尿动力学检查

尿动力学检查 第六章 尿动力学检查瞿创予. 尿动力学检查. 见: 闵志廉 主编. 泌尿外科诊断学. 北京:人民军医出版社 2002. 161-182 尿动力学是根据流体力学原理采用电生理学方法及传感器技术来研究贮尿和排尿的生理过程及其功能障碍的一门科学。尿动力学的研究范围包括正常排尿生理学、泌尿系梗阻性疾病、神经性膀胱、非神经源性膀胱尿道功能障碍、遗尿症和尿失禁等。依检查方法分为上尿路尿动力学及下尿路尿动力学。上尿路尿动力学检查技术包括经皮肾盂穿刺灌注测压术、利尿性大剂量静脉肾盂造影同步动态放射学检查术、经肾或输尿管造瘘管测压术及经膀胱镜输尿管插管测压术等其中前两者临床较常用。下尿路尿动力学检查技术已较为成熟成为泌尿外科临床工作之常规检查项目。内容包括自由尿流率测定、膀胱压力容积测定术、排尿期压力流率测定术-Q图、尿道压力分布测定术、排尿性尿道压力分布测定术、漏尿点压力测定术、外括约肌电流图测定术、排尿性膀胱尿道造影术、各种同步多道程测定术、影像尿动力学检查术及动态尿动力学测定术等。通过上述检查结合临床所1见对膀胱尿道及其有关神经支配提供功能及形态相结合的综合判断及处理 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 。现行尿动力学检查除尿流率检查外均是侵入性的能够测压的非侵入性手段正在研究中。病人处在高科技仪器的包围中势必受到非生理性的影响。对于检查结果必须有分析的态度有所取舍必要时重复检查。不能复制出病人日常 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现的结果不能用于诊断未 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 出某种异常不能否定其存在此外并非每一种异常均有临床意义。揭示病情庐山真面目是所有检查的最终目的。尿动力学的检查仪器种类繁多现在多采用电脑型的同步多道程测定仪国内常用机型有Dantec公司丹麦、Life-Tech 公司美国、Laborie公司加拿大、成都维信电子科大公司中国新加坡合资等厂家产品。第一节 排尿功能紊乱的病理生理及分类正常成年人下尿路的功能是膀胱有效、低压的充盈低压无失禁的贮尿以及周期性意志性的排尿。1、正常下尿路的功能 膀胱尿道即下尿路其功能分为两相贮尿及排尿。贮尿期有如下特点低压贮尿即使腹腔压增高出口亦保持闭合不出现无抑制性膀胱收缩。排尿期有如下特点膀胱平滑肌收缩时尿道平滑肌及横纹肌括约肌松弛无器质性梗阻。任何排尿障碍必然有以上因素异常。贮尿期及排尿期功能机制1. 贮尿期膀胱反应 贮尿期膀胱容量的缓慢增加并不使人感受到膀胱内压的变化这是良好顺应性的表现。良好顺应性主要由膀胱壁的弹性和粘弹性造成前者使膀胱壁无张力增加地延伸到一定程度而后者先使张力微升而后回落此外尚有主动机制保证贮尿。顺应性变化的因素有四膀胱壁弹性和粘弹性改变充盈速度超过张力性松弛的速度充盈超过膀胱的伸展范围神经性因素。 脊髓交感神经反射促进膀胱贮尿过程主要由副交感神经节的交感性调节阻断及过滤副交感冲动实现的其一引起膀胱底-受体兴奋平滑肌松弛其二刺激平滑肌括约肌-受体兴奋增加出口阻力。此外神经节、脊髓及脑干有内啡呔介导的膀胱张力抑制作用膀胱的自分泌因子一氧化氮、前列腺素、多肽亦有影响其收缩的作用。 2. 贮尿期膀胱出口反应 在贮尿期膀胱出口阻力逐渐增高此作用主要由横纹肌及平滑肌括约肌活动增加引起尿道的弹性胶元组织及粘膜皱壁亦起抗尿失禁的作用。deGroat等在动物和人的实验证实贮尿期阴部神经传出支冲动频率增高在动物有腹下神经传出支冲动频率增高的现象。 