【doc】高位胆管肿瘤阻塞胆——肠置管“桥式”内引流的临床应用
高位胆管肿瘤阻塞胆——肠置管“桥式”内
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高位胆管肿瘤阻塞胆一肠置管
"桥式"内引流的临床应用
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恶性肿瘤所致的高位胆管阻塞临床并非少见, 由于肿瘤位于肝门部,尽管近年来根治性切除率显 着提高(54),但仍有不少病例仅行姑息性置管外 引流].术后管具护理困难,易发生逆行性胆系感 染,且胆汁完全丢失,消化机能障碍,生活质量差.我 院自1990年3月至1997年12月对14例高位胆管 肿瘤阻塞病人行胆管一十二指肠横段置管"桥式"内 引流术,生活质量有所改善,现
报告
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如下. 1临床资料
1.1一股资料本组14例中,男性9例,女性5 例,平均年龄59岁.临床表现有黄疸,肝大,肝区胀 痛,乏力,纳差和消瘦等.B超,CT显示肝门部占位, 肝内胆管明显扩张.临床诊断为肝门胆管癌.全组 均经剖腹不能切除:7例行左右I级肝管与十二指 肠横段置管,4铡行左右I,?级肝管与十二指肠 横段置管,3例行右I级肝管与十二指肠横段置管. 1.2手术方法(1)经肝门部置管法:切除胆囊或 钝性分离牵开胆囊颈部,也可以于肝门肿瘤上缘相
当于左右I级肝管的肝床面穿刺引导,切开肝实质 及左右I级肝管,插入2,3.2mm粗细的硅胶管约 3cm深,缝台固定.远端导管紧贴肝十二指肠韧带 外缘及十二指肠降段侧腹膜向下潜行,至与横段结 台部拐角处,切开肠壁插入肠腔约6cm深,两层荷 包缝台固定,部分裸露的导管覆盖网膜(共l0例){ (2)经左右肝内胆管置管法:沿左内叶(?段)或右前 叶下段(y段)肝脏边缘扩张透亮的末级肝管分支 (一般胆管阻塞后清晰可见),切开肝实质(在术中B 超引导下更佳),寻找逐渐变粗的?,?级肝管,插 入导管至阻塞处,分别间断缝合胆管壁与肝实质,固 定导管.与前法不同的是导管下端不沿肝十二指肠 韧带外缘及十二指降段侧腹膜潜行,而直接戳口插 入十二指肠横段内,肝肠之间裸露的导管用蝣离的 大网膜包绕固定(共4例).
2结果本组术后无胆瘘,肠瘘及逆行性胆系感 染,恢复平稳顺利.住院14,19天,平均17天,生 作者单位:250014济南,山东千佛山医院普外科 川..
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存期5,17个月,平均9.4个月.病理诊断:肝门胆 管腺癌12例,肝癌侵及肝门及胆囊癌侵及肝门各1 倒.
3讨论
恶性高位胆管阻塞是指临床以黄疸表现为主要 症状,发生在肝门部的恶性肿瘤(包括原发,继发,浸 润),切除难度大,并发症多且严重,预后不良.约
有半数的病例仅能行姑息性插管外引流及探查活捡 术J.有文献报告肝内胆管与空肠分别置管造瘘 在体外连接内引流术.我们也曾试行这种方法治 疗一组病人,结果并不令人满意.因未能解决逆行性 胆遭感染同题而中止.鉴于空肠愈靠近上段细菌密 度愈低,十二指肠横段内更低且位置水平稳定的生 理解剖特征,我们设计了一种新的腹内"桥式"胆一 晒置管内引流术.技术要点:(1)插管下置点,选择在 十二指肠降段与横段衔接拐角处,切开肠壁插入腔 内约6cm深,荷包缝合二层固定;(2)插管上置点, 通过切除胆囊颈部肝床面或肝门部肿瘤上缘穿刺引 导,切开少许肝实质及左右肝管,插入导管约3cm 深,间断缝台固定;(3)如果肝门部插管遇阻,则切开 左右肝叶寻找扩张的?级肝管插管,肝管及肝实质 需分别间断缝合;(4)肝门部插管时,导管中段潜行 穿过胆总管下段与十二指肠降段侧腹膜,肝门区域 填充网膜以加保护.经左右肝叶插管时,中间裸露的 导管段,用游离的大网膜包绕.本组14例病人术后 恢复迅速,无逆行性胆系感染,胆瘘,肠瘘并发症,平 均住院l7天,黄疽在3o天内消退,生活能自理.平 均生存9.4个月,最长17个月.我们体会本术式有 以下优点:操作简便,变外引流为内引流;住院期短, 恢复快,安全,易于推广;近期疗效满意,生活质量提 高,为配合其它综台治疗(如化疗等)争取到了时间, 创造了条件显着延长了病人生命.
参考文献
1郑英健,王文尤.对疆管癌及早发现与积极根浩策略的探 讨肝胆脾胰外科杂志,1997;(3)4:221
'
l2.'
l曲
腹壁人工肛门的管理一直为广大医护人员和患 者所困惑.目前市售的进口人工肛fq袋价格昂贵,国 产的人工肛门袋用一种传统的乳胶制成,具有固定 的形态和体积,携带不便,使用时不适;另一种是普 通塑料袋开口处边缘有粘胶的一次性的人工肛门 袋,开始使用时虽然方便,但是时间长了之后局部皮 肤湿疹的出现又给患者带来痛苦.作者经过反复比 较和摸索,终于研制成功一种较简便而又经济实用, 取各家之长的人工肛门袋.具体材料和方法介绍如 F.
l材料(1)乳胶圈或橡胶圈一只,口径约6cr/1. 作者取国产的乳胶人工肛门袋一只剪去袋体,取其 颈口环.两面隆起,中央略凹.(2)制作一个与上述 乳胶圈相当的金属环,其内径与上述乳胶圈中凹处 外径相当,形状如手表壳外观,便于系带.(3)取市场 出售的长方形薄型塑料包装袋若干,约500g包装 规格(每100只约3,4元人民币)
上述材料如图所示:
图1人工肛门袋示意图
2方法取一只塑料袋(也可二只重叠),将乳胶圈又有一定的弹性,系在身上可与皮
肤紧密贴近,无外
套在塑料袋外口,然后将袋口外折,再将金属环套在渗外漏,无异味溢出,较清洁卫
生.(3)塑料袋与皮肤
装有塑料袋的乳胶圈上.更换时只需取下乳胶圈再接触面很小,对皮肤较少刺激,
不会产生过敏和湿
.(4)由于塑料袋及时传热,有大便排出时能及时 装上塑料袋即可.疹
3讨论笔者使用这种经过改良的人工肛门袋,发感知,拆卸乳胶圈,更换塑料袋十分
方便,具有一次
现主要有以下优点:(1)这种可拆卸的人工肛门袋因性使用的优点. 主体为塑料袋,质地柔软,无一定的体积,使用时无此种人工肛门袋成本小,材料少,
制作方法简
明显不适感.(2)因金属环有一定的强度,乳胶圈便,具有一定的优越性,经过患者使用,效果颇为良
作者单位:224111江苏省东台市富安医院
好,可推广试用.
(收稿19980904)
2BeazleyRM,Hadj[sN,BenjaminISetaLClincopa—
pholoyicalaspectsofhighbileductcancel".AnnSurg,
l984{199(6):623
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(收藕1998—06—29)
一
浙公网安备 33021202002483