用 月,? ~服用 月,? ~服用 月,? ~服用 月。
6调查小结,暴露因素、控制措施、需进一步开展的调查或采取的措施等,:
(补充调查情况,时间、调查者、主要发现等,: 8
调查单位:
调查者签名: 调查时间: 年 月 日
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