3. 正常膀胱收缩之排尿 贮尿期末膀胱内压增高所产生的充胀感启动排尿期的开始。意志性排尿反射的最后一步是支配横纹肌 括约肌的体神经传出支抑制同时贮尿期交感神经反射受抑制盆神经副交感神经兴奋逼尿肌收缩膀胱出口阻力降低成漏斗形开始排尿。此外膀胱出口还出现一种由一氧化氮介导的非肾上腺素能非胆碱能副交感神经兴奋的平滑肌主动松弛。膀胱底部及尿道的解剖关系、尿液通过尿道及膀胱收缩的反射促进排空。中枢神经网状结构发出复杂的骶上冲动至体神经及自主神经保证排尿良好的意识控制。 4. 腹压增加时的排尿控制 主动排尿时膀胱内压超过出口阻力出口形态出现适应性变化尿液顺利排出。而单纯腹压增加仅产生膀胱压的升高无基于神经反射机制的逼尿肌2收缩无膀胱底及近段尿道相应的形态及压力变化不产生漏尿或排尿。腹压增加时抗失禁的机制与下列因素有关压力传递腹压增加亦传递至近段尿道平滑肌保证其抗失禁功能如尿道过度活动降至耻骨联合平面以下则出现真性尿失禁近段尿道周围组织如阴道前壁、盆筋膜、会阴中心腱、肛提肌的稳定性膀胱及近段尿道功能完整此时出现主动的括约肌收缩反应。2、贮尿期、排尿期功能紊乱 一贮尿期紊乱 下尿路贮尿障碍继发于膀胱、膀胱出口或两者。前者为膀胱过动症不稳定膀胱与神经源性疾病、损伤、膀胱炎症、刺激、出口梗阻或特发性因素有关低顺应性膀胱与骶髓或骶下水平的神经系疾病、损伤有关与任何破坏膀胱弹性或粘弹性的因素有关。此外贮尿障碍与膀胱超敏、感觉性尿急迫有关如间质性膀胱炎、膀胱炎症、异物、神经、精神、心理或特发性原因。 膀胱出口阻力降低继发于尿道神经及内外括约肌的损伤可发生于神经性疾病、损伤、手术及老年病。贮尿障碍治疗方针抑制膀胱收缩、降低其感觉阈、增加膀胱容量、增加出口阻力。二排尿期紊乱 排尿障碍继发于绝对或相对膀胱收缩力不足、出口阻力增加或两者。前者如启动及维持正常逼尿肌收缩所必需的神经肌肉机制临时或永久性的变化其中非神经性的变化包括过度膨胀、严重感染或纤维化导致膀胱平滑肌功能受损亦可神经肌肉正常而仅为一过性排尿反射受抑制如心理性抑制、继发于盆部、会阴部疼痛。出口阻力增加多见于男性继发于机械性梗阻亦可由内、外括约肌平面的功能性梗阻所致。横纹肌括约肌失调性功能性梗阻在神经性疾病或损伤病人极为常见而内括约肌即平滑肌括约肌的功能性梗阻即使在非神经性疾病病人亦常有发生且不限于男性笔者称之为非神经源性尿道内括约肌痉挛综合征。排尿障碍的治疗原则是试图增加膀胱内压促进排尿反射、降低出口阻力或两者。如果失败或无法进行间断自家导尿术是克服排尿障碍的有效办?ā,?尿功能紊乱的分类排尿功能紊乱的分类方法很多。良好的分类方法应具以下特征易于理解便于操作、不易混淆、揭示临床本质。现在逐步归一于不以病变部位而以尿动力学改变为主的分类方法。一-Comarr分类 此法1971适用于创伤性脊髓损伤排尿功能障碍分类表6.1。表6.1 Bors-Comarr分类————————————————————————————————————— 感觉神经元病变 不完全性平衡 完全性不平衡 运动神经元病变 平衡3 不平衡 感觉及运动神经元病变 上运动神经元病变UMNL 完全平衡 完全不平衡 不完全平衡 不完全不平衡 下运动神经元病变LMNL 完全平衡 完全不平衡 不完全平衡 不完全不平衡 混合性病变 上体运动神经元及下内脏运动神经元病变 下体运动神经元及上内脏运动神经元病变 下内脏运动神经元病变体运动神经元正常 ———————————————————————————————————— — 平衡性以剩余尿占最大膀胱容量百分比为准。