皮肤淀粉样变患者就诊登记表

皮肤淀粉样变患者就诊登记表皮肤淀粉样变患者就诊登记表皮肤淀粉样变患者就诊登记表编号：（我们填写）说明：本表格可由患者填写或他人代填后发到我们邮箱pfk120@vip.163.com。为取得较好疗效，需要患者认真阅读填写、积极配合治疗，以便在治疗过程中调整治疗方案，并有利于今后的随访。另外，我们郑重承诺：为患者保密。填写时间：年月日男女 9 10 ：小腿、背部、大腿、上肢，：（） 11 ：红斑、小丘疹、苔藓样变、色素性斑片，（） 12 1不痒 2 略痒 3痒，但能忍受 4 剧烈瘙痒 13 1 热水烫洗 ...

皮肤淀粉样变患者就诊登记表皮肤淀粉样变患者就诊登记表编号：（我们填写）说明：本表格可由患者填写或他人代填后发到我们邮箱pfk120@vip.163.com。为取得较好疗效，需要患者认真阅读填写、积极配合治疗，以便在治疗过程中调整治疗方案，并有利于今后的随访。另外，我们郑重承诺：为患者保密。填写时间：年月日男女 9 10 ：小腿、背部、大腿、上肢，：（） 11 ：红斑、小丘疹、苔藓样变、色素性斑片，（） 12 1不痒 2 略痒 3痒，但能忍受 4 剧烈瘙痒 13 1 热水烫洗 2 明显搔抓 3忌口 14 1 是 2 否 15 16 ： 1 好 2 一般 3不好 17 ？ 1 不发展 2 略有发展 3 持续发展 4 发展迅速 18 ：（）注可多选 1小腿 2背部 3前臂 4上臂 5大腿 6腋下 7面部 8腹部 9颈 10胸 11 膝关节 12头皮 13手背 14足背 15 手掌 16 足底 19 臀部 20骶部 21外阴 19 1有 2 无 3 不清楚 20 19 21 心脏病、肝病、肾病等，列出具体疾病名称 22 如果有，列出药物名称： 23 ： 24 ？ 25 （由皮肤淀粉样变专科的医师填写） 26 治疗1个月后：治疗2个月后：结束后半年随访：

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