【doc】听神经鞘瘤伽玛刀治疗后再行显微手术的1例

【doc】听神经鞘瘤伽玛刀治疗后再行显微手术的1例 听神经鞘瘤伽玛刀治疗后再行显微手术的1 例 58O个案报道O《中国医刊》2008年第43卷第4期 听神经鞘瘤伽玛刀治疗后再行显微手术的1例 陈雁江,孙时斌(北京天坛医院北京市神经外科研究所伽玛刀室,北京100050) 中图分类号:R739.4文献标识码:B文章编号:1008—1070(2008)04—0058—02 本院自1994年12月至2002年12月治疗并随访 了249例听神经鞘瘤的患者,随访率80%,其中有4 例患者因伽玛刀治疗后肿瘤复发或临床症状加重而再 行开颅手术.本文通过追踪其中1例患者的临床治疗 经过,探讨伽玛刀治疗后听神经鞘瘤体积增大的临床 处理. 1病例简介 患者,女性,39岁,初始症状为左侧耳鸣伴左侧听 力逐渐下降,无面瘫及面部麻木,查头MRI发现"左侧 桥小脑角(CPA)听神经鞘瘤",肿瘤大小为2.4cm× 2.3cm×2.2cm.遂于本院行伽玛刀治疗.伽玛刀治 疗前肿瘤成偏实性;伽玛刀治疗后48个月复查MRI 可见肿瘤略显皱缩,部分密度减低;伽玛刀治疗后63 个月复查MRI发现肿瘤体积缩小,并大部分呈囊性改 变;伽玛刀治疗后93个月复查MRI发现肿瘤囊性部 分明显增大,脑干受压,并伴有颅内压增高的症状,无 听力继续下降及面瘫.遂于本院再行显微外科手术. 伽玛刀治疗:治疗设备为"ELEKTA"B型伽玛刀, 治疗软件为"Kula计划系统",周边处方剂量12Gy,中 心处方剂量26Gy,周边剂量曲线45%. 显微外科手术:伽玛刀治疗后105个月因症状一 直无缓解于本院行显微外科手术,术中探查CPA即见 肿瘤,灰黄色,有包膜,囊性,部分实质性,实性部分位 于上外侧,软韧,血供一般,先肿瘤囊内切除,再分离肿 瘤周边,肿瘤与脑干不紧密,肿瘤边界清,面神经位于 上外侧,肿瘤分块全切,探查内听道未见肿瘤,切除约 5.0cm×4.0cm×6.0cm.标本肉眼所见肿瘤灰黄色, 有包膜,囊性合并部分实质性,软脆,血供一般. 超薄切片电镜检查:以AntoniB型细胞为主,少量 A型细胞成分.肿瘤细胞为梭形或形态不规则,部分 胞浆内有大量次级溶酶体.间质内大量瘤细胞突起呈 指状交织分布或呈髓鞘板层样缠绕,包膜表面可见清 晰的基板结构.间质中偶见淋巴细胞浸润,局部可见 纤维细胞增生及少量肌纤维母细胞,部分区域细胞成 分较少,代之以大片胶原物质充填. 2讨论 听神经鞘瘤的病理组织检查特征可概括为4种: ?瘤细胞排列成小栅栏状;?互相交织的纤维束;?有 退变灶及小的色素沉着区;?有泡沫细胞.细胞核的 栅栏状排列为特征,细胞的原纤维也平衡,细胞束与原 纤维互相交织,瘤细胞的这种原纤维极性排列称为 AntoniA型组织,而AntoniB型组织成疏松网状非极 性排列,又称之为混合型.不管瘤的组成以何者占优 势,瘤内的间质均由细的网状纤维组织组成,胶原纤维 很少,常伴有各种退行性变,如脂肪性变,色素沉着及 小区域的出血等_1].从本例患者的电镜结果看,部分 区域肿瘤细胞消失,逐步被成片的胶原所代替,证实了 伽玛刀对听神经鞘瘤的作用,而伽玛刀治疗后肌纤维 母细胞的出现也许标志着胶原组织分泌趋于旺盛.但 电镜结果亦证实肿瘤细胞在伽玛刀治疗后93个月仍 存活,说明周边剂量12Gy有时不能长期控制听神经 鞘瘤的生长,需长期的影像随访或择期行二次伽玛刀 治疗,虽然2006年出版的放射外科操作指南初稿中认 为12—13Gy的周边处方剂量对听神经鞘瘤有很高的 控制率. 伽玛刀治疗后的半年至1年半内,神经鞘瘤常会 在增强MRI上出现肿瘤中心密度明显减低,多伴瘤灶 的一过性肿胀,以后又逐渐转为均匀强化,肿瘤再逐渐 萎缩.伽玛刀治疗后发生此种现象时常伴一过性的肿 胀,需与肿瘤生长相鉴别,适当延长随访时间,同时接 受系统的激素治疗,避免因误认为肿瘤复发使患者接 受无谓的手术.SzeifertlL2等回顾了1350例接受伽玛 刀治疗患者中的22例治疗后又行手术切除的患者,通 过组织病理学研究得出结论,放射外科的治疗原理是 直接摧毁肿瘤细胞(细胞坏死或诱发细胞凋亡)及血 管损伤,因此建议对于仅影像显示肿瘤体积增大而临 床症状无进展的患者不应考虑开颅手术.但观察期超 过1.5—2年后,如随访MRI显示肿瘤体积确有增大 并伴有症状加重,需警惕肿瘤复发的可能,必要时及时 行显微外科手术. 堂J《中国医刊》2008年第43卷第4期 心力衰竭预后的相关因素 ?