肝穿刺活检——肝纤维化的病理诊断实践与理论

肝穿刺活检——肝纤维化的病理诊断实践与理论 肝穿刺活检——肝纤维化的病理诊断实践 与理论 诊断学理论与实践2005年第4卷第1期 肝穿刺活检——肝纤维化的病理诊断实践与理论 胡锡琪.张锦生 (复旦大学上海医学院,上海200032) 关键词:肝纤维化;肝穿刺活检;病理诊断 中图分类号:R575.2;R446.8文献标识码:C文章编号:1671—2870(2005)0l一0071 —05 肝纤维化是肝脏弥漫性损害后引起的修复性改变,其最 终结果是肝硬化.l临床可通过血液生化指标检测及非损伤 性手段检测来诊断和评估肝纤维化.但肝穿刺的病理诊断 对肝纤维化的诊断,分期及判断药物阻断肝纤维化的疗效 可提供十分有价值的信息,所以肝穿刺至少在目前仍有不 可取代的作用.尽管l临床把病理诊断肝纤维化视为"金标 准".但"金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 "的含金量与肝穿刺标本密切相关.肝纤维 化病变可呈弥漫性分布.但并不累及每个小叶,且各小叶的 病变严重程度不尽相同,所以需足够的标本量,当肝穿刺标 本长度<1cm.往往会影响病理诊断的准确性,即出现标本 误差.此外,肝穿刺对病理诊断肝纤维化有其局限性,尤其 是细针穿刺,当穿刺针恰好通过肝硬化结节中心时,获取的 肝组织可能依然保留未完全改建的肝小叶结构.所以大结 节性肝硬化穿刺确诊率仅为40%左右,小结节性肝硬化约 为60%左右.细针穿刺主要用于肝脏肿瘤和瘤样结节性病 变的诊断.对于诊断肝纤维化.建议用常规肝穿刺针. 肝穿刺标本检查和处理原则 一 ,肉眼观察 供病理诊断满意的肝穿刺标本呈完整圆柱状,长l,3cm. 尽管穿刺标本细小,但仍应作仔细肉眼观察和记录,一些细 微改变可为诊断提供很有价值的线索.如典型的慢性肝炎 肝纤维化标本呈竹节状外观.是因门管区纤维增生收缩所 致(见图1):肝硬化的穿刺标本,由于肝组织在负吸引时 受纤维间隔的切割而断裂成不规则碎块(见图2);血色病时 肝脏有大量含铁血黄素沉着使肝脏呈火焰红色:脂肪肝时 肝脏呈淡黄色.因油脂比重轻,所以标本悬浮于固定液. 二,标本固定和脱水 小心取出穿刺肝组织,平放于滤纸上,不要让标本暴露 于空气中使标本干枯而影响制片质量.应即刻固定于适量 的10%中性甲醛溶液(如临床疑为肝糖原累积病伴纤维化. 标本应固定于100%乙醇,以保持肝糖原不被丢失),注意标 本必须全部浸泡于固定液中,并立即送至病理科.因为在室 温条件下,肝穿刺标本固定时间一般<3h.由于肝穿刺标本 细小,所以标本应单独脱水,而且脱水时间也宜相应缩短 由于大多数医院病理科把肝穿刺标本与其他手术标本同样 处理,所以往往产生一些人为假象,给病理诊断带来困难. 三,石蜡切片 71? ? 讲座? 肝穿刺标本细小,所以应一次性作数十J张连续切片,分 别置于l0个玻片上,以供常规HE染色和各种特殊染色需 要.因第二次切片时,需对蜡块作修改.在切片过程中会削 去一些肝组织.所以就难以获取像第一次切片那样完整的 肝组织.这就不利于病理诊断.每张玻片上应放置超过6个 连续组织切片.因为深浅不同切面的肝组织可显示不同病 变,尤其是间隔性连续切片有助于肝纤维化的病理诊断, 四,染色 除常规HE染色供病理诊断用之外,根据条件和需要作 以下特殊染色:?网状纤维染色,显示肝网状支架,尤其是 肝组织坏死后网状支架塌陷范围(见网3);?Masson色染 色,显示肝纤维增生胶原化;(胶原纤维染色,显示肝纤维 化时细胞外问质(ECM)各种成分,包括ColI,?和IV增加 程度及分布(见图4,5);(少结蛋白(Dm)染色,显示肝星状细 胞(HSC)增生活化情况(见罔6);?o【一平滑肌肌动蛋白(o【一 SMA)染色.