蒋维莲 左侧甲状腺占位 入院录
皖 南 医 学 院 弋 矶 山 医 院
入 院 录
住院号 661707 姓名 蒋维莲 科室 胃肠2 病室 28 床号 +6
姓名蒋维莲 年龄 39岁 性别 女
婚姻 已婚 职业 农民 籍贯 皖芜湖市
供史者 患者本人(可靠) 住址 皖芜湖市马塘区蔬菜行政村
入院日期 2011年4月26日9:00 记录日期 2011年4月26日 11:00
主诉: 发现左侧颈部包块半年余。
现病史: 患者自诉半年前洗澡时无意中触及左侧颈部有一包块，约鸽蛋大小，半年来未明显增大，
无疼痛，无声音嘶哑，无烦躁易怒、食欲增加、消瘦等症状，未予治疗，2011年4月16日在
我院行B超检查提示:甲状腺左叶肿大并实质部异常包块，左侧颈部多发淋巴结肿大。今为进
一步诊治来我院，拟“左侧甲状腺占位”收治入院，病程中无畏寒发热，无心悸胸闷，无咳嗽
咳痰，无恶心呕吐，无返酸嗳气，无呕血黑便，无腹痛腹泻，饮食、睡眠尚正常，大小便无异
常，近期体重无明显改变。
既往史: 否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物食物过敏史，
预防接种史不详
个人史: 生于原籍，长于原地;否认疫水、疫区接触史。
月经、婚姻及生育史: 已婚，爱人及子女均体健。
家族史: 否认家族遗传性疾病史
住院号 661707 姓名蒋维莲 科室 胃肠二 病区 28 床号 +6
体 格 检 查
T 36.5 度 R 20次/分 P 76次/分 BP 120/80mmHg 神志清，精神可，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。
头颅外形正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆(直径约3mm)，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌 物，鼻窦区及乳突区无压痛。伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺左叶中下部可触及一椭圆形包块，大小约3cm х2cm，表面光滑，质中，活动度尚可，随吞咽动作上下移动，轻度压痛。
胸廓无畸形，两侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，未闻及病理 性杂音。周围血管征阴性。
腹平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，触软，肝脾肋下未及，无压痛，叩诊鼓音，移动性浊音 (,)，肠鸣音4次/分钟。
脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅 助 检 查
2011年4月16日在我院行B超检查提示:甲状腺左叶肿大并实质部异常包块，左侧颈部多发淋
巴 结肿大。
初步诊断: 左侧甲状腺占位
处理: 1、完善相关检查;
2、择期手术。
医师签名 储诚森
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