继续医学教育培训园地?59 陈瑾,王拮(首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心,北京100020) 中图分类号:R541.6文献标识码:A文章编号:1008—1070('2008)04—0059—03 据我国50家医院住院病例调查,心力衰竭住院率 约占同期心血管疾病的20%,但死亡率却占40%.自 血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和B受体阻滞剂针对 神经激素异常的治疗模式应用以来,心衰患者的预后得 到了明显的改善,但总体死亡率仍然很高.影响心力衰 竭预后的主要因素包括:一般临床情况,心功能及运动 耐量,电解质及神经体液因子及心电学特点等. 1临床情况 1.1年龄65岁以上老年人心力衰竭发病率为 2%一3%,大于80岁者心衰发病率高达10%一20%. 年龄每增加10岁,心衰发生率升高2倍.年龄的增加 使得心力衰竭患者的病理生理改变和年轻患者不同,神 经内分泌的改变及全身各脏器的功能均有所差异.对 于老年心衰常常没有得到充分的认识与治疗,把心衰症 状归咎于衰老,并且老年心衰更多见于舒张性心衰,普 通物理检查容易受到忽视.在老年心力衰竭患者中,最 常见的原因是冠心病,且多脏器功能异常者较多.老年 患者对治疗心力衰竭的药物耐受性也较差,与年轻人相 比对利尿剂,ACE抑制剂和正性肌力药物的反应性较 差,并且发生治疗不良反应的危险性高.老年患者由于 退行性骨关节病发病率增高等因素,长期使用非类固醇 类抗炎药比例增加,这类药物可以导致水钠潴留,从而 加剧心力衰竭临床症状.这些均使老年患者的预后恶 化.随着年龄的增加死亡率的升高呈连续性,每增加1 岁,死亡率升高2.8%,年龄每增加10岁,男性患者5年 死亡率增加27%,女性患者5年死亡率增加61%,超过 85岁的患者5年死亡率高达80%. 1.2性别一般认为心力衰竭男性发病率要远远高 于女性,因为缺血性心脏病占心力衰竭的重要组成部 分,而冠状动脉疾病的危险因素又在男性多见,并且由 于多种原因心力衰竭临床试验入选的患者绝大多数为 男性患者.然而,实际上心力衰竭患者女性占多数,尤 其是老年女性.我国心衰发病率为0.9%,其中男性 为0.7%,女性为1.0%.性别对心力衰竭预后的影响 目前尚不十分清楚,大部分研究均表明女性心力衰竭 患者的总死亡率低于男性,可能是因为女性具有生物 学优势,对泵衰竭有良好的适应性.雌激素对女性保 护作用表现为:?作用于内皮细胞,产生一氧化氮 (NO);?与肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS) 相互作用;?可减轻血管增殖及心肌肥厚,抑制内皮素 及其受体;?影响凝血级联效应和炎性因子.目前对 这种雌激素保护作用的认识存在争议. 1.3原发病因在众多导致心力衰竭的疾病中,冠心 病是最常见的病因,约占总体的40%.研究发现伴有冠 心病的心力衰竭患者,无论是否发生过心肌梗死,死亡 率均显着高于不伴冠心病的心力衰竭患者,冠心病心衰 患者比扩张I生心肌病心衰的预后差.对于冠心病的患 者,其病理生理改变与非冠心病的不同,长期心肌缺血 导致心肌坏死和纤维化之后,左心室功能的损害不可逆 转,因此预后较差.许多研究显示,对于合并心力衰竭 规划 污水管网监理规划下载职业规划大学生职业规划个人职业规划职业规划论文 听神经瘤的伽玛刀治疗计划时,应遵循以下原 则:?高场强的MII,清晰显示肿瘤及周围重要的神经 解剖结构(面听神经束,三叉神经等);?尽量选择小口 径准直器,采用多个等中心点规划使周边剂量曲线严密 地适形于肿瘤J,目前"c"型伽玛刀的使用可以很好地 满足这一要求;?面听神经束常走行于肿瘤腹侧,三叉 神经走行于肿瘤上极,且经验表明,颅神经受照射的长 度与颅神经损伤有关,故应注意避免;?周边处方剂量 12—15Gy可控制肿瘤生长,V,?,?颅神经一般可承受 14Gy以下的剂量;?长入内听道的肿瘤部分,要以4一 的准直器精确地予以照射,不能遗忘,否则极易复发. 参考文献: [1]王忠诚.神经外科学[M].湖北:科学技术出版社,1998.543— 544. [2]SzeifertGT,Figarella—BrangerD,RochePH,eta1.Histopathological observationsOI1vestibularschwannomasafterGammaKniferadios gery:theMarseileexperience[J].Neurochirurgie,2004,50: 327—337. [3]李龄.听神经瘤[M].北京:人民卫生出版社,2002. 收稿日期:2007—10—25;修回日期:2007—12—30