显示HSC转化为肌成纤维细胞(MFb)情况(见 图7);(Rhodamine红氨酸染色,l临床疑为肝豆状核变性, 示肝细胞铜篮蛋白沉着(见罔8);?普鲁十蓝染色.肝纤 维化伴肝细胞胞质中含大量金黄色细颗,经染色示为 含铁血黄素沉着,提示血色病(见图9);(PAS染色,示肝 细胞胞质内糖原凝聚块,消化后PAS染色阳性,提示肝糖原 累积病(见图10) 肝穿刺标本光镜检查 供病理诊断的一份肝穿刺标本,在显微镜下至少要超过 6个肝小叶范围,即大体标本长度>lcnl,大部分穿刺标本供 实验室检测各种指标.而给病理科的肝组织往往<lcm.有 时甚至仅芝麻大小l,2粒,由于标本量不够.大大影响r病 理诊断质量,降低了"金标准"的含金量.所以l临床医师要在 保证病理诊断的前提下,把多余标本供各种新技术检测对 肝纤维的光镜观察和描述,包括标本量即相当于多少个小 叶范围(包括数个门管区),小叶结构的完整性,肝细胞排列 是单行或双行,门管区轮廓,肝界板的完整性,网状支架情 况,纤维间隔的数量,粗细和分布及各种特殊染色结果 各种病因引起肝纤维的病理学特点及分期 一 ,慢性肝炎肝纤维化 . s9,?.々 目1慢性肝炎肝纤维化穿刺标本呈竹节牲外观.是 由于n管区纤维增生收缩所靴 国4Co川染色示C0l?主要沉积于纤维目 囝5cell染色示COl_主要沉积m窦音 导致血窦毛细血管化 ?—-.+ 目9*士蓝染色显示肝剐胞大量窘铁血黄萧沉着 周10PAS染色示肝蛔胞雎质内糖原凝聚块 性盎肝纤啡化抒蜘I…曲.啦J』f呲响 窜—hl?,rI994,挺r1lh章lit.,^纤化SI】骨H 星杜纤维化,纤维众多}F推俐隔 ,一,一 t2黪 一露一 一一一 _.l,1.一 一醚一 ':4l… 恤?_小…掏谴乩什小??啦越;娅化 rIlJHff目FfH挂{』f,j】骨f』 ~lielll地十碎"难f『l此川1J问隙I{衙 化tIllln)化}I干BiB】仆JIIF#化为MH_ ,I畦T[lT?竹I日It【l贱ft} 1__l鹾旨疯髓礴PNk.罐r}邮台啦 *"【l{N)坏Jq状Im纤仳J纤雄隔 c121{性性妊牲#,rll14;机血g问1Hq t腱同:嚏孵成『泛盯玳州.他小1栩瘫 ?:小u蛆l『目)J.IjT{f维ft.廿, 韵:s3为earl~…nhtmIopil'BEir】,IP;】 此掌I坷驯肝皑化『{盯精恂木尘椎 翘l{lI肝憎晡t耗m皓生拳术tl此.扪岫 化破认为肝叭妊仳似是【rII~11】漩钟利r 床J3m他建对盯化前l叮馊化越冉)转 11?札J泛.JIT小精悃蚍{5.代之l,rlJ 野雄化避^.11II化f13 誊 圈13广汪纤维.局部有假小叶成趋势 l{』隔巾青女筮嶷抑l世{却淋钏胞I :性斟堆.沂性纤维甚?蚂jl】 町f维他衙劬的标,'f一J一『*蛆杖啦【?l儆. 柞!研.IFA性纤坩RI辐.t称睁I___虾隔l《蛙忖托 生衙fH他InN1fill"irt}也;,U_{(址】4I5】 若心有治疗舯3伙jIt寄制.筘1趣示RN螭2 固15静止性纤罐同 墩ii'瞰.II钎lU俯?]Il疗H 聱,J谴两执"此…肆删埘赶fl}T州【SlgnlH 垃纤他衍疗i,3.-J暇j{目纤化清 哼嫂怍…较勾IT曲?.iiI批?化廿,n …定汁,i 情川维化 II椅性,-l_精州'卅如的1咐骄肌'舯 A磬】1f纤鼎化f小I_tIlirfE:{ri~I精 们背耻I.静忡驶茸川lr包 他t【埘啸州#l,:thrunl~m抽it趾化蝰【 __^}E『leeilIlEhli]l…_-…?l'i.j址…精n川协 必-{l1In静&周m胞"『似哪^罩蛙 什性化海晰Z;2删化n竹Hz 悄性肝蹙们坩f崔酏l15I'{化Ir;iq5 _转化,M?1I腔崃纤堆rInl毒{j批 脂盯谧如f纤堆化曲件tJr世tn川:岫忭 *II,I'情町性帅肝-Tl1JI+#惜忻妊 }"世世jI醯壮成m,it随许哺J惜 性幢f?