小儿食管裂孔疝的外科治疗

小儿食管裂孔疝的外科治疗 ?2l6? f一1 ChinJPediatrSurg-August1997,VoI.18.No.4 小儿食管裂孔疝的外科治疗 钱龙宝谷兴_戴约任振夏建海 7' ?一日的通过16例临床资料的回顾对小儿食管裂孔疝的外科治疗作进一步探讨. 方法: 本组共16倒,男性9倒,女性7倒,年.孥1十半月,8岁,其中12倒?2岁,临床分型 t滑疝玎 ,混合型2倒.除完成裂孔疝修补外-滑疝,混合型倒(合并短食管畸形3倒),旁疝3倒 疝均附加 抗返流手术,其中2倒叉加幽门成形术,8例加幽门浆肌层切开术.结果:术后死亡1 例.1倒滑 疝术后因吞咽困难再手术治愈,3倒轻度胃胀气.1,2月症状消失.15倒随访1,4 年无复发.结 论:重症小儿食管裂孔疝应积极采取手术治疗,滑疝,混合型疝除完成疝修补外须 附加抗返流手 术,疗效满意. 食管裂孔外科,手术JJf 关?调疝, s?噜Ic.ITreatmentforChildrea-量啦HiatusHernia#-Reportof16Cases'Longb2o.G Xinglin?DaiYue-al-Dept-ThoracicSurgery+]'CantingChildrenHospital,Nanfing210008 Abstr~tObjective:Toexploretheoperativeproceduresforesophagealhiatusherniainchib dren.MethndsjSixteencsses(9mhsand7females)ofhiatushemiawereanalyzedretrtxspecti v- ely.Theagesrangedfrom1.5nu~sto8yrs.(including12childrenundertwoyearsold).There were11slidinghernia(3associatedwithshortesophagus),3paraesophagealherniaand2mixed typeofhiatushernia.Allunderwentoperationandantirefluxprocedureswereadded"co13cases exceptthe3paraesophagealhernias.Inaddition,pyloroplastywereperformedoll2andpylormy- otomyon8.ResultstOnediedafteroperation.Onewasreoperatedber~ause0fpostoperativedys— phagla—T11eothershadnorecurrencewith1to4yearsfollow-up-Conclusion:eresultsare satisfactory.Effectiveoperationmustbeperformedonchildrenwithserioushiatushernia.his emphasizedthatbothreparationandantirefluxproceduresshouldhedoneincaseswithslidingor mixedhiatushernia. KeywordsHernia,hiatal;St~rgery.operative 食管裂孔疝是引起婴幼儿病理性胃食管 返流(GER)的主要病变.重症患儿须手术治 疗,我院1988年1月~1995年12月共手术 治疗16例,报告如下. 临床资料 本组16倒,男性9倒,女性7倒,年龄 1个半月,8岁(2.18=t:2.03岁),其中12倒 ?2岁,主要症状:反复呕吐13倒,腹痛6 倒,反复呼吸道感染1O倒,便血(黑便或匿 血阳性)8例,呕血1倒.16倒均有不同程度 作者单位#210008南京市儿童医院胸外科 的贫血和营养不良,血红蛋白为17,118 g/L(79.95士34.73g/L),3例为?度营养不 良.术前x线平片9倒膈上明显见到圆形或 古气液面之块影.