此法最适用于脊休克后完全性神经元病变多灶性神经损伤使用困难不适用于非神经源性排尿障碍。以神经检查发现同一部位的病变在不同时间、不同背景可表现不同的临床及尿动力学异常。此法不能准确预测下尿路功能的变化。 二-Bradley分类此法1982将上法简化以神经肌肉病变部位分类表6.2。4表6.2 Hald-Bradley分类————————————————————————————————————— 骶上病变 骶上脊髓病变 骶下病变 外周自主神经元病变 肌源性病变—————————————————————————————————————— 三分类 此法是基于中枢神经系统对下尿路功能的控制分为4个环路以此对排尿障碍分类。第一环路指大脑皮质与脑桥网状结构排尿中枢之间神经联系此环路负责协调逼尿肌反射的意识性控制。可能病变有脑肿瘤、脑血管疾病或意外、脑萎缩最终表现以逼尿肌反射亢进为特征。第二环路指脑桥排尿中枢到骶髓间的神经联系此环路负责与括约肌协调的、适度的、间歇而有力的逼尿肌反射以保证膀胱较完全的排空。此环路部分中断导致逼尿肌反射减弱、排空不彻底完全中断导致逼尿肌无反射及尿潴留即脊休克之后转化为逼尿肌反射亢进。第三环路包括逼尿肌传入神经元的外周及脊髓部分的通路此神经与阴部神经核运动神经元形成突触后者传出神经纤维至尿道外括约肌及尿道周围横纹肌此环路负责膀胱与外括约肌运动的交互作用其紊乱导致逼尿肌外括约肌协同失调或无抑制性外括约肌松弛。第四环路包括两部分部指支配尿道横纹肌括约肌及尿道旁横纹肌的阴部神经核之骶上传入、传出纤维部指与阴部神经核相连接的尿道周围横纹肌的传入、传出纤维。与通过环路3刺激逼尿肌传入神经产生阴部神经核运动神经元抑制性节后冲动不同通过环路4B刺激阴部神经传入纤维通过4A进入骶上中枢神经系统再通过阴部神经传出纤维产生兴奋性节后冲动导致充盈期或排尿期尿道周围肌肉收缩。其相关感觉冲动来自盆底肌肉纤维及腱索。此环路功能是根据意识控制尿道周围横纹肌及尿道外括约肌的舒张或收缩部异常导致该处肌肉反应异常表现为逼尿肌外括约肌协同失调或丧失主动收缩横纹肌括约肌的功能。此分类法较复杂对神经外科医生而言较为适用而对泌尿外科医生则不易使用且不适用于非神经源性排尿障碍。以尿动力学观点看测试每一个环路的完整性极为困难多发性病变难以表述。 四 Lapides分类 Lapides对神经性膀胱排尿功能的分类及处理作出极大贡献其方法概括了多种类型神经性排尿功能紊乱的临床及尿动力学特征为外科医生所熟悉表6-3。表6-3 Lapides分类————————————————————————————————————— 感觉麻痹性神经性膀胱 运动麻痹性神经性膀胱 无抑制性神经性膀胱 反射性神经性膀胱 自主性神经性膀胱 —————————————————————————————————————— 感觉麻痹性神经性膀胱由选择性阻断膀胱到脊髓或脑部的感觉神经的疾病引起。常见者5为糖尿病、脊髓痨、恶性贫血、带状泡疹。早期表现为膀胱无充胀感继之呈过度充盈剩余尿增多膀胱压力容积测定呈大容量、低压、高顺应性表现。运动麻痹性神经性膀胱指支配膀胱的副交感运动神经遭破坏的疾病如广泛性盆腔手术或创伤。早期症状痛性尿潴留、排尿起始困难、维持用力继之逼尿肌无主动性收缩。无抑制性神经性膀胱表示皮质调节通路损伤或疾病此通路的破坏引起排尿反射的过度增加。常见疾病为脑卒中、脑脊髓肿瘤、帕金森病、脱髓鞘性疾病。 常见症状为尿频、尿急及急迫性尿失禁。剩余尿少出现不稳定性收缩一般而言膀胱感觉正常。 反射性神经性膀胱指骶髓脑干间感觉运动神经完全阻断的脊休克后状态最常见于脊髓损伤、横断性脊髓炎、脱髓鞘疾病等。