[,白tfH0II:I_l9~fllf!Itftn舟 It#__1村J乖川m}Inil掇{n帅脂l化"0}?絮i '旬…小I1'1_r纤罐化fl竹h?【'm【f牲f 他;s纤H删附设.?_化 - 惦景糨y而纤维化 肝栅【衙拄乖蝻理化帆馒进叫 牲珥却旰腿腑匝酶0*l浦?l细腿l一 窗特桃排列辨P^乜.此糊?^l_fr.州f,,II%S 也.瞻胞质栅雁龄聚(n…1幢世J』 碰-i柙讣细『胞啃盯业性口他井廿 州瞪性忏凝化 w}I1府 瓣 ? 74? 本病是铜代谢障碍引起的肝脏损害,基本病理变化是慢 性肝炎,肝纤维化,最终演变为大结节性肝硬化.除上述慢 性肝炎肝纤维化病理改变外,较为特征性病理变化是肝细 胞核呈空泡状变性, 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为核大,染色质稀疏透亮,核膜清 晰.经PAS染色显示空泡核内含糖原,故又称糖原核.此外, 肝细胞显示程度不等的脂肪变性.具诊断意义的是 Rh.dmine红氨酸法染色显示肝细胞质内大量绿黑色铜蓝 蛋白沉积(见图8).其纤维化分期参照慢性肝炎肝硬化. 五,血色病 本病是铁代谢障碍引起的肝脏损害,基本病理变化是慢 性肝炎肝纤维化,最终演变为小结节性肝硬化,其特征病理 变化是穿刺标本呈火焰红色,显微镜下观察显示肝细胞胞 质内大量细小棕黄色色素颗粒沉着,形态颇似胆汁色素颗 粒但无毛细胆管扩张和胆栓形成.经普鲁士蓝染色示肝细 胞内大量含铁血黄素沉着(见图9),可与肝细胞性淤胆相鉴 别其纤维化分期参照慢性肝炎肝纤维化. 六,自身免疫性肝炎肝纤维化(AIH) AIH炎症始于门管区及其周围炎症进而破坏肝界板,引 起门管区周围慢性渐进性单个或小簇肝细胞坏死.这种病 理变化从肝细胞坏死的角度称为碎屑坏死(PN);由于PN浸 润的炎性细胞位于小叶实质区与问质区交界处.因此从炎 症角度称为界面性肝炎(interfacehepatitis):从肝小叶的功 能单位层面来看,PN开始仅累及肝腺泡I区,随着病变进展 可累及腺泡?区,甚至全腺泡,所以又被称为全腺泡/d,叶性 肝炎(panacinarorlobularhepatitis).所以AIH的关键性病变 是PN.其纤维化的发生发展与慢性肝炎肝纤维化相同,但分 期不尽相同171.轻度纤维化S,,门管区及其周围星芒状纤维 化.此时增生的纤维组织可包绕门管区周围肝细胞,形成肝 花环状结构(hepaticrosette).这种花环状结构并非AIH所 特有,也可见于其他原因引起的慢性肝炎肝纤维化,只是 AIH更为多见;中度纤维化S:,纤维间隔形成;重度纤维化 S.即肝硬化. 七,原发性胆汁性肝硬化(PBC) PBC病理变化分4期,其中第3期为门管区炎性纤维间 隔期.组织病理学特点是门管区显示肉芽肿性坏死性胆管 炎伴门管区炎症及纤维间隔形成.第4期为肝硬化,,』,肝硬 化处于静止期.纤维间隔内无或有少量炎症细胞浸润.当肝 硬化活动时,纤维间隔水肿伴炎症,使各个结节之间形成一 圈透亮分隔带,这是特征性冉生结节"空晕景观(a characteristic'holoeffect'toregenerativenodules)"11oi 八,血吸虫性肝纤维化 一 条雌性血吸虫成虫每天可产卵1ooo,3500个.一条 成虫寿命最长可在体内存活25年,大量的血吸虫卵经门静 脉沉积于肝小叶门管区,形成虫卵肉芽肿,最终演变为纤维 化虫卵结节,引起肝脏广泛纤维化.由于血吸虫卯并不损伤 肝实质.所以所谓血吸虫性肝硬化仅指肝质地变硬.是广义 的肝硬化,其与病理学意义的肝硬化区别在于无肝脏结构 的改建,因此,肝穿刺标本显示门管区明显扩大,广泛纤维 化,纤维组织中见新旧不一的血吸虫卵沉积.