全组上消化道x线造影确 立诊断,l1例诊断为食管裂孔滑疝(简称滑 疝),可见到贲门,胃底进入纵膈呈胡芦状 阴影,其中3例提示合并短食管畸形;3倒 为食管裂孔旁疝(简称旁疝),见贲门固定在 腻下,胃底及部分胃体疝人右下纵膈,合并 胃翻转}2倒考虑为混合性食管裂孔疝,贲 门位置不能确定.可见胃体及肠管同时疝入 纵隔. 本组患儿均经适当术前准备后行食管裂 中华小儿外科杂志1997年8月第l8卷第4期 孔疝修补术(8倒经胸切口,8倒经腹切口). 滑疝和混合型疝均附加抗返流手术,其中胃 底折叠术9例(Thai5倒,Belsey2例,Nis— sen2例),Boerema胃固定术4例.2例附加 术后1 幽门成形术,8例附加幽门肌切开术.例经胸疝修补并附加Belsey手术的患儿发 生严重吞咽困难再次手术治愈.1例1个半 月龄儿I嘈养不良台并短食管畸形,术后 发生食管坏死穿孔,全身衰竭死亡.3例术 后并发轻度胃胀气,口服吗丁啉1,2月症 状消失. 存活患儿术后3个月复查,体重增加, 贫血纠正,血红蛋白为i12.12士11.84g/L. 随访1,4年,消化遭造影未见复发 讨论 1.手术适应证:轻症患儿可先给予非 手术治疗,如调整饮食,体位,服用抗酸药, 胃动力药等,但治疗3个月以上不能控制症 状者应考虑手术治疗,不应坚持无效果的非 手术治疗,我们体会有下列情况应尽早手 术:?返流频繁,尤其是夜间返流,反复引 起呼吸道误吸感染,甚至有引起猝死可能 者.?已合并严重返疵陛食管炎,伴有严重 贫血,消瘦者.?返流性食管炎进一步引起 食管狭窄者.?疝入纵隔的胃泡对心肺有明 显压迫症状者.?食管裂孔旁疝若发生胃急 性嵌顿绞窄者应急诊手术 2.食管裂孔疝的修补:婴幼儿常遇到 的困难是解剖标志不清楚,右膈肌脚的二支 肌束不易触摸准确,术中需仔细体会,定位 准确后在食管后方将二支肌束相互缝合,我 们体会在小儿一般只需缝二针,使重建的食 管裂孔能容纳术者一食指尖即可,太紧可引 起术后吞咽困难,太松易致复发.在修补前 应清理疝囊,将多余部分游离切除,将胃 底,贲门纳入腹腔.滑疝患儿应与抗返流手 术结合进行,这一系列操作如能与食管下括 约肌测压配合进行可获得良好效果. 3.附加抗返流手术:抗返流手术主要 选用于滑疝患儿,滑疝患儿的胃食管抗返流 屏障不健全原因:?右膈肌脚的二支肌束发 育不良,膈食管韧带松弛,使食管裂孔的箝 闭机制丧失.?腹腔段食管从正压的腹腔进 入负压的胸腔使食管下括约肌的高压区削 弱.?His角变钝可使贲门部胃粘膜瓣机制 遭破坏,这些异常的胃食管接台均使正常的 抗返流屏障遭破坏,从而I起胃食管返流. ]olley用pH监测观察到滑疝患儿在吃苹果 汁后3,4小时仍可测到连续高频率的返流 (I型返流)0].因此,对滑疝患儿仅仅完成 裂孔疝修补是不够的,必须附加抗返流手 术,重建抗返流屏障. 常用的抗返流手术有:?胃底折叠术, 包括Thal,Belsey和Nissen手术,前两种 术式是将胃底24o,270.包绕食管下段,后 种术式是将胃底360.包绕食管下段,Nissen 手术需较大范围辨离胃底,并切断2,3支 胃短血管,用胃底包绕食管时注意不能太 紧,以免引起术后吞咽困难,可在食管内插 入一支F..肛管作支架,或利用术中食管下 段测压来调整松紧度.Fonkalsrud认为在婴 幼儿行Nissen胃底折叠术时宜稍宽松,术 后食管下括约肌测压比术前平均高0,?kPa 即可啪.良好的Nissen胃底折叠术抗返流效 果是肯定的,有效率可达95,并发症发生 率<8,病死率<0.8].?胃固定术临 床应用的术式主要有Hill和Boereraa两种, 前者是将贲门前后的膈食管韧带残缘及胃小 弯固定到后下方主动脉前的正中弓状韧带 上;后者是在贲门下方胃小弯无血管区作4 , 5针褥式缝合,在肝脏下方向下适当拉紧 固定到前腹壁的右腹直肌鞘上,这两种方法 均可使腹腔段食管延长,使His角变锐,从 而加强了抗返流效果.我们体会Hill手术在 婴幼儿应用有一定困难,这是由于婴幼儿正 中弓状韧带发育尚不健全,寻找定位有困 难,相反,Boereraa胃固定术实施方便,操 作简单,本组做了4例,效果满意.