膀胱无感觉无主动性排尿常有尿失禁发生有逼尿肌无抑制性收缩及逼尿肌外括约肌协同失调。 自主性神经性膀胱由膀胱感觉及运动神经与骶髓完全分离所致由骶髓、骶神经根或盆神经广泛受损引起。早期相当于脊休克膀胱的表现不能主动起始排尿、感觉迟钝此后呈低顺应性膀胱的表现其尿淋漓或尿失禁本质是充溢性的。 此法以前极常用易于理解及记忆但只能用于神经性膀胱。 五尿动力学分类此法1984是尿动力学及神经泌尿学发展的结果系Krane及Siroky提出的表6-4。 表6-4 尿动力学分类 —————————————————————————————————————— 逼尿肌反射亢进或正常 横纹肌括约肌协调 横纹肌括约肌不协调 平滑肌括约肌不协调 逼尿肌无反射 横纹肌括约肌协调 横纹肌括约肌痉挛 平滑肌括约肌痉挛 横纹肌括约肌去神经 —————————————————————————————————————— 逼尿肌反射亢进常见于骶髓以上病变横纹肌括约肌失调常见于脊休克后之骶上脊髓病变而平滑肌括约肌失调常见于自主神经反射亢进症。所谓失调系指有逼尿肌反射亢进或有反射时而痉挛系指逼尿肌无反射时对横纹肌或平滑肌括约肌而言均是过度活动。逼尿肌无反射常继发于膀胱肌肉失代偿及其它因素致脑干排尿中枢、骶髓、膀胱神经节及膀胱逼尿肌各平面的排尿抑制活动。此法在逼尿肌改变典型时易于使用而当其改变不能引出时使用困难此外此法不适用于非神经性膀胱病变。 六 国际尿控协会ICS分类 此 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 1990原则上是尿动力学分类的扩展它将贮尿期及排尿期分开膀胱及尿道功能分开因此适用于神经性及非神经性排尿紊乱表6-5。6表6-5 ICS分类 ————————————————————————————————————— 贮尿期 排尿期 膀胱功能 膀胱功能 逼尿肌活动 逼尿肌活动 正常稳定 正常 过强 减退 不稳定膀胱 无收缩力 逼尿肌反射亢进 尿道功能 膀胱感觉 正常 正常 梗阻 增加或超敏 机械性梗阻 降低或低敏 功能性梗阻 缺乏 横纹肌括约肌梗阻 膀胱容量 平滑肌括约肌梗阻 正常 增高 降低 膀胱顺应性 正常 高 低 尿道功能 正常 功能不全 —————————————————————————————————————— 据此法在尿动力学检查后较易得出诊断但病因诊断则尚须进一步思考后得出。一种病可有多种表现而一种表现可提示多种疾病。横纹肌括约肌梗阻含逼尿肌外括约肌协同失调、失调性排尿或假性逼尿肌外括约肌协同失调、外括约肌痉挛症平滑肌括约肌梗阻指原发性膀胱颈梗阻、内括约肌痉挛症、逼尿肌内括约肌或膀胱颈部协同失调。贮尿期尿道功能不全指无逼尿肌收缩时漏尿原因有膀胱颈过度活动、内源性括约肌功能不全、无抑制性括约肌松弛。 典型的T10截瘫病人脊休克后ICS分类如下贮尿期逼尿肌反射亢进感觉缺失正常顺应性低膀胱容量正常尿道关闭功能排尿期逼尿肌反射存在膀胱出口梗阻。 七功能性分类 对排尿功能紊乱以功能不同分类更为简洁实用 表6-6。 7表6-6 排尿功能紊乱的功能性分类 ———————————————————————————————————— ——- 贮尿障碍 膀胱因素 逼尿肌过分活动膀胱过动症无抑制性膀胱 神经源性膀胱 膀胱出口梗阻 膀胱炎症、感染 特发性原因 膀胱顺应性降低 神经源性膀胱 膀胱纤维化 特发性原因 逼尿肌超敏 膀胱炎症、感染 神经源性膀胱 精神性因素 特发性因素 出口因素 内源性括约肌功能不全 尿道过度活动 无抑制性横纹肌括约肌松弛 排尿障碍 膀胱因素逼尿肌无力神经源性膀胱 肌源性逼尿肌无力 精神性因素 特发性因素 出口因素 机械性梗阻 前列腺增生性梗阻 膀胱颈挛缩 尿道狭窄 尿道外压迫 功能性梗阻 横纹肌括约肌梗阻 平滑肌括约肌梗阻—————————————————————————————————————— 此表供临床医生分析病人症状很实用。