而无肝细胞再 JDiagnConceplsPrac'12005,Vo1.4,No. 生结节及假小叶形成.有时肝穿刺标本门管区内仪见血吸 虫虫卵沉积.并无纤维增生,则只能诊断肝【皿吸虫病.. 肝纤维化诊断基础 肝纤维化是各种原因导致肝脏损害后的一种修复过程, 其结局是肝硬化,激活的HSC是产生以胶原蛋白为主的细 胞外基质(ECM)的主要细胞,细胞因子(TGF—B,PDGF,EGF, bFGF,IGF等1的旁分泌和自分泌作用,氧化应激,微环境 ECM的改变是激活HSC的主要机制. HSC占整个肝脏细胞的5%,8%,占肝间质细胞的5%- 23%HSC表达问叶细胞的标志为波形蛋r1(Vm).大鼠HSC 表达Dm和胶质纤维酸性蛋白fGFAP1…【,激活时最初的显着 变化是细胞质内脂滴(含中性脂肪)和维生素A的减少甚至 消失,而表达—SMA.令人注意的是,胎肝中未分化的HSC 表达一SMA而不贮存维生素All.HSC还有多向分化的倾 向,如人和鼠的HSC表达突触小泡蛋白fsynaptophysin),神经 生长因子(NGn,脑源神经营养因子(BDNF1,神经营养蛋白 NT一3,NT一4/5以其相应的受体rrrk—A,B,C[bl5l,提示HSC有 向神经细胞,神经胶质细胞分化的倾向.以上事实表明,出 生后.HSC有向脂肪细胞和神经细胞,神经胶质细胞分化的 倾向.前者与维生素A的存有关,后荇意义尚不明确. 肝脏中多种细胞可产生分泌细胞外基质,包括HSC,肝 细胞,肝血窦内皮细胞等.但在肝纤维化发生过程中,细胞 外基质的主要来源是激活的HSC.其激活形式为肌成纤维 细胞产生的细胞外基质,包括:胶原蛋白有I,?,?V,?, X?型:连接糖蛋白有纤维连接蛋白(FN)和层黏连蛋白 (LN):蛋白聚糖有双链蛋白聚糖,饰胶蛋I1聚糖,黏结蛋 聚糖3和基膜蛋白聚糖.因黏结蛋聚糖3和基膜蛋白聚 糖的糖胺聚糖是硫酸乙酰肝素.故HSC也能产生硫酸乙酰 肝素生理情况下,细胞外基质并非静止不变,而是处于 动态的生成与降解的代谢平衡,肝纤维化发生时,这种平衡 被打破.细胞外基质不仅在数量上大大增加.沉积在肝脏 中,而且发生组分的改变或重构fremodeling1. 正常时HSC位于Dise间隙处于静止状态.在电镜下其 与肝细胞的比例为1:20.当慢性肝炎活动时.HSC增生,其 与肝细胞的比例上升为6:20以上.HSC从静止趋向活动是 一 个复杂的生物过程.已知转化生长子(TGFB1)对HSC 细胞周期调节,增殖,分化和细胞外基质的形成发挥作用 TGFB1通过调节与细胞周期相关的基冈表达,如细胞周期 蛋白(cyclin)和依赖细胞周期蛋白激酶(cyclindependent kinase.CDK)使HSC处于G1期.G1期是决定HSC进入细胞 周期还是停滞或退出周期的一个重要时期..TGFI31这-_信 号转导通路包括TGF~I作为信号的初始配体,细胞表面与 配体结合的受体,信号内下游信号转导分子Smad以及相应 的靶基因.Smad是一个新生词,南与果蝇和线虫发育相关的 2个基因Sma和Mad组合而成,目前已知有9种,其中 Smad2/3是TGF1下游的信号转导分子,是通路限制性 Smad.