但有明显 肝肿大者不宜选用本术式 ?18? 食管裂孔旁疝一般无胃食管返流,主要 是胃翻转,胃嵌顿的问题,只要有良好的疝 修补,胃复位到正常解剖位置,可以不附加 抗返流手术.Wichterman认为,由于手术中 肺食管后侧的附着装置常遭破坏,术后易复 发,强调在胃食管接合部采取一些固定措施 以防疝复发. 4.合并短食管畸形的处理:轻度短食 管畸形不难,可切开裂孔前方的膈肌,将食 管稍作游离前移到膈肌穹窿顶部,在此重建 食管裂孔,这样在抗返流手术的配合下可使 一 定长度的食管纳入腹腔,恢复正常的抗返 流屏障.但遇到重度短食管畸形时,如仍采 用上法,广泛游离食管,在高张力下强行将 贲门,胃底纳入膈下,则极易引起食管坏 死,本组l例死亡病例即为教训.遇到这种 情况应采用Collls食管成形加Nissen胃底 折叠术处理1,即从贲门大弯侧向胃底作一 轴向切开,分别双层间断缝合闭合内腔,使 贲门下方的胃体形成一管道从而达到增长食 管的目的.然后,再用胃底360包绕此管道 一 起置于膈下. 5.附加幽门成形术:婴幼儿的迷走神 经纤细,易遭到损伤,术后常有不同程度的 ChinJPedtatrSurg.August1997.Vo1.1B.No.4 胃排空障碍.附加抗返流手术后贲门的暖气, 呕吐功能受到限制,术后可发生所谓的胃胀 气综合症,因此,许多学者主张同时附加幽 门成形术,但幽门成形术后由于幽门瓣功能 丧失,易发生倾倒综合征,胆汁返流等并发 症.为此,我们对8例采用幽门桨肌层切开 粘膜膨出的方法代替幽门成形术,这样既有 利于胃排空又不完全破坏幽门功能,术后虽 有3倒发生轻度胃胀气,但服用吗丁啉l,2 月后症状均消失. 参考文献 1JMleySG.currentsurg~alt:OD~ide呲ianainga8troe— sophagealrefluxdiseaseinit~[ancy且ndchildhood.Surg ClinNorthAm.1992.72j1365. 2FonkalsurudEW—FogliaRP..^mentME—eta1.Op~r- ativ~treatmentforthegast~sophageal~efluxsyn- dromei?children-JPedh~Surg,1989—24l525. 3JohnsonDH,JoIl竹SG.Gast~oesophagealrefluxinin- ~antsBadchildren;Recognitionandtreatment-sI-rg ClinNorthAm,1981,61:1101. 4胡廷泽,钟麟,部诗民,等.Nis,~m胃底折叠术治疗 /I,)L食管返汽的初步评价.中华小儿外辩杂志.1991. 12,80. (收祷1996--06—19修回;1996—1O--25) 小肠重复畸形并溃疡穿孔1例 毕未 患儿:男,52天.因果酱样大便20余日,腹胀7 天"苗痢收入院.病后未发热,不哭闹,偶有呕 吐,贫血渐重.^院后以菌痢治疗无效,后发现右 下腹有一包块.小儿外科会诊:重度贫血貌.消瘦. 全腹隆起,扪及右下腹时.哭叫甚.肌紧张,可触及 枣大稍活动 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面光滑的硬块一个,腹部叩诊鼓音, 肠鸣活跃但无气过水声.x线腹透:肠胀气.无液 平.钡灌肠;钡剂达回盲部,盲肠段向内呈直角折屈 并略向上移.疑诊;肠重复畸形或慢性肠套叠.转外 科治疗. 作者单位:271400山东省宁阳县^民医院小儿外科 手术所见;人腹见回肠末段与右侧腹壁粘连, 井自体粘连折屈6cra,距回盲部42cm的回肠处,沿 该回肠远段系膜侧有管状重复段25cm,血管供应与 所附肠管为回一来源,远端游离为盲端,近端与原 肠管合并.将重复段及所附回肠段,回肠自体粘连 折屈部一井切除.回肠端端吻合. 切除部纵剖见重复肠管近端15era与所附肠管 有共同肠壁.该壁远端有溃疡穿孔.井向系膜穿通 与腹腔相通. 病理检查;重复肠管与所附回肠结构层次相 同,其粘膜与胃粘膜类同. (收稿l1995--11—07修回:1996—01—04)