自愿接受服用叶酸片预防神经管畸形知情同意书
附件1
自愿接受服用叶酸片预防神经管畸形知情同意书
通过与实施者认真地交流和讨论～经医生的宣教～我知道出生缺陷是导致婴儿死亡和致残的主要原因～严重影响出生人口素质～给个人、家庭和社会带来沉重负担。
国内外研究结果表明～孕妇体内叶酸缺乏～是造成神经管畸形的重要原因。神经管畸形主要是指包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出等一类畸形～是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一～也是造成婴幼儿患者终身残疾的主要原因之一。
为此～政府给老百姓办实事～免费为农村已婚待孕妇女从孕前3个月至孕早期3个月增补叶酸片～预防神经管畸形的发生风险。
我知道叶酸片预防神经管畸形的服用方法是:在怀孕前3个月开始至怀孕早期3个月内～每天服用0.4毫克/片(高危待孕妇女每天服用4毫克)。
同时～我也知道～服用叶酸片可能存在的不良反应:偶见过敏反应～很少发生中毒现象。有些妇女长期服用叶酸后可出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。叶酸与维生素C同服～可能抑制叶酸在胃肠中的吸收。
我理解政府为老百姓做的这一实事是在我自愿的基础上参加的～我有权拒绝参加接受服用叶酸片。但是我一旦参与了服用叶酸片～必须严格按照要求服用。
我已仔细阅读以上有关说明～我已了解了孕前及孕早期口服叶酸的目的和意义,孕妇叶酸的缺乏会导致胎儿神经管畸形、唇腭裂及先天性心脏病等畸形的发生。已知道出生缺陷的有关知识以及预防神经管畸形的方法和服用叶酸片的注意事项等。我也知道服用叶酸片只能是预防和降低神经管畸形的发生风险～并不是一定不发生神经管畸形等出生缺陷。经过充分时间的考虑～我自愿接受服用叶酸片预防神经管畸形。
实施者签名: 服用者签名:
日期: 日期:
附件2
叶酸发放、登记和随访流程
高危待孕妇女:既往生育过神准备怀孕的妇女 经管缺陷胎儿或服用抗癫痫
药物
社区责任医生或乡村医生乡镇卫生院或社区卫生服
收集信息～确定发放对象～务中心妇幼保健人员收集
入户通知领取叶酸片，进信息，确定发放对象，通
行健康教育，签订知情同知其领取叶酸片，健康教
意书 育，签订知情同意书 按每人每天0.4毫克服用量发按每人每天4毫克服用量发
放～保证孕前3个月,孕早期放～保证孕前3个月,孕早期
3个月服用量。社区责任医生3个月服用量。乡镇卫生院或或乡村医生对领取叶酸的妇社区卫生服务中心妇幼保健
女造册登记～记录相关信息 人员对领取叶酸的妇女造册
登记，记录相关信息
乡镇卫生院或社区卫生服务中心社区责任医生或乡村医生对领妇幼保健人员每月进行随访～社
区责任医生或乡村医生每1-2周取叶酸的妇女进行随访～每月对所在地的高危待孕妇女进行督
促～并将服用情况定期反馈给乡至少一次～督促服用～并将服镇卫生院或社区卫生服务中心妇
幼保健人员 用情况进行登记。
附件3
浙江省农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目
叶酸发放和服用情况一栏表
_____ 市_______区(县)________街道(乡镇)
序准备怀孕妇女 高危待孕妇女 姓名 身份证号 号
已领药 按时服药 已领药 按时服药
附件4
浙江省农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目
叶酸发放和服用情况汇总表
准备怀孕妇女 高危待孕妇女 市、县名 领药按时服药人数领药按时服药人数人数 人数 人数 (每日0.4毫克) 人数 (每日4毫克)
合计
填报单位:_________单位负责人:________填报人:________填报时间:____年___月___日
填报说明:
1.县级妇幼保健机构负责向市级妇幼保健机构每季度第一个月15日汇总上报上一季度本 县区叶酸发放和服用信息,
2.市级妇幼保健机构负责向省妇幼保健院每季度第一个月20日前汇总上报上一季度本市 叶酸发放和服用信息。
附表5 浙江省农村妇女口服叶酸记录单(第 月)
姓名:________ 年龄:______ 地址:_________ 联系电话:__________ 日期 服用 日期 服用 日期 服用 日期 服用
注:1.服药人填写本单,服药填“?”～未服药填“×”。
2.服药人在每次领药时～将本单交还发药单位～领取下次药量。
3.发药单位在服药人怀孕3个月后～将该孕妇所有记录单交建《孕产妇保健册》单位保管。
4.建册单位在该孕妇妊娠结束后,本记录单与《孕产妇保健册》一起保存。
姓名:________ 年龄:______ 地址:_________ 联系电话:__________ 日期 服用 日期 服用 日期 服用 日期 服用
注:1.服药人填写本单,服药填“?”～未服药填“×”。
2.服药人在每次领药时～将本单交还发药单位～领取下次药量。
3.发药单位在服药人怀孕3个月后～将该孕妇所有记录单交建《孕产妇保健册》单位保管。
4.建册单位在该孕妇妊娠结束后,本记录单与《孕产妇保健册》一起保存。
姓名:________ 年龄:______ 地址:_________ 联系电话:__________ 日期 服用 日期 服用 日期 服用 日期 服用
注:1.服药人填写本单,服药填“?”～未服药填“×”。
2.服药人在每次领药时～将本单交还发药单位～领取下次药量。
3.发药单位在服药人怀孕3个月后～将该孕妇所有记录单交建《孕产妇保健册》单位保管。
4.建册单位在该孕妇妊娠结束后,本记录单与《孕产妇保健册》一起保存。
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