静f下转第79页) 诊断学理论与实践2005年第4卷第l期 【5] 【6] aclinicalriskassessmentscoreandrapidwholebloodD— dimertestinginthediagnosisofdeepveinthrombosisin symptomaticpatients[J].JVascSurg,1999,30(5):794-803. BatesSM.GrandMaisonA,JohnstonM,eta1.Alatex D.dimerreliablyexcludesvenousthromboembolism[J]. ArchInternMed,2001.161(3):447-453. K1ineJA.IsraelEG.MichelsonEA,eta1.Diagnosticac— curacyofabedsideD..dimerassayandalveolardead.. - 79 spacemeasurementforrapidexclusionofpulmonaryem' bolism:amuhicenterstudy[J].JAMA,2001,285(6):761— 768. 【7]BrownMD,RoweBH,ReevesMJ,eta1.Theaccuracyof theenzyme..1inkedimmunosorbentassayD--dimertestin thediagnosisofpulmonaryembolism:ameta—analysis[J]. AnnEmergMed,2002,40(2):133—144. (收稿日期:2004.10—14) (上接第74页) 止HSC细胞内TGFI31信号通路受到下游转导分子通路限 制性Smad2/3限制.各种慢性肝炎时,坏死的肝细胞崩解时 释放出TGFI31(外源性),使HSC活化,活化的HSC产生大 量TGFI31(内源性),致使TGFI31和Smad2/3之间平衡失 调.导致TGFI31下游信号转导分子通路开通,细胞周期蛋白 和CDK释放,HSC从G1期到S期,增生并转化为MFb.产 生胶原I,?,?,沉积于血窦壁导致血窦毛细血管化;沉积 于塌陷的网状支架,导致纤维间隔形成,最终发生肝硬化[2Ol. 【2】 【3] 【4] 【5] 【6] 【7】 【8] 【9] 【10】 【参考文献] ScheuerPJ,Taxonomyofchronichepatitis[C].In:4thbi— ennialscientificmeetingacial?pacificassociationforthe studyofliver.1994,26:403. 胡锡琪.乙型肝炎病理【J】_胃肠病学,2002,7(5):295— 298. ChevallierM,GuerretS,ChossegrosP,eta1.Ahistologi— calSSSforevaluationofhepaticfibrosisinneedleliver biopsyspecimens:comprasionwithmorphometricstudies 【J].Hepatology,1994,20(2):349—355. 王泰龄,刘霞,周元平,等.慢性肝炎炎症活动度及纤 维化程度计Yi'Tf~[J].中华肝脏杂志.1998.6(4):195— 197. 曾明德.对非酒精性脂肪性肝病的再认识【J]_肝脏, 2003,8(2):1.4. 巫协宁,范建高.脂肪肝的病理学【A].见:范建高,曾民 德,主编.脂肪肝【M].上海:上海医科大学出版社, 2000.48—57. 余心如.非酒精性脂肪性肝病的病理【J].胃肠病学, 2003,8(6):365—366. 胡锡琪.其他肝脏合并脂肪肝的病理变化[J].胃肠病 学,2003,8(6):367—368. BruntEM,JanneyCG,DiBisceglieAM,eta1.Nonalco— holicsteatohepatitis:aproposalforgradingandstaging thehistologicallesions【J1_AmJGastroenterol,1999,94 9):2467—2474. ( BattsKP.LudwigJ.Histopathologyofautoimmunehep. atitis,primarybiliarycirrhosis,andprimarysclerosing 【12] 【13] 【l4] 【l5] 【l6] 【l7] 【18] 【l9] 【20] cholangitisinautoimmuneliverdisease【M].2nded.115? 