实际使用时要注意数种因素并存如机械性梗阻与功能性梗阻、神经源性梗阻与非神经源性梗阻、逼尿肌无力与括约肌失调、膀胱出口梗阻与逼尿肌不稳定、膀胱出口梗阻与括约肌失调尤其要注意有无精神性、心理性即身心性或行为性障碍存在。8 排尿功能紊乱尿动力学检查方法选择可参考表6-7。表6-7 尿动力学检查方法选择 ————————————————————————————————————— 膀胱 膀胱出口 ————————————————————————————————————— 贮尿期 膀胱压力容积测定压力性漏尿点压测定逼尿肌漏尿点压测定影像尿动力学测定动态尿动力学测定 尿道压力分布测定排尿期 压力流率测定图排尿性尿道压力分布测定 尿流率影像尿动力学测定剩余尿量外括约肌肌电图尿流率剩余尿量 —————————————————————————————————————第二节 病人的选择及检查前准备1、病人的选择 尿动力学检查是神经泌尿学领域的重要检查其适用范围广但并非每一个病人都要做复杂检查泌尿外科医生的要求是对下尿路功能紊乱病人选择最合适的检查。 最需要全面尿动力学检查的下尿路功能紊乱尿失禁、膀胱出口梗阻、神经性膀胱、儿童排尿功能紊乱及尿失禁。 女性压力性尿失禁症状典型、无排尿障碍或不稳定膀胱表现、体检能确定尿道过度活动等病变者则在抗失禁手术前无须全面检查而尿失禁复发、并存排尿障碍、有不稳定膀胱或神经性膀胱的可能、或导致失禁的解剖因素不能确定者则须全面检查。前列腺根治术或电切术后可能发生非神经源性尿失禁应行尿动力学检查确定有无不稳定膀胱、低顺应性膀胱或外括约肌损伤。 膀胱出口梗阻有关症状可由机械性梗阻、逼尿肌收缩力缺乏或括约肌松弛不足所致病史、体检、内窥镜及放射学检查均不能确定以何者为主须行尿动力学检查。此外梗阻与不稳定膀胱并存者、有梗阻症状但内窥镜检查阴性者、梗阻与神经系疾病并存者、年轻男性有明显梗阻症状者、老年男性尿流率正常而症状严重者、以及以梗阻症状为主述的女性病人均应行全套尿动力学检查。 神经性膀胱病人须行尿动力学检查以明确逼尿肌、括约肌病变性质以决定予后及治疗。神经性膀胱病人尿动力学的复查取决于以下因素是否存在危险因素逼尿肌反射亢进、低顺应性膀胱、膀胱输尿管返流、逼尿肌括约肌失调、治疗目的控制排尿还是膀胱排空、是否并发肾功能减退、是否存在泌尿系感染。脊髓损伤病人有脊休克及逼尿肌无反射反射恢复后必须行尿动力学复查。单纯遗尿儿童很少有需要全面尿动力学检查才能明确的异常。而伴有白天尿急、急迫性尿失禁、复发性泌尿系感染、膀胱输尿 管返流或上尿路扩张的儿童要用无创性尿流率测定及肌电图检查术筛选用全套尿动力学检查进一步明确。但在儿童侵入性检查难以进行人为因素及患儿不合作使结果解释困难检查效果不理想。遗尿症儿童最常见的尿动力学异常是逼尿肌不自主收缩活动。92、检查前准备及注意事项 尿动力学检查前须将检查方法及意义告知病人以获得合作记录病史、体检结果记录其排尿日记结果。由排尿日记可知病人日尿量、功能性排尿量。尽管尿动力学检查无损伤但毕竟是侵入性检查必要时应履行签字手续。 有泌尿系感染者宜推迟检查近期内接受膀胱镜检查者不应行尿动力学检查多种药物可影响逼尿肌、括约肌功能检查前应停用并将此类药物使用史加以记录。心脏瓣膜置换术后、人工关节术后病人检查前应预防性肠道外用抗生素以防感染。口服抗生素不必列为常规而需多次插管者.