140. GeertsA.History,heterogeneity,developmentalbiology andfunctionsofquiescenthepaticstellatecells[J].Semin LiverDis.2001.21(3):311-335. SuskindDLandMuenchMO.Searchingforcommon stemcellsofthehepaticandhematopoieticsystemsin thehumanfetalliver:CD34+cytokeratin7/8+cellsex— pressmarkersforstellatecells[J].JHepatol,2004,40(2): 261-268. CassimanD,vanPeltJ,DeVosR,eta1.Synaptophysin: anovelmarkerforhumanandrathepaticstellatecells[J]. AmJPathol,1999,155(6):l83l—l839. CassimanD,DenefC,DesmetVJ,eta1.Humanandrat hepaticstellatecellsexpressneurotrophinandneu— rotrophinreceptors[J].Hepatology,2001,33(1):148—158. TrimN,MorganS,EvansM,eta1.Hepaticstellatecells expressthelowaffinitynervegrowthfactorreceptorP75 andundergoapoptosisinresponsetonervegrowthfac— torstimulation[J].AmJPathol,2000,156(4):1235—1243. MeyerDH,KrullN,DreherKL,eta1.Biglycanand decoringeneexpressioninnormalandfibroticratliver: cellularlocalizationandregulatoryfactors[J].Hepatology, 1992,16(1):204—216. RoskamsT,MoshageH,DeVosR,eta1.Heparansulfate proteoglycanexpressioninnormalhumanliver[J].Hepa— tology,1995,21(4):950—958. MussoO,RehnM,SaarelaJ,eta1.CollagenXVIIIislo— calizedinsinusoidsandbasementmembranezonesand expressedbyhepatocytesandactivatedstellatecellsin fibrotichumanliver[J].Hepatology,1998,28(1):98—107. 张敏,张锦生,许祖德,等.急,慢性病毒性肝炎中胶 原的含量与分布[J].临床与实验病理学杂志,1998,14 (4):315—3l8. 胡志英,胡锡琪,朱世能,等.大鼠肝细胞癌形成过程中 Smad2/3的表达【J]_世界华人消化杂志,2002,10(3): 283—286. (收稿日期:2004—12—30)